關(guān)于印發(fā)藥品支付標準制定規則（試行）通知
日期：2015/8/3
這次藥品價(jià)格改革對醫療保險制度提出了很高的要求。在逐步建立市場(chǎng)主導的藥品價(jià)格形成機制中，要充分發(fā)揮醫?？刭M作用，促進(jìn)合理的藥品市場(chǎng)價(jià)格。其中一項關(guān)鍵的政策措施是醫保部門(mén)要制定“醫保藥品支付標準”。對此，人們很關(guān)注，社會(huì )很期待，也有不少專(zhuān)家按自己的學(xué)術(shù)思想，推測和闡述“醫保藥品支付標準”的定義和內涵。
解釋何為“醫保藥品支付標準”，還是要從這次改革的基本思路即市場(chǎng)主導的藥品價(jià)格機制說(shuō)起。首先我們理解什么是醫療保險參與的藥品市場(chǎng)和市場(chǎng)價(jià)格機制。在現行的藥品市場(chǎng)體系中醫療保險基金和患者對藥品是直接和醫療機構和藥店進(jìn)行費用結算的，其既不和藥品生產(chǎn)企業(yè)結算也不和藥品批發(fā)企業(yè)結算。因此，醫療保險參與的市場(chǎng)是由醫療機構和藥店作為藥品提供方，醫療保險基金和病人作為支付方構成的藥品零售市場(chǎng)。而形成合理藥品價(jià)格的市場(chǎng)機制，就是由這四個(gè)零售市場(chǎng)主體通過(guò)公平的協(xié)商機制和程序，達成供需雙方都能接受的價(jià)格協(xié)議。
解釋何為“醫保藥品支付標準”，還需要了解我國現行的醫保支付的分擔政策?，F行的醫保主要支付了住院和門(mén)診醫療費用，并將患者發(fā)生的藥品費用和診療費用一并納入醫療保險的費用支付范圍，按照起付標準、共付比例和最高支付限額的規定，由醫?；鸷突颊叻謩e負擔。并沒(méi)有對藥品費用與診療費用分開(kāi)支付。即便是實(shí)行了按病種付費、床日付費的地方，個(gè)人的費用分擔，也是對藥品和診療費用一并計算后的醫療費用分擔。
解釋何為“醫保藥品支付標準”，還需要我們認清一個(gè)基本的現實(shí)，即我們還存在職工、城鎮居民和新農合三個(gè)制度，三個(gè)制度的保障水平和分擔政策不同；我們絕大部分還是地級統籌甚至是縣級統籌。這意味者醫保這個(gè)市場(chǎng)主體，并非是全國統一的一個(gè)，而是幾百個(gè)。
筆者認為，在現實(shí)情況下，醫保藥品支付標準的定義是醫?；鸷突颊吖餐湍骋凰幤废蛩幤诽峁┓剑ㄡt療機構、零售藥店）結算費用的基準。參?；颊呤褂冕t保目錄內的藥品，按照這一基準計算納入醫療保險支付范圍的藥品費用，并與診療費用合并后，按現行三個(gè)制度的分擔政策，由基金和患者分別承擔醫藥費用。
這個(gè)定義有三個(gè)方面內涵：一是無(wú)論醫院和零售藥店掛出的零售價(jià)格多少，醫保部門(mén)要與醫療機構或藥店進(jìn)行協(xié)商，確定一個(gè)結算藥品費用的基準，即醫保藥品支付標準。二是按照這個(gè)結算基準和用藥量計算的藥品費用，納入醫療保險的支付范圍，并和其他符合醫保規定的醫療費用合并為一個(gè)總的醫保范圍內的醫藥費用。三是參?；颊甙凑宅F行的分擔政策和標準承擔納入醫保范圍內的醫藥費用的一部分，其余由基金承擔。
這個(gè)“醫保支付標準”的定義和內涵，尊重了服務(wù)提供方和費用方的出價(jià)權，又體現了雙方協(xié)商確定結算標準的市場(chǎng)機制，可以發(fā)揮醫?？刭M引導藥品市場(chǎng)價(jià)格合理形成的作用。同時(shí)，又考慮到了現行三個(gè)制度待遇水平不同，并與現行分擔政策相適應，是現實(shí)可操作的。
關(guān)于印發(fā)基本保險藥品支付標準制定規則（試行）的通知（討論稿）
為貫徹《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見(jiàn)的通知》改價(jià)格【2015】904號）文件精神，人力資源社什保障部、國家衛生計生委、國家發(fā)展改革委、工業(yè)信息化部、財政部、商務(wù)部、食品藥品監管總局研究制定了《基本醫療保險藥品支付標準制定規則（試行）》，現印發(fā)給你們，請遵照執行，并就有關(guān)問(wèn)題通知如下：
