按人頭付費向各定點(diǎn)醫院支付醫?；鸬囊罁牵罕灸甓仍诟麽t院不同參保人群的定點(diǎn)人頭數；不同參保人群的醫保人頭費用支付標準；各定點(diǎn)醫院的醫療服務(wù)質(zhì)量經(jīng)考核后的獎罰金額。
總額預付能讓各醫院獲得多少醫?；?，在極大程度上取決于醫院的總額控制指標的多少，其決定因素通常包括：醫院前一年或若干年實(shí)際發(fā)生的醫保費用；醫院過(guò)去發(fā)生不合理醫保費用的多少；醫院的規模的大??；醫院與其所在服務(wù)地區的人口密度；醫院是否是承擔了教學(xué)任務(wù)；醫院的醫療設施、設備條件；市場(chǎng)通貨膨脹情況；醫?；鸾Y余情況；醫院醫療質(zhì)量考核結果。對上述因素，有些地方只考慮其中部分因素，而有些地方考慮綜合因素。
按人頭付費只需醫保經(jīng)辦機構用加減乘除就可以“算”出應支付給各醫院多少醫?；?。也就是：不同參保人群的醫?；鹬Ц稑藴省帘灸甓柔t院不同人群的定點(diǎn)人頭數+/－醫院的醫療質(zhì)量考核獎罰金額。這種“算”法的優(yōu)點(diǎn)是：經(jīng)辦機構工作量小，操作簡(jiǎn)單；結果更客觀(guān)、公正，沒(méi)有人為操作空間，沒(méi)有權力尋租空間，有利于防止腐??；能促使政府職能轉變和簡(jiǎn)政放權。
總額預付則必須每年由醫保行政主管部門(mén)牽頭，組織有關(guān)部門(mén)和定點(diǎn)醫院，根據前述9項因素中的全部或若干因素，“評”出各醫院總額控制指標，再根據總額控制指標向各醫院支付醫?；?。這種“評”法的弊端：經(jīng)辦機構工作量大；結果很難公平、公正；容易出現權力尋租。這樣，醫院要想獲得更多醫?；?，也許并不是靠醫院樂(lè )于和善于為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，而是靠醫院敢于和善于向極少數人公關(guān)。
按人頭付費因是采用“錢(qián)跟人走”的方式，參保人選擇哪家醫院定點(diǎn)，這些人群的醫?；鹑繐芨督o哪家醫院，同樣醫保責任也就由哪家醫院承擔。這樣，每年各定點(diǎn)醫院獲得的醫?；鹗枪潭ǖ?，而且醫保服務(wù)人群也是固定的（即“固定費用+固定人群”的服務(wù)方式）。如果醫院條件有限，需要轉其它醫院就診，轉診后發(fā)生的醫療費用均由參保人所定點(diǎn)的醫院按規定承擔。這樣，定點(diǎn)醫院就不會(huì )推諉病人（除非確實(shí)因醫院醫療條件有限需要轉診）。
總額預付每年給各醫院的醫?；鹂傤~基本上固定，但醫保服務(wù)人群不固定，每位參保人的醫保責任由當地所有定點(diǎn)醫院承擔（即“固定費用+流動(dòng)人群”的服務(wù)方式）。所以，到年底，那些實(shí)際發(fā)生費用接近甚至超過(guò)總額控制指標的醫院必然會(huì )推諉病人，尤其會(huì )推諉大費用重病患者。
按人頭付費：當定點(diǎn)醫院實(shí)際發(fā)生的醫保費用低于應支付給醫院的人頭費時(shí)，除去醫療質(zhì)量考核后的處罰費用外，年度結余的基金全部歸醫院所有，加之如參保人對醫療質(zhì)量不滿(mǎn)意，無(wú)條件有另選醫院定點(diǎn)自由。這樣，醫院為了自身利益，一方面會(huì )自覺(jué)控制過(guò)度醫療，重視醫療效果；另一方面會(huì )自覺(jué)做好參保人的預防保健工作，讓參保人少生病。
總額預付：當醫院實(shí)際發(fā)生的醫保費用明顯低于分配給醫院的總額控制指標，年度結余的費用并不會(huì )給醫院，而是按實(shí)際發(fā)生的費用支付，因為政府擔心醫院為了結余更多費用而推諉病人。醫院為了能兌現更多總額控制指標，會(huì )在未超出醫?？傤~控制指標之前盡可能多發(fā)生醫療費用。這樣，醫院在年初和年中出現過(guò)度醫療和造假騙?，F象也就在所難免。
醫保行政主管部門(mén)及經(jīng)辦機構的職責不同
