上海帶量采購的探索與思考
日期：2015/7/17
自2010年起，上海率先在全國實(shí)行由醫保部門(mén)牽頭進(jìn)行藥品招標采購工作，并從2014年開(kāi)始進(jìn)行帶量采購的工作試點(diǎn)，在這一過(guò)程中，上海的工作可圈可點(diǎn)，多次成為其他省份學(xué)習的對象，提出的一些基本原則也與國家15年出臺的7號文件高度一致，成為藥品集中采購模式的重要探索者。本文為上海人力資源社會(huì )保障局醫療保險處龔波處長(cháng)在中睿咨詢(xún)《最新70號文件解讀與企業(yè)應對》研討會(huì )上的演講整理而成，對上海醫保部門(mén)接管招標之后的工作進(jìn)展情況進(jìn)行了細致的介紹，并對未來(lái)招標采購的方向和“二次議價(jià)”的現狀提出了自己的思考。
上海做藥品招標是從2010年開(kāi)始，我們正式由醫保部門(mén)牽頭做這個(gè)事情。2010年到2012年，我們主要做的工作是把上海的招標工作機構整建制劃歸到人社部門(mén)管理，并且進(jìn)行了機構的升級和人員編制的擴充。從2012年開(kāi)始，我們基本每年只做一件事情，2012年做了基本藥物的大包裝、簡(jiǎn)包裝工作，今年我們還要進(jìn)一步完善。2013年開(kāi)始我們研究建立上海全市性藥品陽(yáng)光采購平臺。2014年，我們正式帶量采購有三個(gè)品種開(kāi)始試點(diǎn)，現在已經(jīng)開(kāi)始執行了。就是說(shuō)，我們每年都在考慮做一些創(chuàng )新的東西，但是我們這個(gè)步子邁的比較小，主要是想不要走回頭路，要想清楚了再去做。
談到具體的招標政策，離不開(kāi)大的背景?，F在我們面臨著(zhù)經(jīng)濟新常態(tài)，經(jīng)濟開(kāi)始發(fā)展的不是那么快，對我們醫?；鸬氖杖胍灿泻艽蟮挠绊?。我們醫保管理費用的工作壓力也越來(lái)越大，所以我們一方面要增加和擴大覆蓋面，夯實(shí)基金征繳，另外一方面要優(yōu)化我們的支付方式，把醫保手上的錢(qián)管好，要開(kāi)源節流。另外我們還要做好藥品集中招標采購工作，降低藥品的虛高價(jià)格。第三個(gè)方面是現在老百姓越來(lái)越關(guān)注生活質(zhì)量，藥品食品的安全問(wèn)題越來(lái)越引起重視，藥品集中采購，不僅要保障我們的數量，而且要保障質(zhì)量。所以我們藥品招標不能用單一的模式來(lái)考慮，不是所有的藥品都是虛高的價(jià)格，應該根據市場(chǎng)供應關(guān)系來(lái)確定藥品多種的采配模式。
基于經(jīng)濟、政治和社會(huì )的新常態(tài)，上?？紤]藥品招標，有幾個(gè)基本思路。首先是始終堅守藥品供應保障的底線(xiàn)標準。我們2012年真正開(kāi)始做藥品招標的時(shí)候首先做的不是降價(jià)，我們把基藥招標以后從基層消失的藥重新挽救回來(lái)，讓它在基層能配得到。所以我們首先解決的是老百姓能夠配得到藥，看得好病，而不是一下子把藥品價(jià)格降多低。二是發(fā)揮市場(chǎng)在配置資源當中的決定性作用，包括帶量采購就是很重要的體現。三是有效實(shí)現政府提供服務(wù)與綜合監管的有機結合，政府一直講要加強監管，怎么樣能夠做到有效的監管，首先還是要提供服務(wù)。有了好的服務(wù)，人家才會(huì )接受你的監管，自然而然你監管的目的就能實(shí)現。
基于這些基本的思路，我們確認了上海藥品集中招標的幾個(gè)目標。首先保障藥品的供應和質(zhì)量，配得到藥，看得好病。二是要降低藥品的價(jià)格，減輕藥費負擔。上海市政府把藥品招標工作交給我們醫保部門(mén)，是要真正讓我們節省醫保費用，降低藥品的價(jià)格，這是我們監管部門(mén)永遠逃不開(kāi)的責任。三是銷(xiāo)遏制藥品購領(lǐng)域的腐敗維護公平正義。第四個(gè)方面是要推動(dòng)行業(yè)整合，促進(jìn)健康發(fā)展。通過(guò)藥品的帶量采購，通過(guò)陽(yáng)光采購，能夠還給我們一個(gè)正常的業(yè)態(tài)，讓我們的企業(yè)能夠沒(méi)有壓力的去做好我們的工作，不要因為某些暗箱操作的東西整天跟老板匯報，大家都在臺面上，其他企業(yè)做不到的，我也做不到，真正實(shí)現陽(yáng)光采購，我們希望能夠營(yíng)造這種環(huán)境。
招標工作這兩年主要做了三個(gè)方面的工作：一是機構建設。我們藥事所劃歸到醫保以后，機構從副處級變成正處級，人員編制從13個(gè)變成30個(gè)，從原來(lái)差額撥款變成全額撥款，這是很重要的，必須要有足夠的人來(lái)做這個(gè)事情。二是制度建設。我們制度設計過(guò)程當中考慮的是目標模式是什么，三年前我們上海開(kāi)的座談會(huì )，提出來(lái)藥品應該是分類(lèi)采購的概念，量大面廣的叫帶量采購，量小的或者說(shuō)是急救搶救的應該掛網(wǎng)采購，中間層面我們提出來(lái)限價(jià)采購的概念，三年以后我們看到7號文指導意見(jiàn)講到的跟我們當時(shí)提出來(lái)的沒(méi)有大的變化，我們很欣喜的發(fā)現，原來(lái)認清的形勢沒(méi)有錯。所以我們上海這兩年一直按照這個(gè)方向在做。三是科技支撐。打造陽(yáng)光采購平臺，提升技術(shù)支撐的系統。我們去年開(kāi)始建的陽(yáng)光平臺，今年運行了半年，我們設計了一個(gè)專(zhuān)業(yè)的手機APP應用，能實(shí)時(shí)上海醫療機構采購藥品的情況，哪些有退貨單對應，采購價(jià)格跟中標價(jià)不一樣的都可以看到。應該來(lái)說(shuō)，我們做到了陽(yáng)光平臺，能掌握實(shí)時(shí)的數據。
