29個(gè)省份縣級公立醫院綜合改革督查報告出爐
日期：2015/7/25
國家衛計委近日發(fā)布國務(wù)院深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組簡(jiǎn)報（第90期)，公布了對“有國家試點(diǎn)縣的29個(gè)省份”的督查結果，其中包括9個(gè)方面的進(jìn)展和成效，仍舊存在的6項困難和問(wèn)題，以及提出的7點(diǎn)建議和意見(jiàn)。
為了解各試點(diǎn)地區的做法、進(jìn)展和成效，總結經(jīng)驗，發(fā)現問(wèn)題，督促試點(diǎn)地區按照要求推進(jìn)縣級公立醫院綜合改革，近日國務(wù)院醫改辦牽頭，會(huì )同相關(guān)部門(mén)，組織有關(guān)專(zhuān)家，由部級領(lǐng)導帶隊，組成12個(gè)督查組，對有國家試點(diǎn)縣的29個(gè)省份開(kāi)展督查工作。督查立足現有政策，著(zhù)眼機制建設，堅持問(wèn)題導向，強化定量考核，深度剖析原因，指導地方實(shí)踐，為全面推進(jìn)縣級公立醫院綜合改革奠定基礎。
縣級公立醫院綜合改革督查報告
一、進(jìn)展和成效
各級黨委、政府高度重視縣級公立醫院綜合改革，貫徹落實(shí)中央的決策部署，因地制宜，大膽探索，取得了積極進(jìn)展和階段性成效。實(shí)踐證明，中央所確定的改革方向和原則是正確的，地方蘊含著(zhù)巨大的創(chuàng )新能力，在改革的重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節都形成了一些模式，只要能夠“連點(diǎn)成面”，細化實(shí)化政策措施，就一定能夠將改革推向深入。
（一）總體進(jìn)展。
2014年改革呈現的新特點(diǎn)包括：
一是組織領(lǐng)導更加有力。省級醫改領(lǐng)導小組普遍將縣級公立醫院綜合改革作為工作重點(diǎn)，有9個(gè)省份醫改工作由政府主要負責同志或負責常務(wù)工作的同志牽頭，8個(gè)省份將縣級公立醫院綜合改革納入?。ㄊ?、區）委全面深化改革重點(diǎn)任務(wù)中予以統籌推進(jìn)。
二是政策體系更加完備，各地普遍制定了配套政策。幾乎所有的省份都明確了縣級醫院取消藥品加成后的具體補償辦法；超過(guò)半數的省份細化了人事制度改革的內容，多集中在完善職稱(chēng)評聘辦法方面；近半數的省份完善了藥品招標采購機制，改革的重點(diǎn)是增強醫療機構的參與度；近1/4的省份探索推進(jìn)縣級醫院管理體制改革。
三是試點(diǎn)范圍進(jìn)一步拓展。除1011個(gè)國家試點(diǎn)縣外，地方還自行確定了352個(gè)縣（市）作為省級試點(diǎn)。國家級和省級試點(diǎn)總數已達1363個(gè)，覆蓋全國69%的縣（市），其中12個(gè)省份實(shí)現了試點(diǎn)全覆蓋。
四是更加注重問(wèn)題導向，著(zhù)眼進(jìn)行制度設計。各省份結合自身實(shí)際，先進(jìn)行調研測算，廣泛傾聽(tīng)醫院院長(cháng)、醫務(wù)人員和人民群眾的意見(jiàn)，梳理縣級醫院面臨的主要問(wèn)題。
（二）多渠道的補償機制初步建立。
