【行業(yè)資訊】新英格蘭雜志評說(shuō)中國醫療60年帶給世界的教訓
日期：2015/7/7
新英格蘭雜志評說(shuō)中國醫療60年帶給世界的教訓
作者：David Blumenthal，M.D.， M.P.P.， and William Hsiao， Ph.D.
對許多國家來(lái)說(shuō)，中國的醫療體系給人的第一印象是缺乏參考價(jià)值。中國所處的地緣政治背景太特殊了：超過(guò)13億人口，幅員遼闊，地域差距大，處于權威政治體系治理下，這個(gè)國家還正在從“第三世界”向“第一世界”快速的進(jìn)展當中。
但是，上述第一印象可能是錯的。從1949年成立以來(lái)，中華人民共和國進(jìn)行了一系列大規模醫療體系改革實(shí)驗，這些實(shí)驗在許多方面都有指導意義。從中國的經(jīng)驗中我們獲得的最有趣的教訓之一就是：它提醒我們“醫學(xué)專(zhuān)業(yè)主義精神”(medical professionalism)有多么重要；在別的國家這種精神已經(jīng)牢牢建立并被視為理所當然。
因為中國的醫療體系的變化迅速且復雜，在這里簡(jiǎn)單回顧一下其歷史是有必要的。自1949年以來(lái)中國醫療體系可被劃分為四個(gè)階段。第一階段是1949~1984，政府模仿其他共產(chǎn)主義國家(如蘇聯(lián)、東歐)建立了全國性的醫療體系。政府擁有并運營(yíng)所有醫療機構，所有從業(yè)人員都是政府雇員。這個(gè)階段根本不需要醫療保險，因為所有的醫療服務(wù)都幾乎免費。這一階段中國的醫療體系取得了一項令人矚目的成就：“社區衛生工作者”制度成功的在鄉村一級社會(huì )提供了基本的醫療衛生服務(wù)，(中國稱(chēng)之為“赤腳醫生”制度)。1952~1982年，中國的嬰兒死亡率從200‰下降至34‰，一些古老的傳染病(如血吸蟲(chóng)病)被大規模消滅。
從1984年開(kāi)始進(jìn)入第二階段，緊跟著(zhù)中國在經(jīng)濟領(lǐng)域激烈的自由市場(chǎng)化轉向，中國的醫療體系也開(kāi)始全面轉向。在鄧小平領(lǐng)導下，中國由計劃經(jīng)濟體制向市場(chǎng)經(jīng)濟體制過(guò)渡。改革削減了政府在經(jīng)濟和社會(huì )領(lǐng)域的控制，包括對醫療體系的控制。政府向醫院提供的資金支持銳減，許多衛生從業(yè)人員(包括赤腳醫生)喪失了財政補貼。政府仍然擁有醫院的產(chǎn)權，但是對醫療機構的行為則干預甚少。在一個(gè)缺乏規則的市場(chǎng)體系下，這些名義上的公立醫院開(kāi)始像逐利企業(yè)般行事。許多衛生從業(yè)人員變成了“私營(yíng)企業(yè)主”。受雇于公立醫院的醫生如果為醫院實(shí)現盈利，就可獲得可觀(guān)的獎金回饋。
當醫療行業(yè)內施行這種新經(jīng)濟規則時(shí)，醫生該如何應對？中國的醫生們沒(méi)有“專(zhuān)業(yè)主義精神”的歷史和傳統作為內心的支撐，也沒(méi)有獨立的行業(yè)協(xié)會(huì )可以去作為外部依靠。1949年以后，中國由一個(gè)儒家文化背景的鄉土社會(huì )，變成一個(gè)共產(chǎn)主義價(jià)值觀(guān)指導的社會(huì )，然后再變成一個(gè)“類(lèi)市場(chǎng)化”的社會(huì )。有上千年歷史的儒家文化預測不到一個(gè)現代的、獨立的醫學(xué)專(zhuān)業(yè)的出現；共產(chǎn)主義價(jià)值觀(guān)則認為：醫生是整個(gè)國家機器上的一顆螺絲釘，忠誠于黨是第一要務(wù)；而在“類(lèi)市場(chǎng)化”的社會(huì )中，則各類(lèi)思潮混雜。