取消除麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品外的藥品政府定價(jià)，醫?；鹬Ц兜乃幤酚舍t保部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)制定藥品支付標準（以下簡(jiǎn)稱(chēng)支付標準）是當前轉變政府職能、減少行政對藥品價(jià)格直接干預的體現，也是深化醫藥衛生體制改革的重大舉措，各地、各有關(guān)部門(mén)要高度重視，密切配合，確保此項工作平穩推進(jìn)，以切實(shí)保障廣大人民群眾醫療用藥需求，減輕不合理醫藥費用負擔。
藥品價(jià)格改革工作中要做好新舊政策的平穩銜接。在支付標準出臺前，基本醫療保險暫按現行政策支付。其中，納入集中采購的藥品，醫?；鸷蛥⒈Ｈ藛T工同支付的費用不得超過(guò)該藥品省級集中采購價(jià)格及加成政策為基礎確定的價(jià)格。各地要積極采取措施，做好藥品價(jià)格變動(dòng)的監測工作，嚴厲打擊借機漲價(jià)等行為。
各地要根據大數據、信息化的管理要求，全面、準確收集藥品量?jì)r(jià)等數據。要統一規范信息報關(guān)的內容、標準和流程，加強協(xié)議管理，探索建立價(jià)格信息真實(shí)性的核查和問(wèn)責機制，在此基礎上積極穩妥的開(kāi)展支付標準制定工作。
支付標準制定工作涉及主體多，情況復雜，社會(huì )高度關(guān)注，各地、各部門(mén)務(wù)必要統一思想、明確分工、加強協(xié)作，要成立相應的組織協(xié)調機構，堅持“公平、公正、公開(kāi)”的原則，制定周密的規則和程序，充分利用客觀(guān)數據，嚴格防范廉政風(fēng)險。
支付標準制定實(shí)施后，各地要做好效果評估和分析。在對基本醫療保險基金承受能力和參保人員自付水平、承受能力進(jìn)行評估的同時(shí)，要從藥品價(jià)格、使用量、費用、用藥結構等多方面客觀(guān)評估改革效果，及時(shí)調整完善政策。
二、支付標準的制定和調整
支付標準以按照藥品通用名統一制定為方向。起步階段，可以按照不同企業(yè)生產(chǎn)的藥品分別制定支付標準，并隨著(zhù)不同企業(yè)生產(chǎn)的相同藥品之間質(zhì)量和價(jià)格差異的縮小，向按照通用名制定支付標準的方向發(fā)展。
按不同企業(yè)生產(chǎn)的藥品分別制定支付標準的，要根據各定點(diǎn)醫藥機構實(shí)施采購價(jià)格、采購量等因素，計算相應品規的平均價(jià)格，并以此為基礎，確定支付標準。
根據實(shí)際情況，制定支付標準可以從部分用量大、費用高，對醫?；鸷蛥⒈Ｈ藛T負擔影響較大的藥品起步，逐步擴大范圍。
具備條件的，可以引入同種藥品價(jià)格比較，同品種不同規格劑型藥品差比價(jià)、其他地區價(jià)格參考。藥物經(jīng)濟學(xué)評價(jià)等因素和辦法，對支付標準進(jìn)行修正。
支付標準原則上一至兩年調整一次。要加強對醫保支付標準執行情況和實(shí)際市場(chǎng)價(jià)格的監測，如出現支付標準與實(shí)際市場(chǎng)交易價(jià)格相差過(guò)大、支付標準顯失合理以及其他必要情況時(shí)，可以適時(shí)對支付標準進(jìn)行調整。
三、信息采集和共享
各定點(diǎn)醫藥機構應當如實(shí)向醫保、衛生計生、價(jià)格、商務(wù)等有關(guān)部門(mén)提供藥品實(shí)際采購價(jià)格、零售價(jià)格和采購、銷(xiāo)售數量等信息。各相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì )要發(fā)揮作用，加強行業(yè)自律，積極配合政府部門(mén)做好信息采集工作。
統籌地區醫保經(jīng)辦機構要完善定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，明確定點(diǎn)醫藥機構有如實(shí)提供藥品價(jià)格信息的義務(wù)，并規定違約處罰辦法。要加強醫保信息系統建設，統一信息標準，健全藥品的名稱(chēng)、劑型、規格、包裝、生產(chǎn)企業(yè)以及價(jià)格等信息的收集和統計分析功能，規范信息采集的標準、周期、方法。