截至2014年12月1日，全國66%的縣（市）取消了藥品加成，國家試點(diǎn)縣基本已全面取消，10個(gè)省份全面取消。醫院取消藥品加成減少的合理收入，除北京市（尚未實(shí)施）和浙江省主要依靠調整醫療服務(wù)價(jià)格補償，青海省和陜西省主要依靠增加政府投入補償外，其他省份均通過(guò)調整醫療技術(shù)服務(wù)價(jià)格和增加政府投入，以及醫院加強核算、節約運行成本等多方共擔。
各省份普遍按照“有升有降”的原則調整醫療服務(wù)價(jià)格，提升了體現技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫療服務(wù)價(jià)格，贏(yíng)得了醫務(wù)人員的普遍歡迎；通過(guò)降低檢查、檢驗等價(jià)格，減輕了患者就醫負擔。部分第一批試點(diǎn)的省份根據價(jià)格調整后醫院的實(shí)際運行情況，實(shí)行了“二次調價(jià)”，進(jìn)一步提高價(jià)格調整的科學(xué)性和系統性水平。
部分試點(diǎn)縣改變“就加成補加成”的補償模式，將因取消加成而增加的財政補助與醫院提供服務(wù)的數量、績(jì)效考核情況等掛鉤，鼓勵多勞多得。通過(guò)改革，醫院經(jīng)濟運行正在步入良性軌道。醫院總收入合理有限增加，收支結構得到優(yōu)化，2013年藥占比較2011年降低了7個(gè)百分點(diǎn)。
（三）政府投入力度進(jìn)一步加大。
2012年以來(lái)，東、中、西部地區省級財政分別投入28.51億元、14.00億元和23.29億元支持改革，共計65.80億元。62.3%的試點(diǎn)縣2013年政府衛生投入占一般性財政支出的比重都高于2012年。
2014年，在經(jīng)濟下行壓力普遍增加、財政收入增速有所放緩的情況下，試點(diǎn)縣縣委、縣政府仍盡力落實(shí)對縣級醫院的財政投入。約有18%的試點(diǎn)縣能夠保障對縣級醫院基本建設和設備購置資金，超過(guò)60%的試點(diǎn)縣政府全額保障離退休人員費用。各地普遍叫停了縣級醫院舉借新債，山東、河北、安徽和陜西4省明確了縣級醫院債務(wù)的處理辦法。
（四）藥品招標采購機制改革積極探索。
各地在改革藥品招標采購機制方面，著(zhù)力要解決兩方面問(wèn)題：一是“一個(gè)平臺、兩個(gè)辦法”，即基本藥物和非基本藥物在省級招標采購平臺上采取不同的招采辦法。二是藥品招標與采購脫節，醫療機構降價(jià)動(dòng)力不足。
安徽省制定了《全省公立醫療機構常規用藥目錄》，明確縣級醫院常規用藥采購金額不低于80%?？h級醫院藥品全部實(shí)現省集中招標采購，中標藥品價(jià)格比政府指導價(jià)平均下降37%，與集中招標采購前平均價(jià)相比，實(shí)際降幅達到10%左右。
部分省份采取措施增強醫療機構在藥品招標采購中參與度。一些地方如福建、湖北和江西，省級招標采購平臺確定最高限價(jià)，以設區的市、縣（市）為單位或省屬醫療機構聯(lián)合等方式，在最高限價(jià)范圍內議價(jià)采購，做到量?jì)r(jià)掛鉤。由于改革剛剛啟動(dòng)，效果尚未顯現。還有一些地方如廣東和重慶，省級平臺主要承擔服務(wù)和監管職能，醫療機構與生產(chǎn)企業(yè)在平臺上自主議價(jià)進(jìn)行采購，采購價(jià)格實(shí)時(shí)公開(kāi)，發(fā)揮平臺的價(jià)格發(fā)現功能。這種分散采購做法也帶來(lái)議價(jià)能力下降的問(wèn)題，特別是在價(jià)格信息公開(kāi)后，不少廠(chǎng)商寧愿放棄個(gè)別醫院乃至個(gè)別地區的市場(chǎng)也不愿降價(jià)。