無(wú)論是想建立“醫學(xué)專(zhuān)業(yè)主義精神”的規范和標準，還是想組織獨立的民間行業(yè)協(xié)會(huì )，這三個(gè)階段的主流價(jià)值觀(guān)都沒(méi)法給中國醫生提供機會(huì )，更不用說(shuō)任何外部支持了。(獨立的民間行業(yè)協(xié)會(huì )組織存在，可以促進(jìn)“專(zhuān)業(yè)主義精神”的建立、傳播、和執行)。實(shí)際上，在漢語(yǔ)里，就找不到一個(gè)可以與西方語(yǔ)義中“professionalism”相對應的漢語(yǔ)詞匯。
在這一階段中，政府只給一部分人提供醫療保險，私營(yíng)的保險公司又根本不存在；致使大部分中國人沒(méi)有醫療保險覆蓋，這使得這次市場(chǎng)化醫療改革的實(shí)驗造成的動(dòng)蕩更加劇烈。在1999年，城市人口中49%有醫保(主要是政府公務(wù)員、國企員工)，9億農村人口中僅7%有醫保。如此，醫患矛盾的對立雙方就很清晰了：一方是嚴重缺乏醫療保險覆蓋的病人，另一方是全神貫注于“創(chuàng )收入、圖生存”的醫院，(醫院這方還要加上并無(wú)“專(zhuān)業(yè)主義精神”的醫療從業(yè)人員)。實(shí)際上，普遍流行的新經(jīng)濟規則和激勵機制，強烈鼓勵醫生像資本主義經(jīng)濟中的企業(yè)主那般行事。
政府對醫療系統完全放開(kāi)不插手了嗎？不！它還牢牢控制著(zhù)一個(gè)要素：定價(jià)權。我們推測政府這么做最初的目的，是想通過(guò)壓低價(jià)格，確保民眾在缺乏醫療保險的條件下也能獲得最基本的醫療保障。但在實(shí)際操作中，政府控制的定價(jià)權真正能壓低的，只剩下醫生和護士的勞動(dòng)力價(jià)格了。與此對應的是，政府卻給藥品和技術(shù)設備相當“慷慨”的定價(jià)，例如高級影像學(xué)技術(shù)(與藥品公司和設備供應商的公關(guān)能力和議價(jià)能力相比，醫生和護士的議價(jià)能力實(shí)在是太低了)。政府這么做的直接結果是：醫院和醫療從業(yè)者大量增加藥物和頂級醫療設備的使用，推高了醫療服務(wù)的費用，卻降低了醫療服務(wù)的質(zhì)量，使沒(méi)有醫保的人看不起病。
到90年代晚期，這種市場(chǎng)化改革實(shí)驗導致了公眾的憤怒，和對醫院及醫療從業(yè)者的不信任，甚至還發(fā)展成廣泛的、針對醫生的暴力襲擊。在一些不發(fā)達的農村地區，看不起病導致的不滿(mǎn)，引發(fā)了公開(kāi)的抗議，這威脅到了社會(huì )的穩定。
于是在2003年，第三個(gè)階段開(kāi)始了。政府采取的第一步措施是開(kāi)展一項醫療醫療保險制度(譯注：新農村合作醫療保險)略微補貼農村人口的住院醫療開(kāi)支，以減輕社會(huì )抗議。這項醫保要求住院才能報銷(xiāo)，這反映了當時(shí)住院費用昂貴，許多農村家庭因病致貧的現實(shí)。
但是，這種強調“住院”的思維也反映了政策制定者的局限性，他們并不理解：為了達到管理健康、治療疾病且控制費用的目的，加強基層醫療才是關(guān)鍵環(huán)節。政策制定者的心思全被如何減輕昂貴的住院醫療費用所占據，沒(méi)意識到真正重要的問(wèn)題。最終，2003版醫改也沒(méi)能改善中國醫療體系困局，這個(gè)結果并不意外。
中國醫改第四個(gè)階段從2008年開(kāi)始。政策制定者已經(jīng)認識到：醫療保險體系和醫院還要進(jìn)行重大改革，否則會(huì )危及社會(huì )穩定。這一次，他們在官方口徑上宣布放棄主要基于市場(chǎng)原則的醫療改革實(shí)驗，并承諾到2020年時(shí)，可向全體民眾提供能負擔得起的基本醫療服務(wù)保障。截止2012年，政府補貼的醫療保險體系已經(jīng)覆蓋了95%的人口，盡管每次看病報銷(xiāo)的比例仍然不高。政府還著(zhù)手建立一套基層醫療系統，其中包括一個(gè)覆蓋全國的社區診所網(wǎng)絡(luò )。
