【政策走向】厘清醫保藥品支付標準的定義和內涵
日期：2015/7/10
來(lái)源：中國醫療保險研究會(huì ) 作者：熊先軍
這次藥品價(jià)格改革對醫療保險制度提出了很高的要求。在逐步建立市場(chǎng)主導的藥品價(jià)格形成機制中，要充分發(fā)揮醫?？刭M作用，促進(jìn)合理的藥品市場(chǎng)價(jià)格。其中一項關(guān)鍵的政策措施是醫保部門(mén)要制定“醫保藥品支付標準”。對此，人們很關(guān)注，社會(huì )很期待，也有不少專(zhuān)家按自己的學(xué)術(shù)思想，推測和闡述“醫保藥品支付標準”的定義和內涵。
何為醫保藥品支付標準？
解釋何為“醫保藥品支付標準”，還是要從這次改革的基本思路即市場(chǎng)主導的藥品價(jià)格機制說(shuō)起。
首先我們理解什么是醫療保險參與的藥品市場(chǎng)和市場(chǎng)價(jià)格機制。在現行的藥品市場(chǎng)體系中醫療保險基金和患者對藥品是直接和醫療機構和藥店進(jìn)行費用結算的，其既不和藥品生產(chǎn)企業(yè)結算也不和藥品批發(fā)企業(yè)結算。
因此，醫療保險參與的市場(chǎng)是由醫療機構和藥店作為藥品提供方，醫療保險基金和病人作為支付方構成的藥品零售市場(chǎng)。而形成合理藥品價(jià)格的市場(chǎng)機制，就是由這四個(gè)零售市場(chǎng)主體通過(guò)公平的協(xié)商機制和程序，達成供需雙方都能接受的價(jià)格協(xié)議。
解釋何為“醫保藥品支付標準”，還需要了解我國現行的醫保支付的分擔政策?，F行的醫保主要支付了住院和門(mén)診醫療費用，并將患者發(fā)生的藥品費用和診療費用一并納入醫療保險的費用支付范圍，按照起付標準、共付比例和最高支付限額的規定，由醫?；鸷突颊叻謩e負擔。并沒(méi)有對藥品費用與診療費用分開(kāi)支付。即便是實(shí)行了按病種付費、床日付費的地方，個(gè)人的費用分擔，也是對藥品和診療費用一并計算后的醫療費用分擔。
解釋何為“醫保藥品支付標準”，還需要我們認清一個(gè)基本的現實(shí)，即我們還存在職工、城鎮居民和新農合三個(gè)制度，三個(gè)制度的保障水平和分擔政策不同；我們絕大部分還是地級統籌甚至是縣級統籌。這意味者醫保這個(gè)市場(chǎng)主體，并非是全國統一的一個(gè)，而是幾百個(gè)。
現在社會(huì )上對 “醫保藥品支付標準”的說(shuō)法主要有三種，然而，結合上面所說(shuō)的要考慮的三個(gè)問(wèn)題，這三種說(shuō)法就基本說(shuō)不通。
說(shuō)法一：像德國或臺灣地區那樣的“醫保支付價(jià)”。
德國或臺灣地區對大多數藥品確實(shí)是制定了“醫保支付價(jià)”。他們的病人從醫院門(mén)診和藥店拿藥時(shí)，醫?；鸢础搬t保支付價(jià)”與醫療機構和藥店結算藥品費用，病人額外付一個(gè)固定額度的費用。
德國住院病人采用DRG支付，不單獨對住院用藥用“醫保支付價(jià)”結算藥品費用。臺灣地區住院對部分按項目付費的病例，由醫?；鸢础搬t保支付價(jià)”結算費用，而患者根據醫院級別每天額外負擔一個(gè)固定額度費用。
可以看出，無(wú)論是住院還是門(mén)診，患者分擔費用并不包含在“醫保支付價(jià)”當中，這和我們現行的基于醫藥費用的“三條線(xiàn)”分擔政策完全不是一碼事。由于德國和臺灣地區只有一個(gè)制度且待遇水平統一，全德國和臺灣地區制定一個(gè)“醫保支付價(jià)”是可行的。但我們有三個(gè)保障水平不一的制度且在短期內不可能實(shí)現待遇一致。
因此，不可能為了體現保障水平差異的現實(shí)，對一個(gè)藥品分別制定“職工醫保支付價(jià)”、“城鎮居民醫保支付價(jià)”或者“新農合醫保支付價(jià)”。
說(shuō)法二：是在醫院和藥店零售價(jià)的基礎上，由醫?；鸷筒∪说姆謸壤?。
除了和目前的分擔政策相矛盾外，一個(gè)重要的問(wèn)題是這不符合市場(chǎng)機制，即醫院和藥店單方面定價(jià)，基金和病人只能被動(dòng)支付，如果醫院和藥店不斷提價(jià)，基金和病人的負擔都相應增加，根本達不到引導合理市場(chǎng)價(jià)格的目的。
說(shuō)法三：是在醫院和藥店零售價(jià)的基礎上，由醫?；鹬Ц兜囊粋€(gè)固定費用額度，差額部分由病人負擔。
這個(gè)說(shuō)法存在說(shuō)法二的所有問(wèn)題和矛盾。同時(shí)，三個(gè)不同保障水平的制度難道也要分別制定三個(gè)不同的基金支付固定額度？而且，基金只承擔固定額度，如果醫院和藥店的零售價(jià)上漲，全部風(fēng)險都要病人承擔。這與建立醫療保險制度來(lái)分擔患者費用風(fēng)險的基本功能定位相抵觸。
筆者認為，在現實(shí)情況下，醫保藥品支付標準的定義是醫?；鸷突颊吖餐湍骋凰幤废蛩幤诽峁┓剑ㄡt療機構、零售藥店）結算費用的基準。參?；颊呤褂冕t保目錄內的藥品，按照這一基準計算納入醫療保險支付范圍的藥品費用，并與診療費用合并后，按現行三個(gè)制度的分擔政策，由基金和患者分別承擔醫藥費用。
醫保支付標準定義有三個(gè)方面內涵：
一是無(wú)論醫院和零售藥店掛出的零售價(jià)格多少，醫保部門(mén)要與醫療機構或藥店進(jìn)行協(xié)商，確定一個(gè)結算藥品費用的基準，即醫保藥品支付標準。
二是按照這個(gè)結算基準和用藥量計算的藥品費用，納入醫療保險的支付范圍，并和其他符合醫保規定的醫療費用合并為一個(gè)總的醫保范圍內的醫藥費用。
三是參?；颊甙凑宅F行的分擔政策和標準承擔納入醫保范圍內的醫藥費用的一部分，其余由基金承擔。這個(gè)“醫保支付標準”的定義和內涵，尊重了服務(wù)提供方和費用方的出價(jià)權，又體現了雙方協(xié)商確定結算標準的市場(chǎng)機制，可以發(fā)揮醫?？刭M引導藥品市場(chǎng)價(jià)格合理形成的作用。同時(shí)，又考慮到了現行三個(gè)制度待遇水平不同，并與現行分擔政策相適應，是現實(shí)可操作的。
信息來(lái)源：醫藥云端信息
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