（五）醫保支付制度改革穩步推進(jìn)。
試點(diǎn)縣普遍通過(guò)加強醫?；鸸芾?，確?；疬\行安全，控制醫藥費用過(guò)快上漲。57%的試點(diǎn)縣探索實(shí)施了按病種付費，13%的試點(diǎn)縣探索實(shí)施了按人頭付費，10%的試點(diǎn)縣探索實(shí)施了按床日付費。
但需要解決兩方面問(wèn)題：一是支付方式改革所覆蓋的患者數仍然有限。例如，在開(kāi)展按病種付費的試點(diǎn)縣中，只有24%的試點(diǎn)縣按病種付費覆蓋患者數占總住院人數的比例超過(guò)了10%。二是同一病種在不同地方覆蓋的病例數量差別很大，醫療機構開(kāi)展臨床路徑管理和按病種付費存在“挑肥揀瘦”，不利于控制費用。
為了解決這兩方面問(wèn)題，各地深化支付方式改革從提升醫保經(jīng)辦能力和理順激勵機制兩方面“雙管齊下”。一方面，注意總結、學(xué)習、推廣適合自身實(shí)際的試點(diǎn)縣支付方式改革的成熟經(jīng)驗。另一方面，通過(guò)采取醫?；稹俺Х謸?、結余留用”的辦法，調動(dòng)醫療機構參與改革的積極性；通過(guò)對醫務(wù)人員遵守臨床路徑等情況進(jìn)行獎懲，調動(dòng)醫務(wù)人員積極性。
（六）縣級公立醫院管理體制不斷健全。
縣域內公立醫院數量不多，管理體制相對單一，試點(diǎn)地區的改革主要著(zhù)眼于解決兩方面問(wèn)題：一是辦醫權力分散于多個(gè)部門(mén)，且都沒(méi)有有效行使對醫院的管理職能。二是縣級醫院經(jīng)營(yíng)管理自主權落實(shí)不到位。
法人治理結構主要有兩種模式：一是在縣政府層面成立由政府領(lǐng)導牽頭的管理委員會(huì )，相關(guān)部門(mén)為成員，代表政府履行辦醫職責。管理委員會(huì )下設辦公室，掛靠在衛生計生行政部門(mén)，承擔日常工作。這種模式搭建了決策平臺，有利于各有關(guān)部門(mén)圍繞縣級醫院改革發(fā)展凝聚共識，形成合力，提升決策效率。二是在單個(gè)醫院層面成立理事會(huì )。這種模式多存在于縣級醫院被托管或接受社會(huì )捐贈的情形。這種模式下，理事會(huì )建立了利益協(xié)調機制，有利于平衡各相關(guān)方的利益訴求，共同促進(jìn)醫院發(fā)展。法人治理結構的建立整合了辦醫權力，試點(diǎn)縣普遍對縣級醫院開(kāi)展績(jì)效考核，強化對醫院的激勵約束。
試點(diǎn)縣縣級公立醫院普遍具有中層干部聘任權、年度預算執行權、收入分配權；建立了管理委員會(huì )等法人治理結構的縣級醫院一般還有副職推薦權；部分試點(diǎn)縣進(jìn)一步落實(shí)醫院用人自主權，改變由行政部門(mén)組織招聘醫務(wù)人員的模式，實(shí)行醫院自主招聘、相關(guān)部門(mén)加強監督，取得了較好效果。
（七）人事分配制度改革有所創(chuàng )新。
編制管理辦法得到創(chuàng )新。安徽、江西等省創(chuàng )新編制管理方式，實(shí)行編外人員控制數管理，作為購買(mǎi)服務(wù)的依據，編外人員控制數人員不辦理入編手續，與編制內人員在薪酬待遇、職稱(chēng)評定、競爭上崗、崗位交流、科研立項等方面享受同等待遇。