兩年前我們提出來(lái)帶量采購，最早國家講的是量?jì)r(jià)掛鉤的概念，還不是帶量采購。應該說(shuō)量?jì)r(jià)掛鉤是更高層面，帶量采購暫時(shí)還沒(méi)有做到量?jì)r(jià)掛鉤的時(shí)候我們做的方式。所以當時(shí)我們提出來(lái)應該是量?jì)r(jià)掛鉤。對于量?jì)r(jià)掛鉤來(lái)講我們有兩種解釋?zhuān)詈?jiǎn)單的就是買(mǎi)的越多越便宜，這是簡(jiǎn)單的。如果擴展的話(huà)，招采結合，匯款時(shí)間的保證，醫院庫存的管理，這些都屬于我們量?jì)r(jià)掛鉤里面的一部分。我們講參考國際上的通行做法，最理想的方式是什么？一品一廠(chǎng)，直接匯款，獨家配送，當然這都是理想的模式。
帶量采購表面問(wèn)題是只招不采，量?jì)r(jià)不掛鉤，但其核心的問(wèn)題還是沒(méi)有解決好質(zhì)量跟價(jià)格的關(guān)系。這方面我們自建了一個(gè)質(zhì)量綜合評價(jià)體系，兼顧了系統、臨床、藥學(xué)一致性。并且學(xué)習國際的通行做法，主要是香港醫管局的做法。在這個(gè)基礎上，我們的基本做法是所有來(lái)的藥品，在同一平臺上面，通過(guò)我們的質(zhì)量綜合評價(jià)體系篩選出來(lái)以后，價(jià)低者中標，只中一家。技術(shù)路線(xiàn)有了，我們選了三個(gè)很小的試點(diǎn)品種，像盆景一樣，但是量大面廣的基藥，分別是阿莫西林口服常釋劑、頭孢呋辛口服常釋劑、馬來(lái)酸依那普利口服常釋劑，這三個(gè)品種的用量在上海都是超過(guò)一千萬(wàn)的。
我們先做口服的，已經(jīng)有一定數量的優(yōu)質(zhì)企業(yè)，這三個(gè)品種我們事先已經(jīng)對所有國內生產(chǎn)企業(yè)摸過(guò)底，保證中標的結果，中標品種的質(zhì)量是有保障的。做的原則是先行試點(diǎn)，從個(gè)別品種開(kāi)始，明確工作職責。具體操作是我們藥事所，方案制定是藥招委，方案的主體是醫院，尊重現狀，平穩起步。
我們做藥品招標采購，實(shí)際上最近這一兩年困惑也很多。我們一直覺(jué)得醫改提出來(lái)的醫藥分開(kāi)方向是對的，但是今年以來(lái)，二次議價(jià)、強制要求降價(jià)幅度這樣的情況到處都在出現。今年又在討論醫保支付價(jià)格概念或者說(shuō)醫保支付價(jià)格標準，目前大家認為有可能會(huì )鼓勵醫院議價(jià)，議出來(lái)的價(jià)格跟醫保支付價(jià)格掛鉤，有些地方通過(guò)二次議價(jià)與醫保支付多出的差額部分上交政府財政，通過(guò)考核再把錢(qián)撥付到醫院。這樣的方向和我們之前講的醫藥分開(kāi)是不是有點(diǎn)偏了，我們最近一直在考慮這個(gè)問(wèn)題，但好像沒(méi)有人給我們一個(gè)比較滿(mǎn)意的答復。
目前在我們國家從新藥注冊到老百姓能夠使用，要通過(guò)藥物定價(jià)、醫保報銷(xiāo)、省級招標，二次議價(jià)等等過(guò)程。最近有一點(diǎn)變化，定價(jià)放開(kāi)了，醫保報銷(xiāo)還是有，省級招標也有，二次議價(jià)變成明的了，此外我們又多了一個(gè)醫保支付價(jià)格或者是醫保支付標準。我們怎么樣讓這個(gè)過(guò)程短一點(diǎn)，讓一些好的藥老百姓能夠配得到？在這個(gè)監管的過(guò)程中，一環(huán)套一環(huán)增加了時(shí)間，一方面大家會(huì )懷疑政府部門(mén)是權力尋租，另外一方面增加了藥品的成本。多一道環(huán)節，企業(yè)可能多一個(gè)部門(mén)，多一部分人去做這個(gè)事情，去跟企業(yè)、政府、醫院公關(guān)或者做解釋?zhuān)斎贿@里面有明的或者是暗的，這些最后都化成了藥品價(jià)格，看似是老百姓，實(shí)際上80%到90%都是醫保在買(mǎi)單。所以我希望接下來(lái)整個(gè)政策環(huán)境能夠盡量的集合度高一點(diǎn)，能夠更加有效一點(diǎn)，讓我們的企業(yè)在比較好的環(huán)境中公平競爭。讓我們老百姓用藥的可及性能夠進(jìn)一步增加。
信息來(lái)源：醫藥信息鏈
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