建立人力資源社會(huì )保障、衛生計生、價(jià)格、商務(wù)、食藥監等多部門(mén)共同參與的信息共享機制，共享支付標準，藥品集中采購、藥品價(jià)格監測以及大型藥品交易平臺、交易市場(chǎng)的藥品價(jià)格等數據信息，各相關(guān)部門(mén)在職責范圍內做好價(jià)格信息真實(shí)性的保障工作。
四、工作機制和程序
各?。ㄗ灾螀^、直轄市，簡(jiǎn)稱(chēng)?。┤肆Y源社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)確定支付標準制定的具體政策。各地市級人力資源社會(huì )保障部門(mén)依據本省規定，負責具體組織實(shí)施。
各省要按照“公平、公正、公開(kāi)”的原則，廣泛征求定點(diǎn)醫藥機構、藥品供應方、參保人員、相關(guān)協(xié)（學(xué)）會(huì )等多方意見(jiàn)，確定支付標準制定的具體政策，應包括價(jià)格信息的采集和標化、支付標準計算方法和流程等內容。
地市級統籌確定支付標準一般應按照以下程序進(jìn)行：
1、成立本統籌地區支付標準核定委員會(huì )（以下簡(jiǎn)稱(chēng)核定委員會(huì )），明確組成和議事規則。核定委員會(huì )原則上應由費用支付方（包括經(jīng)辦機構、參保人員、參保單位等）代表、醫藥機構（包括定點(diǎn)醫藥機構、藥品生產(chǎn)批發(fā)企業(yè)等）代表、獨立的專(zhuān)家代表等組成，且成員數量應為單數。核定委員會(huì )辦公室設在統籌地區醫保經(jīng)辦機構。
2、核定委員會(huì )辦公室按照本省制定支付標準的具體政策，根據采集的本地區價(jià)格信息，計算初步支付標準并提交核定委員會(huì )審議。
3、經(jīng)核定委員會(huì )審議通過(guò)的支付標準，由統籌地區人力資源社會(huì )保障部門(mén)批準發(fā)布，并報本省有關(guān)部門(mén)備案。
4、各統籌地區人力資源社會(huì )保障部門(mén)應當及時(shí)主動(dòng)將制定支付標準的具體政策、程序和結果等內容向社會(huì )公開(kāi)，接受監督。社會(huì )各界對支付標準制定過(guò)程或結果有異議的，可向同級或上級人力資源社會(huì )保障部門(mén)反映，相關(guān)責任主體應當進(jìn)行核查，并以適應形式反饋。
實(shí)現省級統籌的地區，原則上以省為單位制定支付標準。其他有條件的省份也可根據本地實(shí)際，探索以省為單位制定統一的藥品支付標準。
五、部門(mén)分工
人力資源社會(huì )保障部門(mén)牽頭負責基本醫療保險藥品支付標準制定工作，衛生計生部門(mén)要完善藥品集中采購機制，提供采購數據信息；配合醫保、價(jià)格部門(mén)做好公立醫療機構價(jià)格數據采集。價(jià)格主管部門(mén)負責健全藥品價(jià)格監測體系，開(kāi)展藥品價(jià)格重點(diǎn)監測和信息發(fā)布工作，探索建立跨部門(mén)統一的藥品價(jià)格信息平臺。
工業(yè)信息化部門(mén)負責做好藥品供應保障和生產(chǎn)運行監測工作。財政部門(mén)負責保證支付標準制定工作的相關(guān)經(jīng)費，支持經(jīng)辦機構能力和醫保信息化水平的提高。商務(wù)部門(mén)負責做好藥品流通領(lǐng)域改革工作，推進(jìn)藥品生產(chǎn)流通行業(yè)結構調整。食藥監部門(mén)負責加快推進(jìn)藥品電子監管碼應用的仿制藥一致性評價(jià)；強化藥品質(zhì)量監管，對價(jià)格低于成本的藥品質(zhì)量進(jìn)行重點(diǎn)檢查。
六、附則
本規則適用于人力資源社會(huì )保障部門(mén)管理的職工和城鎮（鄉）居民基本醫療保險。
工傷保險、生育保險基金支付藥品的費用，參照支付標準執行。
信息來(lái)源：醫藥精英俱樂(lè )部 |