用人機制逐步完善。試點(diǎn)地區人事制度改革的核心是盤(pán)活存量崗位，增加增量崗位對人才的吸引力，一是改革崗位總量核定辦法，將編內外人員統一納入崗位設置管理，為實(shí)現以崗定人奠定了基礎。二是優(yōu)化崗位結構，提高縣級醫院高級崗位結構比例，對縣級醫院正高專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位，實(shí)行“即評即聘”。三是全面推行聘用制度，通過(guò)成立保潔服務(wù)中心、安全保衛中心等穩妥安置落聘人員。
分配制度改革的激勵作用開(kāi)始顯現。改革后試點(diǎn)縣縣級醫院醫生和護士平均年收入得到增長(cháng)，對醫務(wù)人員的問(wèn)卷調查顯示，64%的醫務(wù)人員認為與一年前相比，收入有所增加，但其中大多數認為只是少量增加，近3/4的醫務(wù)人員理想中的收入水平為現實(shí)水平的1.5倍以上。65%的醫務(wù)人員對工作表示滿(mǎn)意， 87%的醫務(wù)人員認為改革對解決縣級醫院存在的主要問(wèn)題有作用。
（八）分級診療格局開(kāi)始破題。
基本模式是以縣級醫院為龍頭、以鄉鎮衛生院為成員建立醫療聯(lián)合體，以縣級醫院的技術(shù)能力帶動(dòng)基層發(fā)展。建立區域性的臨床檢驗、影像診斷、病理診斷、消毒供應中心，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫療資源集約共享，保障基層醫療衛生機構的醫療服務(wù)質(zhì)量安全。
發(fā)揮基本醫保對醫療機構行為和患者就醫選擇的調控作用，主要做法有三方面：一是調整報銷(xiāo)政策。包括拉開(kāi)不同等級醫療機構政策范圍內報銷(xiāo)比例的差距和起付線(xiàn)差距，對雙向轉診病人不重復計算起付線(xiàn)等。二是改革支付方式。在明確縣鄉醫療機構功能定位的基礎上，從部分病種起步實(shí)行分級診療，圍繞病種明確診療規范、轉診標準和報銷(xiāo)政策，探索通過(guò)實(shí)行定額付費引導患者在基層就診，實(shí)行總額預付引導縣級醫院下轉病人。三是實(shí)行約束性措施。青海省明確參?；颊咝枳。ㄞD）院的，在統籌地區內實(shí)行逐級上轉程序，轉診審批是患者辦理住院手續和醫?；鸾Y算的必要依據。
（九）人民群眾開(kāi)始感受到改革帶來(lái)的實(shí)惠。
一是患者費用增速逐減。改革后縣級醫院次均診療費用和人均住院費用增長(cháng)率都得到了有效控制，2013年增長(cháng)率分別為3.2%和6.3%，均低于同期全國平均水平。二是縣域醫療服務(wù)體系能力明顯提高。64%的試點(diǎn)縣患者縣域外就診比例已控制在15%以?xún)龋?8%的試點(diǎn)縣在10%以?xún)?，基本達到了大病不出縣的目標。三是人民群眾對醫改進(jìn)展總體肯定。問(wèn)卷調查顯示，96%的受訪(fǎng)患者對當次就診體驗感到滿(mǎn)意。96%的患者對當前醫改總體比較滿(mǎn)意。46%的患者認為醫改對解決當前公立醫院存在的主要問(wèn)題作用明顯，另有35%的患者認為能解決部分問(wèn)題。
二、困難和問(wèn)題
各地改革進(jìn)展不平衡，各項改革任務(wù)進(jìn)展也不平衡。由于改革時(shí)間尚短，配套政策還不完善，體制機制改革還需要繼續深入推進(jìn)，改革成效尚未充分體現。
（一）破除“以藥補醫”的改革有待進(jìn)一步深化，縣級醫院逐利機制不同程度存在。
縣級醫院醫藥費用水平與人民群眾期盼有一些差距，具體原因包括藥品價(jià)格虛高的問(wèn)題比較普遍，縣級醫院取消藥品加成后沒(méi)有全部補償到位，部分醫院醫務(wù)人員收入與業(yè)務(wù)收入間接掛鉤等。
（二）縣級醫院債務(wù)負擔較重，影響運行新機制的建立。
