藥品采購市場(chǎng)與管制 兩手都要硬
日期：2015/7/19
6月11日，國家衛計委發(fā)布了《關(guān)于落實(shí)完善公立醫院藥品集中采購工作指導意見(jiàn)的通知》（國衛藥政發(fā)〔2015〕70號，下稱(chēng)《通知》）。此次《通知》的目的是貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2015〕7號）。
既然是貫徹落實(shí)國辦發(fā)〔2015〕7號文，我們就把兩份文件一起拿來(lái)，仔細看看能不能找到一些新東西，讓藥品流通企業(yè)看清前行的路。
公立醫院的糾結與無(wú)奈
據國家衛計委統計，我國公立醫院是醫療機構的主體，盡管新醫改以來(lái)民營(yíng)醫院在數量上已經(jīng)與公立醫院各占半壁江山，然而公立醫院仍然占據85%以上的業(yè)務(wù)量，其用藥量也自然是主流。那么，公立醫院藥品采購自然成為一片流通的主戰場(chǎng)。然而仔細閱讀《通知》后，似乎讓公立醫院依然很糾結、很無(wú)奈。
一是《通知》規定，要堅持藥品集中采購方向，實(shí)行一個(gè)平臺、上下聯(lián)動(dòng)、公開(kāi)透明、分類(lèi)采購。而在實(shí)際運行過(guò)程中，常常出現平臺不能滿(mǎn)足醫療機構用藥需要，甚至平臺“癱瘓”的局面。這時(shí)，醫療機構用藥怎么辦？對此并沒(méi)有做出具體的政策安排。
二是《通知》規定，醫院要按照不低于上年度藥品實(shí)際使用量的80%制定采購計劃，具體到通用名、劑型和規格，每種藥品采購的劑型原則上不超過(guò)3種，每種劑型對應的規格原則上不超過(guò)2種。問(wèn)題是有多少醫療機構可以做到一次做一年計劃，這項又有什么意義？是能夠緩解看病難還是看病貴？
三是《通知》規定，醫院使用的所有藥品（不含中藥飲片）都應在網(wǎng)上采購。問(wèn)題是網(wǎng)上沒(méi)有怎么辦？如果有的病人只能用這種藥，沒(méi)有替代品，這樣的病人還能治嗎？比如治療燒傷的藥——磺胺嘧啶鋅，平臺上就沒(méi)有怎么辦？而且在實(shí)際采購過(guò)程中，更多的是廢標和棄標，這樣又怎么辦？另外，還有很多外資企業(yè)不參與藥品集中采購，醫療機構臨床需要使用，又怎么辦？既然規定醫院使用的所有藥品（不含中藥飲片）都應在網(wǎng)上采購，難道麻醉藥品、精神藥品也可以在網(wǎng)上采購？
四是《通知》規定，醫院從藥品交貨驗收合格到付款的時(shí)間不得超過(guò)30天。但對于醫院的藥品周轉金怎么來(lái)文件并沒(méi)有做出安排。那么，醫院的運營(yíng)狀況由誰(shuí)來(lái)保證？實(shí)際上零差率后政府補償嚴重不足，一些醫院已經(jīng)步履艱難。如今又鼓勵醫院招銀行，由銀行提供周轉金？
五是《通知》規定，要逐步實(shí)現藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%以下。誰(shuí)都知道，單純的藥占比下降其實(shí)沒(méi)有太大意義。
六是《通知》規定，對通過(guò)招標、談判、定點(diǎn)生產(chǎn)等方式形成的采購價(jià)格，醫院不得另行組織議價(jià)。
綜上，該《通知》主要是強化“政府”這只手，對于“市場(chǎng)”這只手的作用卻并沒(méi)有過(guò)多地體現？那么，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見(jiàn)》要求“按照市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用的總要求”應該怎么體現？“進(jìn)一步提高醫院在藥品采購中的參與度”又應該怎么體現？
流通企業(yè)或迎新沖擊
流通企業(yè)從來(lái)就是我國藥品供應鏈上重要的一環(huán)。在推行藥品集中招標采購制度之前的幾十年里，我國基本形成了藥品供應的三級批發(fā)體制。近幾年來(lái)，新醫改逐步推進(jìn)集中招標采購和集中配送，徹底打斷了原有的鏈條，很多市縣兩級藥品供應企業(yè)相繼破產(chǎn)。
