發(fā)改委：醫保支付價(jià)管理思路
日期：2015/8/13
國家發(fā)展改革委經(jīng)濟研究所課題組
以零售最高限價(jià)為主的藥價(jià)管理體系，在我國運行已過(guò)10年。
10多年來(lái)，在醫療體制改革滯后的條件下，面對“藥價(jià)越高越好賣(mài)”的扭曲市場(chǎng)格局，零售最高限價(jià)對抑制藥價(jià)快速上漲勢頭起到了重要的作用，是當時(shí)歷史條件下無(wú)可替代的藥價(jià)管理模式。
但就其自身特性而言，最高限價(jià)適用于對壟斷性行業(yè)的激勵性管制，用于企業(yè)眾多且素質(zhì)參差不齊的我國藥品行業(yè)，則有先天的缺陷：如果市場(chǎng)是正常的，價(jià)格自然受到限制，合理的質(zhì)量和品牌差價(jià)體系也可自然形成，規定最高限價(jià)沒(méi)有意義；如果市場(chǎng)是不正常的，最高限價(jià)就應“量身定做”，針對不同企業(yè)限定不同的價(jià)格，而這又為政府所力不能及。所以，那些飽受詬病的藥價(jià)不合理現象均無(wú)法避免。
近三年來(lái)，隨著(zhù)以全民“醫?！斌w系建立為核心的“新醫改”的快速推進(jìn)，影響我國藥價(jià)形成的基礎性條件正在發(fā)生質(zhì)的變化，改變零售最高限價(jià)為核心的藥價(jià)管理體系時(shí)機基本成熟。為此，本報告研究“新醫改”條件下的藥價(jià)形成機制改革，重點(diǎn)是“醫保支付價(jià)管理”的引入及相關(guān)配套體制的改革。
一、當前藥價(jià)管理面臨的主要問(wèn)題
（一）如何改變零售價(jià)格水平總體偏高的局面“藥價(jià)虛高”作為一種流行的說(shuō)法，其本意是指政府“虛高定價(jià)”并導致“藥價(jià)實(shí)高”。近年來(lái)我國政府已多次出臺降低藥價(jià)措施，初步抑制了藥價(jià)快速上漲的勢頭，但零售價(jià)格水平總體偏高的問(wèn)題仍然存在。
1、調查結果顯示藥品零售價(jià)格水平總體偏高。較具公信力的政府部門(mén)及主流媒體的調查結果顯示，我國“藥價(jià)虛高”問(wèn)題依然存在。例如財政部給國務(wù)院的報告《我國藥價(jià)虛高的原因及對策》中，以2010年北京市非基藥集中采購結果為根據，列出了上百個(gè)醫院售價(jià)高于藥店售價(jià)6倍以上的非基藥品種。最極端的是央視曝光的湘雅醫院“天價(jià)蘆筍片”案例，該產(chǎn)品實(shí)際出廠(chǎng)價(jià)為15.5元，招標采購價(jià)為185元，實(shí)際零售價(jià)為213元，流通環(huán)節毛利達197.5元，是出廠(chǎng)價(jià)的12.7倍。
2、若干反?，F象表明藥品零售價(jià)格水平總體偏高。
一是藥能養“醫”。據調查，公立醫院運行和醫生維持“體面生活”的費用，大部分來(lái)自藥品的銷(xiāo)售。如“天價(jià)蘆筍片”的197.5元流通環(huán)節毛利中，就有100元是給醫生的回扣，50元是給醫院的返利。原本醫生和醫院的職責是提供診療服務(wù)，應該靠診療服務(wù)獲取收入，而現在卻為“藥”所養，說(shuō)明藥價(jià)確實(shí)偏高。
二是小藥廠(chǎng)如此眾多且能長(cháng)期維持。當今的美、日等世界制藥強國，藥品企業(yè)不過(guò)百余家，且排位前幾名的龍頭企業(yè)市場(chǎng)份額占比達2/3以上。而我國現有5000余家在運行的藥品生產(chǎn)企業(yè)，1.3萬(wàn)家藥品流通企業(yè)，行業(yè)集中度如此之低且“散、亂、差”局面能夠維持至今，說(shuō)明目前的藥價(jià)水平仍有低效率企業(yè)獲利的空間。
（二）如何形成合理的質(zhì)量差價(jià)
所謂質(zhì)量差價(jià)，是指同種藥品間因質(zhì)量和品牌不同導致的價(jià)格差距。這個(gè)問(wèn)題在發(fā)達市場(chǎng)經(jīng)濟國家并不突出，但因我國藥品企業(yè)眾多且素質(zhì)參差不齊，成為政府藥價(jià)管理的難點(diǎn)，具體表現為：
1、原研藥與仿制藥的關(guān)系。目前我國市場(chǎng)原研藥與同種仿制藥的價(jià)差多在1倍到2倍之間，少數品種達10倍左右。對此，國內仿制藥企業(yè)普遍反對。有人提出，國內有些仿制藥企業(yè)的產(chǎn)品質(zhì)量與原研藥沒(méi)有差距，甚至工藝控制比原研標準還要嚴格，原研藥價(jià)格卻高出數倍，很不合理。而外資或合資企業(yè)卻經(jīng)常抱怨原研藥（或未真正受到專(zhuān)利保護的專(zhuān)利藥）定價(jià)過(guò)低，不能體現質(zhì)量差別，甚至導致其無(wú)利可圖。
