上海醫保監管處方異常的兩份文件
日期：2015/8/11
加強執業(yè)醫師醫保約談
滬人社醫監〔2015〕202號
各定點(diǎn)醫療機構：
為加強本市醫保監督管理，規范定點(diǎn)醫療機構執業(yè)醫師醫療服務(wù)行為，提升其醫療服務(wù)能力和水平，保障參保人員合法權益，維護醫?；鹗褂冒踩?，根據《人力資源社會(huì )保障部關(guān)于進(jìn)一步加強基本醫療保險醫療服務(wù)監管的意見(jiàn)》（人社部發(fā)[2014]54號）相關(guān)要求，結合本市實(shí)際，現就開(kāi)展定點(diǎn)醫療機構執業(yè)醫師醫保約談工作的有關(guān)事項通知如下：
一、各級醫保監管部門(mén)應針對轄區內定點(diǎn)醫療機構執業(yè)醫師在為參保人員提供醫療服務(wù)過(guò)程中所出現的問(wèn)題，開(kāi)展執業(yè)醫師醫保約談工作。
二、實(shí)施執業(yè)醫師醫保約談的情形包括：
（一）在網(wǎng)上監控中發(fā)現，存在服務(wù)人次、結算費用、服務(wù)內容等異常行為的。
（二）在日常監管中發(fā)現，在檢查、治療、用藥、住院、收費等方面存在違規行為的。
三、各級醫保監管部門(mén)應結合實(shí)際，不斷充實(shí)并完善執業(yè)醫師醫保約談內容，并根據約談情況，要求相關(guān)定點(diǎn)醫療機構及責任人員加強自查整改，對涉及違反醫保規定的，按照《上海市基本醫療保險監督管理辦法》予以相應處理。同時(shí)，加強與衛生計生部門(mén)聯(lián)動(dòng)，對涉及違反衛生計生相關(guān)規定的，由衛生計生部門(mén)依規進(jìn)行處理。
四、各定點(diǎn)醫療機構應高度重視執業(yè)醫師醫保約談工作，積極配合醫保監管部門(mén)做好此項工作，認真落實(shí)自查整改措施，加強醫保服務(wù)源頭管理，更好的為廣大參保人員提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的基本醫療服務(wù)。
上海市人力資源和社會(huì )保障局
上海市醫療保險辦公室
上海市衛生和計劃生育委員會(huì )
2015年6月8日
印發(fā)《上海市基本醫療保險門(mén)急診就診和醫療費用異常的審核管理辦法》
滬人社醫監發(fā)〔2015〕25號
各有關(guān)單位：
為了加強本市基本醫療保險門(mén)急診就診和醫療費用的監督管理，維護廣大參保人員合法權益，保障基本醫療保險基金合理使用，我局在多年實(shí)踐基礎上，對《上海市城鎮職工基本醫療保險門(mén)診費用和就診次數異常的審核管理試行辦法》 進(jìn)行了修訂，并更名為《上海市基本醫療保險門(mén)急診就診和醫療費用異常的審核管理辦法》，現印發(fā)給你們，自2015年8月1日起施行。
上海市人力資源和社會(huì )保障局
上海市醫療保險辦公室
2015年6月25日
上海市基本醫療保險門(mén)急診就診和醫療費用異常的審核管理辦法
為了加強本市基本醫療保險門(mén)急診就醫及醫療費用管理，維護廣大參保人員合法權益，保障基本醫療保險基金合理使用，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》和《上海市基本醫療保險監督管理辦法》，制定本辦法。
一、適用范圍
本辦法適用于對本市基本醫療保險參保人員在定點(diǎn)醫療機構門(mén)急診醫療服務(wù)中發(fā)生就診和醫療費用異常等情形（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“異常情形”）進(jìn)行的審核管理。本辦法所稱(chēng)的基本醫療保險，包括職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和其他基本醫療保險。
二、異常信息來(lái)源
（一）醫保監管部門(mén)在門(mén)急診醫保日常管理中，發(fā)現參保人員就診和醫療費用異常的情形；
（二）醫保監管部門(mén)在接受個(gè)人、組織舉報進(jìn)行調查中，發(fā)現參保人員門(mén)急診就診和醫療費用異常的情形。
三、就診和醫療費用異常的情形
參保人員有下列情形之一的，醫保監管部門(mén)應開(kāi)展異常情形監管：
一）異常就診頻次
1．月門(mén)診就診次數累計15次及以上；