債務(wù)負擔給醫院正常運行帶來(lái)較大經(jīng)濟壓力。造成這種現象主要有部分縣級醫院床位規模、設備配備和技術(shù)引入超越功能定位，財政投入落實(shí)不到位兩方面原因。
（三）改革的綜合性有待加強，政策設計的可操作性需要進(jìn)一步提升。
改革距離“三醫聯(lián)動(dòng)”的要求還有不小差距，最終影響了改革成效?？h級醫院體制機制改革進(jìn)展不明顯，支付方式對醫療機構的激勵約束效果有限，藥品生產(chǎn)流通、招標采購等方面改革進(jìn)展遲緩。這些問(wèn)題的出現，有些源于改革任務(wù)缺乏配套文件的支撐；有些源于存在現有政策障礙，地方在政策創(chuàng )新方面往往畏手畏腳。
（四）分類(lèi)指導尚需強化，針對性有待提高。
一些省份的試點(diǎn)方案沒(méi)有做到分類(lèi)指導，沒(méi)有圍繞省內不同區域縣級醫院面臨的改革發(fā)展主要矛盾和矛盾的主要方面制定差異化的政策，也沒(méi)有針對不同規?？h級醫院服務(wù)能力、管理水平和經(jīng)濟運行的不同特點(diǎn)制定有針對性的措施。
（五）組織實(shí)施機制尚未理順，改革存在“腸梗阻”。
部分地方的機構改革尚未完成，工作還處于磨合過(guò)程中。一些地方改革由分管領(lǐng)導牽頭，對調整利益格局怕承擔改革風(fēng)險，推動(dòng)改革缺乏壓力和動(dòng)力?？h級政府囿于權限，政策創(chuàng )新的空間有限。
（六）縣級醫院服務(wù)能力亟待提升，改革的技術(shù)和管理支撐不夠，制約了體制機制改革發(fā)揮作用。
由于缺乏成本核算、臨床路徑、信息化等內部管理的支撐，不少體制機制改革在運行過(guò)程中并未產(chǎn)生理想效果?？h級醫院服務(wù)能力與群眾需求還有較大差距，也影響了“基本實(shí)現大病不出縣”這一改革目標的實(shí)現。
三、意見(jiàn)和建議
（一）堅定信心，全面推開(kāi)縣級公立醫院綜合改革。
當前，不少省份已經(jīng)在全面推開(kāi)縣級公立醫院綜合改革，地方也已在改革的各方面積累了不少經(jīng)驗。中央層面要及時(shí)總結經(jīng)驗，制訂全面推開(kāi)縣級公立醫院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)。各地各有關(guān)部門(mén)要凝聚共識，明確責任，攻堅克難，協(xié)力同心，明確時(shí)間表、路線(xiàn)圖，加強分類(lèi)指導，確保2015年全面推開(kāi)改革。
（二）堅持聯(lián)動(dòng)改革，增強改革的系統性和協(xié)同性。
要堅持三醫聯(lián)動(dòng)，將縣級公立醫院改革納入縣域醫改的總體范疇中，統籌謀劃醫療、醫保、醫藥三方面的改革問(wèn)題。堅持上下聯(lián)動(dòng)，進(jìn)一步鞏固基層醫改成效，夯實(shí)網(wǎng)底，發(fā)揮縣級醫院的龍頭帶動(dòng)作用，不斷完善縣域醫療衛生服務(wù)體系。堅持區域聯(lián)動(dòng)，以設區的市為單位，統籌研究城市醫院與縣級醫院、公立醫院與專(zhuān)業(yè)公共衛生機構協(xié)同發(fā)展問(wèn)題。堅持內外聯(lián)動(dòng)，將公立醫院體制機制改革與外部政策調整、政府職能轉變等結合，同時(shí)推進(jìn)社會(huì )辦醫。
（三）以建新機制為重點(diǎn)，完善縣級醫院改革配套政策。
