與最高零售價(jià)格單維度限價(jià)相比，醫保支付價(jià)政策從價(jià)格與用量?jì)蓚€(gè)維度綜合影響藥品費用。目前，醫?；颊呤褂玫尼t保藥品按其實(shí)際零售價(jià)和用量納入醫保體系，根據醫保類(lèi)型、住院/門(mén)診、起付線(xiàn)、共付比例等有關(guān)規定進(jìn)行報銷(xiāo)。
迄今，福建三明、浙江、重慶、安徽等地已經(jīng)擬定、出臺或實(shí)施藥品醫保支付價(jià)相關(guān)政策。與此同時(shí)，與醫保支付價(jià)具有類(lèi)似政策內涵的諸如限價(jià)、基準價(jià)、參考價(jià)等名詞也被各地廣泛使用。從表1可以看出，目前國內藥品醫保支付價(jià)主要有兩種模式。
模式一：與藥品集中采購價(jià)直接掛鉤
代表：重慶、安徽、浙江
局限：各方利益方向不一致導致執行難；變相的藥品加成；不具可持續性
這一模式主要通過(guò)價(jià)差直接或間接歸屬醫院的方式激勵醫院實(shí)施二次議價(jià)，從而降低藥品價(jià)格，進(jìn)而降低參保者自付部分。但需要注意的是，價(jià)格下降并不意味著(zhù)藥費下降。理論上說(shuō)，二次議價(jià)的價(jià)差越大，醫院收益越大；對醫生來(lái)說(shuō)，臨床費(回扣)越高，個(gè)人收益越大；而對于患者來(lái)說(shuō)，同等治療效果下藥費越低收益越大。由此可見(jiàn)，醫院、醫生和患者的利益方向并不一致，醫院很可能選擇采購那些通過(guò)二次議價(jià)之后，價(jià)差大的藥品來(lái)增加醫保對其的補貼，這與藥品加成政策下醫院開(kāi)大處方現象有一定的相似之處。而醫生會(huì )選擇處方那些臨床費高的藥品，哪怕這些藥品價(jià)差低、價(jià)格高；反之，那些價(jià)格低、價(jià)差高對患者和醫院均有利的藥品，如果臨床費不高，進(jìn)入醫院后也不會(huì )得到處方使用。
醫院、醫生的利益方向與患者、支付方不一致，加大了政策制定的難度與執行效果的不確定性及失敗風(fēng)險。對此，醫保和衛生部門(mén)需出臺臨床路徑、標準治療指南等相關(guān)配套政策，加強對醫生診療過(guò)程及行為的規范，對醫院處方行為進(jìn)行抽查監管。
此外，該模式還有其他局限性：醫保支付價(jià)以二次議價(jià)價(jià)差歸醫院的方式，屬于變相的藥品加成，與醫藥分開(kāi)的醫改要求相矛盾。另外，該模式的政策效果可能不具有可持續性，如果省級平臺價(jià)格與二次議價(jià)上下聯(lián)動(dòng)，將難以持續二次議價(jià)獲得的價(jià)差。一旦醫療機構喪失議價(jià)激勵，醫保支付價(jià)政策便形同虛設、難以為繼?！ ?/span>
模式二：依據分組確定
代表：福建三明
局限：用藥信息不對稱(chēng)導致患者選擇能力有限；只適用于部分品種
這一模式在國際上的代表為德國。德國對不具備創(chuàng )新性的藥品實(shí)施參考定價(jià)制度，依據嚴格程度，實(shí)施三個(gè)級別的分組：第一級別是具備相同活性成分的藥品；第二級別是藥理上或療效上具有相似活性成分的藥品；第三級別是治療效果相當的藥品。同組藥品制定統一的支付標準，組內其它藥品零售價(jià)不受限制，但超出參考價(jià)部分，醫保不予支付。
福建三明對14種原研藥采取國產(chǎn)仿制藥的標準進(jìn)行限價(jià)結算，這與上述第一級別的分組相類(lèi)似。
與模式一主要通過(guò)激勵醫院實(shí)施二次議價(jià)達到政策目標不同，參考定價(jià)式的醫保支付價(jià)主要通過(guò)引導患者選擇低價(jià)藥品達到控費目標。但這一政策也存在一定問(wèn)題，由于用藥信息不對稱(chēng)，患者是否有能力自主選擇價(jià)格相對較低的藥品?患者選擇原研藥時(shí)自費金額提高，這是否降低了患者福利?此外，參考定價(jià)的制度基礎是組內藥品可替代性，即同組內藥品生物等效、療效相同或相當，福建三明選擇的14種藥品也是質(zhì)量較接近的幾個(gè)品種，而由于歷史原因，我國仿制藥質(zhì)量參差不齊，如果在我國施行參考定價(jià)式的醫保支付價(jià)，也只能適用于部分品種。
目前可以確定的是，超出醫保支付價(jià)的部分，支付方不予支付。但超出部分由患者還是醫院承擔，當實(shí)際零售價(jià)低于醫保支付價(jià)時(shí)，如何支付及價(jià)差如何歸屬等尚不確定，不同政策選擇的激勵方向有所不同。
表2以醫院為例展開(kāi)探討(假設醫院通過(guò)內部機制規范醫生行為，將醫生與醫院做整體考慮，同時(shí)未考慮臨床費的作用)。
藥品加成政策使醫療機構具備開(kāi)大處方動(dòng)力，差額歸醫院激勵醫院開(kāi)具價(jià)差大藥品，超出醫保支付價(jià)部分醫院承擔或分擔一定程度上抑制了醫療機構開(kāi)高價(jià)藥，現實(shí)中臨床費的存在則驅使醫生開(kāi)大回扣藥品，不同政策、利益主體間相互交織影響，使得藥品醫保支付價(jià)政策效果不確定性加大。
藥品的醫保支付標準應注重分類(lèi)思維：對于未來(lái)新納入醫保目錄的專(zhuān)利藥，醫保部門(mén)可通過(guò)藥物經(jīng)濟學(xué)、國際參考價(jià)格、價(jià)格談判等方式確定報銷(xiāo)標準；對醫保目錄內已有藥品，可選擇部分質(zhì)量差異小的品種，通過(guò)內部參考定價(jià)制定報銷(xiāo)標準；對醫保目錄內質(zhì)量差異大的品種，可對質(zhì)量層次進(jìn)行劃分，制定不同層次的報銷(xiāo)標準。
信息來(lái)源：醫藥經(jīng)濟報
