醫改終極方案！商業(yè)保險介入基本醫保（模式匯總）
日期：2015/7/15
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安徽、甘肅醫改再深入：商業(yè)保險攻入基本醫保領(lǐng)域
【安徽】據中安在線(xiàn)(合肥) 報道，安徽省將以商業(yè)保險機構經(jīng)辦基本醫保為突破口，推進(jìn)基本醫療保險管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)。商業(yè)保險入局基本醫保，是醫改引入市場(chǎng)機制的關(guān)鍵落子，商業(yè)保險發(fā)展壯大，消費者有了多種選擇，可以讓更多類(lèi)型的醫療平臺生存壯大。一度被排斥在基本醫保之外的商業(yè)保險，不僅已經(jīng)得到國家的正式認可，還在安徽等省開(kāi)展試點(diǎn)。
安徽將在城鄉居民基本醫保已經(jīng)并軌運行的統籌地區啟動(dòng)商業(yè)保險機構經(jīng)辦城鄉居民基本醫保業(yè)務(wù)試點(diǎn)，承辦城鄉居民大病保險和參與經(jīng)辦城鄉居民基本醫療保險業(yè)務(wù)。
首批試點(diǎn)包括25個(gè)統籌地區，分別為并軌到城鎮居民醫保的統籌地區：合肥市、蕪湖市、馬鞍山市、銅陵市；并軌到新農合的統籌地區：肥東縣、肥西縣、長(cháng)豐縣、廬江縣、巢湖市、濉溪縣、繁昌縣、譙城區、渦陽(yáng)縣、潁上縣、臨泉縣、阜南縣、太和縣、蕪湖縣、南陵縣、青陽(yáng)縣、石臺縣、東至縣；政府直接管理的統籌地區：界首市、廣德縣、寧國市。
目前，相關(guān)部門(mén)正通過(guò)招標選擇若干家商業(yè)保險機構，提供基本醫療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)。各試點(diǎn)地區可通過(guò)談判從中標的商業(yè)保險機構中自主選擇一家參與經(jīng)辦本地城鄉居民基本醫保業(yè)務(wù)。下一步將制定對商業(yè)保險機構的考核辦法，建立健全激勵約束機制。
【青?！?/span>據悉，另一個(gè)醫改試點(diǎn)省份--青海省也將在格爾木和互助土族自治縣的基礎上擴大商業(yè)保險經(jīng)辦城鄉居民醫保試點(diǎn)
近日，青海省醫改領(lǐng)導小組確定將黃南藏族自治州和果洛藏族自治州納入2015年商業(yè)保險機構經(jīng)辦城鄉居民醫保服務(wù)試點(diǎn)范圍，決定8月份正式啟動(dòng)兩州試點(diǎn)工作。
醫療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)的主要內容是：城鄉居民醫保住院費用審核、異地住院或在定點(diǎn)醫療機構外住院費用支付、特殊參保人群醫療費用審核支付、對意外傷害患者調查、建立“雙線(xiàn)”運行機制等工作。
2012年5月，青海省確定格爾木市和互助土族自治縣為商業(yè)保險機構經(jīng)辦城鄉居民醫保服務(wù)試點(diǎn)地區。試點(diǎn)工作開(kāi)展近三年來(lái)，以“降低成本、提高效率、規范運行、方便群眾”為基本要求，取得了良好的成效。
一是審核結報周期縮短。以互助縣為例：鄉鎮衛生院審核周期由原來(lái)的7天左右縮短為2-3天；縣級醫療機構由原來(lái)的每月審核一次調整為每周審核一次；省級醫療機構根據其病案數量每月審核一次；異地就診患者實(shí)現即時(shí)結報；外傷調查結算周期提前1個(gè)月。
二是“雙調”工作成效明顯。開(kāi)展異地就診病案真實(shí)性鑒別工作，及時(shí)發(fā)現虛假病案；開(kāi)展100%外傷案件調查工作，查出不合規外傷案件占調查病案件的23%，有效杜絕了醫?；鸬牟缓侠碇С?。同時(shí)，醫療管控工作得到加強，專(zhuān)業(yè)化服務(wù)得到提升，杜絕了人情賠付、暗箱操作等現象。
安徽和青海作為醫改試點(diǎn)省份，大膽嘗試商業(yè)保險進(jìn)入基本醫保領(lǐng)域，但其實(shí)這并非全國首創(chuàng )，早在年，湛江就開(kāi)始了這樣的探索，被業(yè)界成為湛江模式。
湛江模式
湛江市與人保健康湛江中支的具體合作方式是，將原城鄉居民基本醫療保險個(gè)人繳費部分的85%繼續用于基本醫療保險支出（由社保部門(mén)管理），提取15%購買(mǎi)人保健康的大額補充醫療保險服務(wù)。在個(gè)人繳費標準不變的情況下，根據繳費檔次的不同（繳費檔次分為20元和50元兩檔），在原來(lái)基本醫療保障限額1.5萬(wàn)元基礎上，大幅提高保障金額，累計報銷(xiāo)額達到了8萬(wàn)元和10萬(wàn)元。
政府統一管理引進(jìn)商業(yè)保險為城鄉居民基本醫療保險和補充醫療保險提供一體化管理和服務(wù)——通過(guò)建立“一體化咨詢(xún)服務(wù)平臺”，保險公司向全市居民提供包括基本醫療、補充醫療、健康管理、商業(yè)健康保險等政策咨詢(xún)服務(wù)。通過(guò)建立“一體化支付結算平臺”，實(shí)現病人診療費用結算信息在保險公司、社保部門(mén)和定點(diǎn)醫院之間的共享。
重慶、福州醫保結余資金可買(mǎi)商業(yè)保險
【重慶】重慶市自2015年1月1日起，全市城鎮職工醫療保險個(gè)人賬戶(hù)結余資金可用于購買(mǎi)商業(yè)保險和意外傷害險。重慶市人力資源和社會(huì )保障局、重慶保監局批準了17家保險公司60余款保險產(chǎn)品。這60余款保險產(chǎn)品都是符合“城鎮職工醫療保險個(gè)人賬戶(hù)資金支付參保人員購買(mǎi)商業(yè)保險產(chǎn)品”。
【福州】7月12日，福州市通過(guò)《關(guān)于使用醫保個(gè)人賬戶(hù)資金購買(mǎi)與職工基本醫保相銜接的商業(yè)補充醫療保險有關(guān)問(wèn)題的通知》，允許福州市職工醫保個(gè)人賬戶(hù)資金用于購買(mǎi)商業(yè)保險。
通知重點(diǎn)提出三項要求：一是明確購買(mǎi)條件。自2015年8月1日起，個(gè)人賬戶(hù)資金余額超過(guò)5000元的參保職工，可以自愿使用賬戶(hù)資金購買(mǎi)商業(yè)保險。二是保障產(chǎn)品供給。商業(yè)補充保險產(chǎn)品須經(jīng)中國保監會(huì )核準，并經(jīng)相關(guān)政府部門(mén)評審和備案。且提供商業(yè)補充保險的保險公司應具備相應資質(zhì)。三是暢通退保渠道。對于投保人要求退保的，所用個(gè)人賬戶(hù)資金應當退回個(gè)人賬戶(hù)。
信息來(lái)源：醫藥新勢力
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