按人頭付費讓行政主管部門(mén)和經(jīng)辦機構將工作重點(diǎn)放在監督醫療質(zhì)量上，用不著(zhù)為如何分配醫?；鸲傩?，也用不著(zhù)去頻繁地調整醫?！叭齻€(gè)目錄”（即用藥、檢查和診療目錄）。按人頭付費是讓醫院自己點(diǎn)“菜”自己買(mǎi)單，所以，只要醫院能及時(shí)有效地將患者病治好，至于該用啥藥、作何檢查和用何診療方法，應由醫生根據患者病情自行決定，用不著(zhù)政府過(guò)多干預。這樣，“三個(gè)目錄”就變得不那么重要，那么醫藥企業(yè)就不會(huì )為進(jìn)“三個(gè)目錄”和提高藥價(jià)而想方設法向官員公關(guān)。而且官員的醫藥腐敗就能得到最有效遏制，更不會(huì )出現“塌方式”腐敗。
總額預付需要行政主管部門(mén)和經(jīng)辦機構，不僅要監督醫療質(zhì)量，而且每年要主持和參與醫?；鹂傤~控制指標的分配，并定期調整“三個(gè)目錄”。這些工作都是在強化行政權力，弱化市場(chǎng)機制作用，其弊端不言而喻。
按人頭付費只能讓每位參保人在一家醫院定點(diǎn)，對當地醫院條件的要求更高：至少要有兩家和兩家以上，實(shí)力相當，公立與民營(yíng)公平競爭的二級和二級以上的綜合性醫院；最理想的是要有兩家和兩家以上，實(shí)力相當，公立與民營(yíng)公平競爭，以大醫院為龍頭，以專(zhuān)科醫院為成員，以眾多基層醫療機構為社區網(wǎng)絡(luò )的綜合性緊密型醫療集團（或稱(chēng)醫聯(lián)體）?？墒悄壳熬哂羞@些條件的地方很少，因而按人頭付費的應用推廣也會(huì )因此受到極大限制。這也正是按人頭付費的最大弊端。
總額預付可讓每位參保人定點(diǎn)不受當地醫院家數的限制，因而對當地單家醫院的規模和條件的要求不高，這正是總額預付的最大優(yōu)點(diǎn)。
眾所周知，醫保支付方式與世界上任何事物一樣，都不可能十全十美，有利必有弊，關(guān)鍵要看誰(shuí)的利更多于弊。
如何才能讓按人頭付費揚長(cháng)避短、趨利避害呢？
按人頭付費的最大弊端是對定點(diǎn)醫院的要求很高，因此筆者一直在呼吁政府在重視按人頭付費的同時(shí)，并重視“四合一”醫聯(lián)體（即醫院集團）的建立和發(fā)展。尤其日前頒發(fā)了《國務(wù)院關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導意見(jiàn)》后，筆者在此呼吁，各級政府要認真落實(shí)近年來(lái)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》、《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》和健康保險“國五條”及今年國務(wù)院辦公廳關(guān)于城鄉公立醫院改革等文件中，關(guān)于“積極探索實(shí)行按人頭付費……方式”；“鼓勵以政府購買(mǎi)服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構開(kāi)展各類(lèi)醫療保險經(jīng)辦服務(wù)”；“鼓勵社會(huì )資本設立健康保險公司，支持商業(yè)保險機構新辦醫療、社區養老、體檢等機構”的精神，積極支持BAT等互聯(lián)網(wǎng)巨頭組建健康保險公司或健康維護組織和自建全國性醫療健康服務(wù)體系，運用“互聯(lián)網(wǎng)+健康保險+按人頭付費”，積極開(kāi)展包括基本醫療保險在內的健康保險經(jīng)辦服務(wù)競爭。如果今后全國有若干類(lèi)似阿里健康的健康保險公司（或健康維護組織）可供參保人自由選擇，那么每位參保人所選擇定點(diǎn)（簽約）的就不只是當地一家普通醫院，而是一家能集聚全國優(yōu)質(zhì)醫療資源，既有眾多大醫院又有遍布社區小診所，既能遠程醫療又能上門(mén)服務(wù)，既能治病又能防病，線(xiàn)上與線(xiàn)互通互聯(lián)，不受時(shí)空限制的全國性醫療健康服務(wù)組織，那么“按人頭付費會(huì )讓參保人看病不方便”這一最大弊端將不復存在，“互聯(lián)網(wǎng)+健康保險+按人頭付費”必將讓中國13億人能享受到方便快捷且質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的健康（防病與治?。┍ｋU服務(wù)。
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