全面取消藥品加成打響了縣級醫院破除以藥補醫的“第一槍”，要鞏固和擴大改革成效，將改革向縱深推進(jìn)，必須不失時(shí)機全面推動(dòng)補償機制、價(jià)格調整、藥品采購、醫保支付、人事分配、法人治理、監管機制等體制機制綜合改革，中央層面要在總結地方經(jīng)驗的基礎上，圍繞建機制制定更具可操作性的配套政策。
（四）明確功能定位，完善縣域醫療衛生資源配置。
明確縣域內各級各類(lèi)醫療機構在提供基本醫療服務(wù)方面的責任，在此基礎上進(jìn)一步完善縣域內衛生資源規劃并向社會(huì )公開(kāi)，加強區域規劃的約束引導作用，糾正制止盲目擴大建設規模和負債建設勢頭。以縣級醫院功能定位為基礎，確定縣級醫院的床位規模、建設標準、設備配置標準、人力資源配備標準和專(zhuān)科發(fā)展要求，做到“五配套”。以縣級醫院為龍頭，推動(dòng)建立縣級醫院與鄉村基層醫療衛生機構之間的分工協(xié)作機制，不斷完善縣域醫療服務(wù)體系。
（五）加強縣級醫院能力建設。
緊緊圍繞降低患者縣域外就診率、實(shí)現“大病不出縣”為目標，加快推進(jìn)住院醫師規范化培訓，創(chuàng )新衛生人才使用評價(jià)，制定更加符合縣域醫療衛生發(fā)展狀況的職稱(chēng)評定辦法。制訂縣級醫院專(zhuān)科能力建設規劃，將縣外轉出率較高的臨床薄弱專(zhuān)科作為建設重點(diǎn)，在對口支援、人才培養、人才引進(jìn)、信息化建設、臨床路徑管理等方面形成政策的疊加效應。出臺有利于吸引人才在縣級醫院工作的優(yōu)惠政策，研究設立專(zhuān)科特設崗位，合理確定財政補助標準，由中央和省級財政支持，加強縣級醫院人才隊伍建設。
（六）理順領(lǐng)導體制和工作機制，切實(shí)落實(shí)責任。
要進(jìn)一步發(fā)揮省級政府的改革統籌和政策創(chuàng )新作用，圍繞中央頂層設計出臺更具針對性和可操作性的改革實(shí)施方案，建立省級層面的督導考核制度。要充分調動(dòng)地市級政府組織推動(dòng)改革的積極性，在價(jià)格調整、藥品采購、收入分配、醫保管理體制改革等方面賦予地方更多自主權，鼓勵設區的市組織所轄縣（市）突破現有政策藩籬，大膽探索，為改革創(chuàng )造經(jīng)驗。試點(diǎn)縣政府一把手要親自抓、負總責，分管領(lǐng)導同志要具體負責，切實(shí)將各項改革措施落實(shí)到位。國家衛生計生委、財政部、國務(wù)院醫改辦要會(huì )同相關(guān)部門(mén)建立督促檢查和考核問(wèn)責機制，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，完善政策，對改革措施落實(shí)不到位的地區，要收回有關(guān)補助資金。
（七）加強培訓和宣傳。
縣級公立醫院綜合改革政策性強，涉及面廣。在全面推開(kāi)縣級公立醫院綜合改革政策文件出臺后，要及時(shí)對省、市、縣各級政府和相關(guān)部門(mén)、縣級公立醫院院長(cháng)開(kāi)展政策培訓，同時(shí)圍繞政策實(shí)施加強技術(shù)培訓，明確各項改革的操作辦法，提升改革者落實(shí)政策的能力。要通過(guò)輿論宣傳，一方面讓醫務(wù)人員切實(shí)理解改革，支持改革，提升參與改革的積極性；另一方面合理引導各方預期，營(yíng)造有利于改革拓展和深化的社會(huì )氛圍。同時(shí)不斷總結挖掘縣級醫院綜合改革的典型經(jīng)驗并予以宣傳推廣。
信息來(lái)源：醫藥手機報
|