這一次，國家進(jìn)一步對公立醫院藥品集中采購工作實(shí)行改革，無(wú)疑將是對藥品流通體制的再一次沖擊。
《通知》規定，藥品供應配送時(shí)，公立醫院藥品配送要兼顧基層供應，特別是向廣大農村地區傾斜。這給流通企業(yè)提出了更高的要求，要求配送實(shí)力更強，必要時(shí)要通過(guò)收購兼并重組一些市縣級藥材公司，或者不進(jìn)行企業(yè)整合，而以吸收一批原有藥材公司員工的方式拓展業(yè)務(wù)，達到快速提高配送能力的目的。
《通知》還規定，為維護公平競爭環(huán)境，形成全國統一市場(chǎng)，各地招標采購藥品的開(kāi)標時(shí)間統一集中在每年11月中下旬。這就對藥品生產(chǎn)企業(yè)提出了新要求，因為全國集中時(shí)間段開(kāi)標，企業(yè)就需要一大批人去參與政府組織的開(kāi)標“宴”了。
政府管制還能持續多久？
結合近幾年藥品采購與藥品價(jià)格改革的實(shí)踐，回顧十幾年來(lái)政府不遺余力地進(jìn)行藥品管制的失敗，筆者有一種直覺(jué)，就是《通知》所推行的藥品采購改革仍然難以擺脫遭市場(chǎng)唾棄的老路。
一是政府壓根不可能管好藥品采購和藥品價(jià)格。如果能，為什么幾十年的探索、忙忙碌碌的努力，會(huì )出現老百姓、醫療機構都不滿(mǎn)意的結局。如果能，政府為什么會(huì )把糧油那個(gè)比藥品要簡(jiǎn)單得多的產(chǎn)品交給市場(chǎng)？政府必須知道，醫院臨床用藥品規很多，政府怎么可能制定一個(gè)政策，把采購什么藥、臨床用什么藥、醫院購什么藥、藥廠(chǎng)生產(chǎn)什么藥都用文件安排好？政府必須明白，臨床用藥、特別是救命藥品不能有一時(shí)一刻的短缺，就如同做飯的鹽一樣，沒(méi)有了就不行，按照政府目前的思路，配送及時(shí)率到位率達到80%～90%就覺(jué)得很好了，這是完全錯誤的。
二是政府必須明白，自己該干什么、能干什么，筆者認為藥品采購和藥品價(jià)格恰恰是政府不擅長(cháng)的，也不可能管好的，這個(gè)必須交給市場(chǎng)。而在藥品問(wèn)題上，政府恰恰應該把力氣放在藥品質(zhì)量監管、藥品信息公開(kāi)、藥品支付價(jià)格制定、商業(yè)賄賂打擊和藥品采購平臺搭建上。實(shí)際上，關(guān)于醫療保險支付價(jià)改革，國家已經(jīng)在政策上做了安排，這也許才是衛計委、人社部發(fā)力的地方。
三是集中采購，能不能實(shí)現四個(gè)有利于？《通知》規定，完善公立醫院藥品集中采購工作，必須有利于破除以藥補醫機制，加快公立醫院特別是縣級公立醫院改革；有利于降低藥品虛高價(jià)格，減輕人民群眾用藥負擔；有利于預防和遏制藥品購銷(xiāo)領(lǐng)域腐敗行為，抵制商業(yè)賄賂；有利于推動(dòng)藥品生產(chǎn)流通企業(yè)整合重組、公平競爭，促進(jìn)醫藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。問(wèn)題是集中采購這種手段，是不是就能夠實(shí)現有利于破除以藥補醫機制、有利于降低藥品虛高價(jià)格、有利于預防和遏制藥品購銷(xiāo)領(lǐng)域腐敗行為、有利于推動(dòng)藥品生產(chǎn)流通企業(yè)整合重組、公平競爭，促進(jìn)醫藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。實(shí)際上，似乎并不一定。
總之，想法很好，但怎么實(shí)現仍然需要腳踏實(shí)地，如果始終抱著(zhù)自己的利益不放，恐怕實(shí)在難以成就“夢(mèng)想”，藥品再也經(jīng)不起折騰了。因此，筆者認為給市場(chǎng)以應有的地位，還醫院、企業(yè)應有的權力，政府不再“任性”，勇敢地廢除集中采購，也許才是正道。
信息來(lái)源：中國藥品流通
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