2．月門(mén)急診就診次數累計20 次及以上；
3．月門(mén)診出現單日門(mén)診超4次累計3天及以上；
4．月門(mén)診出現單日門(mén)診醫院超3家累計3天及以上；
5．年度門(mén)診就診次數累計100次及以上；
（二）異常就診費用
1．月門(mén)診費用累計5000元及以上；
2．年度內門(mén)診費用累計20000元及以上；
3．年度內門(mén)急診費用累計25000元及以上；
（三）異常就診行為
1．同種疾病配取同類(lèi)藥品種數超常規；
2．同種疾病配取同種藥品累計用量超常規；
3．結算與本人疾病無(wú)關(guān)的藥品、診療項目、醫用耗材等。
四、審核管理
（一）參保人員出現異常情形的，市醫保監督檢查所應當及時(shí)書(shū)面通知其接受病史及醫療費用等審核。
（二）參保人員接到書(shū)面通知后，應當攜帶本人身份證、醫療保險憑證、門(mén)急診就醫記錄冊、門(mén)急診醫療費用收據等相關(guān)資料，在書(shū)面通知規定的時(shí)間內到就近或指定區縣醫療保險辦公室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“區縣醫保辦”）接受審核。如本人因故確實(shí)無(wú)法自行前往的，可委托他人代為接受審核，被委托人除需要提供上述憑證資料外，還須出具委托人的委托書(shū)和被委托人的身份證。
（三）區縣醫保辦工作人員應當對參保人員的病史記錄及門(mén)急診醫療費用進(jìn)行認真審核。經(jīng)審核，參保人員有違反基本醫療保險規定行為的，應及時(shí)退回與違規相關(guān)的醫療費用；涉及行政處罰的，區縣醫保辦應移交市醫保監督檢查所處理。
（四）被審核人對區縣醫保辦審核結果有異議的，可在10個(gè)工作日內向市醫保監督檢查所提出復核申請，市醫保監督檢查所工作人員應當予以復核。
五、審核期間可采取的措施
參保人員有下列情形之一的，醫保監管部門(mén)可依法對其采取改變門(mén)急診基本醫療保險費用記賬結算方式的措施（即在不改變參保人員享受基本醫療保險待遇的前提下，將其門(mén)急診醫療費用結算方式由憑醫療保險憑證在定點(diǎn)醫療機構記賬結算改為現金結算）：
（1）未在書(shū)面通知規定的時(shí)間內到區縣醫保辦接受審核的；
（2）經(jīng)審核認定有違反基本醫療保險規定行為，未在規定時(shí)間內履行處理決定的。
上述情形結束后，醫保監管部門(mén)應當及時(shí)恢復其門(mén)急診基本醫療保險記賬結算方式。參保人員在改變門(mén)急診基本醫療保險費用記賬結算方式期間以現金結算的門(mén)急診醫療費用，符合基本醫療保險規定并應由基本醫療保險基金支付的部分，可在恢復門(mén)急診基本醫療保險費用記賬結算方式后，憑本人醫療保險憑證、身份證以及門(mén)急診就醫記錄、醫療費用收據等有關(guān)資料，經(jīng)區縣醫保辦審核后到指定的區縣醫療保險事務(wù)中心申請報銷(xiāo)。
六、行政處罰及移送
經(jīng)醫保監管部門(mén)審核，認定參保人員有騙取基本醫療保險基金或違反基本醫療保險規定行為，應當按照《中華人民共和國社會(huì )保險法》、《上海市基本醫療保險監督管理辦法》有關(guān)條款作出行政處罰決定；認定參保人員有反復騙取基本醫療保險基金或違反基本醫療保險規定行為的，按照《上海市基本醫療保險行政處罰等裁量基準的規定（試行）》予以從重處罰。
經(jīng)調查取證，對參保人員涉嫌犯罪的，應當依法移送公安機關(guān)處理。
七、延伸審核及處理
區縣醫保辦工作人員在對參保人員異常情形的審核過(guò)程中，如果發(fā)現定點(diǎn)醫療機構或執業(yè)醫師有違反基本醫療保險規定行為的，應當開(kāi)展相關(guān)延伸審核，必要時(shí)移交市醫保監督檢查所進(jìn)一步調查及處理。
經(jīng)醫保監管部門(mén)延伸審核，認定定點(diǎn)醫療機構或執業(yè)醫師有違反基本醫療保險規定行為的，按照《中華人民共和國社會(huì )保險法》、《上海市基本醫療保險監督管理辦法》有關(guān)規定處理。
八、實(shí)施日期
本規定自2015年8月1日起施行，有效期至2020年7月30日。
信息來(lái)源：上海醫藥商業(yè)行業(yè)協(xié)會(huì )
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