2008年開(kāi)始的這次醫改還在進(jìn)行當中，但許多問(wèn)題已經(jīng)開(kāi)始涌現并持續挑戰醫改領(lǐng)導層，“三級醫院”(譯注：一種中國醫院特有的等級標志，代表較大的規模和較高的水準)是其中主要問(wèn)題。
第一，許多名義上公立(但實(shí)質(zhì)上利潤驅動(dòng)的)三級醫院成功的抵制了最新的這次醫改。這可能反映了一個(gè)現實(shí)：醫院在中國政治體系中的博弈能量不容小覷。其結果可能導致：受到挫折的領(lǐng)導層可能再次轉而尋求市場(chǎng)的力量，用以將上述“公立”醫院拉回到設定的軌道中。2012年，領(lǐng)導層宣布他們擬邀請私人投資者加大投入，到2015年擁有至多20%的中國醫院資產(chǎn)份額，增速為過(guò)去的2倍。
第二，在貧困農村和富裕地區之間仍然存在大量的不平等現象。
第三，要在中國形成一個(gè)高質(zhì)量、可信賴(lài)、專(zhuān)業(yè)化的醫生群體，還非得做一番艱苦斗爭不可。過(guò)去中國市場(chǎng)化導向的醫改的一大遺產(chǎn)，就是公眾普遍認為醫生把自己經(jīng)濟福利置于病人的利益之上，要全面扭轉這個(gè)觀(guān)念并不容易。
雖然中國的醫療體系仍處于迅速演變之中，它短短的歷史已經(jīng)可以為我們提供一些經(jīng)驗教訓。
第一，在低收入國家，(或者在高收入國家也一樣)，像中國“赤腳醫生”那樣的社區衛生工作者可以顯著(zhù)促進(jìn)當地人口的健康水平。
第二，主要依賴(lài)市場(chǎng)手段來(lái)籌措資金、引導醫療服務(wù)流向，會(huì )制造整個(gè)醫療體系的危機，必須三思而后行。不能否認政府的畸形價(jià)格管制導致了市場(chǎng)行為的扭曲，但這并不是中國醫療困局(醫療質(zhì)量、看病難、看病貴等問(wèn)題)的全部原因。經(jīng)濟學(xué)原理告訴我們：醫療領(lǐng)域屬于嚴格意義上的市場(chǎng)失靈領(lǐng)域。即使存在一個(gè)完全自由的醫療市場(chǎng)體系，醫患之間的信息不對稱(chēng)，也使得病人難以作出一個(gè)合理的選擇，而病人的信息不足可能被醫生所利用。若因此而導致病人的脆弱、怨恨、和不信任，就可能成為社會(huì )不穩定的誘因。當病人再遭遇巨額醫療費用的時(shí)候，就會(huì )嚴重激化醫患之間的矛盾——正如目前在中國發(fā)生的一樣。
第三，醫生的專(zhuān)業(yè)主義精神，作為一個(gè)保障現代醫療體系有效運行的基石，沒(méi)得到足夠的重視。醫生在受訓階段和執業(yè)階段都應該加強職業(yè)規范教育，專(zhuān)業(yè)組織機構的存在可以加強這些規范的實(shí)施，僅這兩條都還不能保證醫生只會(huì )以他的病人利益至上、以公眾利益至上。但反過(guò)來(lái)說(shuō)，在一個(gè)廣泛缺乏專(zhuān)業(yè)主義精神傳統的社會(huì )中，想要形成一個(gè)讓其領(lǐng)導層和公眾都信賴(lài)的醫護群體，真的是困難重重。
最后，中國的醫改經(jīng)驗顯示，改革醫療保險體系，可能比改革醫療供應體系更容易；要創(chuàng )造一個(gè)有效的醫療體系，基本醫療的作用不容忽視。
對中國醫療體系變革的歷史回顧顯示，其領(lǐng)導層曾犯下了一些錯誤，但他們也展現了靈活性和糾正錯誤時(shí)的果斷。中國希望進(jìn)行大規模醫療體系改革實(shí)驗的意愿，使它成為值得持續觀(guān)察的好樣本?！?/span>
信息來(lái)源：中國醫療器械
|