2、仿制藥不同品牌間的關(guān)系。品牌與質(zhì)量密切相關(guān)，形成合理的品牌差價(jià)，對促進(jìn)我國藥品質(zhì)量提高具有重要意義。但品牌的價(jià)值如何認定？有人建議“以是否通過(guò)新版GMP認證做判斷標準”。估且不說(shuō)相關(guān)監管能否到位，即便新版GMP認證通過(guò)，也只能說(shuō)明質(zhì)量可靠，而不能對價(jià)差作出定量的結論。也有人提出“獲得省部級獎勵的可適當加價(jià)”。但現在的省部級獎勵爭議較多，此外加價(jià)多少合適也沒(méi)有客觀(guān)標準。其他的辦法如“是否通過(guò)國外質(zhì)量標準認證”等，也大多面臨相同的問(wèn)題。
（三）如何處理政府藥價(jià)管理與招標采購的關(guān)系
目前我國存在并行的兩套政府管理系統，一套是物價(jià)部門(mén)規定零售最高限價(jià)，另一套是衛生行政主管部門(mén)招標采購并以此為基礎管制公立醫院售藥價(jià)格。由此也就存在兩種藥價(jià)形成機制，同種藥品在藥店和醫院銷(xiāo)售，各循不同的規則，有不同的成本結構，按不同的價(jià)格銷(xiāo)售。
如果招標定價(jià)可行，零售限價(jià)管理模式就該調整。如果零售限價(jià)模式仍然可用，則招標定價(jià)就不應成為主流。如果兩者都有缺陷，就應對兩者同時(shí)調整?？傊?，目前的二元藥價(jià)管理格局不僅給市場(chǎng)提供了混亂的價(jià)格信號，也給企業(yè)提供了混亂的政策信號，不利于企業(yè)作出合理的市場(chǎng)預期和投資決策，阻礙醫藥產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展，必須盡早改變。
二、藥價(jià)管理的國際實(shí)踐
藥價(jià)管理是一個(gè)系統，包括政策目標、管理內容、決策機制、定價(jià)方法、執行機構等一系列的制度安排及其相互關(guān)系?？傮w上看，各國的藥價(jià)制度及管理模式，是其經(jīng)濟、社會(huì )發(fā)展水平與政治傳統等多方面因素綜合作用的結果。國家干預藥價(jià)的強度沒(méi)有定式，管理模式也不盡相同，這里著(zhù)重介紹國家管理藥價(jià)的原因、內容、決策機制、基本方法和相關(guān)背景條件。
（一）國家管理藥價(jià)的原因：
“公共醫?！斌w系的建立“醫”和“藥”都是可競爭行業(yè)，既要保持產(chǎn)
業(yè)的活力，又要控制醫藥費用支出，如何取得兩個(gè)目標之間的平衡，至今仍是世界性難題。據統計，包括藥價(jià)在內的醫療體制改革，發(fā)達市場(chǎng)經(jīng)濟國家平均10年進(jìn)行一次，可見(jiàn)理想模式遠未形成。目前在歐盟及日、韓、澳洲等多數地區，國家均主動(dòng)對藥價(jià)進(jìn)行干預，而在美國，則并不存在國家對藥價(jià)的管理。我們分析，其主要原因是“醫?！斌w系的性質(zhì)不同所致。
以“公共醫?！睘橹黧w的醫療社會(huì )保障體系，導致了藥品買(mǎi)方及市場(chǎng)結構的變化：一是“公共醫?！辟Y金源于公民的強制繳費和國家財政，使藥價(jià)不再只影響買(mǎi)賣(mài)雙方的利益關(guān)系，還成為影響宏觀(guān)稅負的重要因素，進(jìn)而關(guān)乎公共利益。二是“公共醫?！钡慕M織程度較高，具有影響藥價(jià)的市場(chǎng)支配力，加之患者的用藥行為受制于“醫?！眻箐N(xiāo)政策而較少受市場(chǎng)價(jià)格影響，藥價(jià)形成存在市場(chǎng)失靈。由此，藥價(jià)成了既關(guān)系公共利益又存在市場(chǎng)失靈的領(lǐng)域，因而國家必須進(jìn)行干預。
而美國的“醫?！斌w系以私人為主體，“公共醫?！敝桓采w特定人群如老年人和退伍軍人等，其藥費支付在市場(chǎng)中所占份額很小，絕大多數人靠購買(mǎi)私人“醫?！鲍@取醫療保障。而私人“醫?！弊灾鹘?jīng)營(yíng)，自負盈虧，不需要國家保護，也不允許國家干預。所以在美國，不僅沒(méi)有對藥品市場(chǎng)的價(jià)格管制，也沒(méi)有對“醫?！彼庂M支付標準的限制。
“醫?！敝贫炔町惖谋澈?，是公眾的政治理念不同。美國人的主流政治理念，是盡可能地限制公權力的影響，即使是社會(huì )保障問(wèn)題，也要講求效率，如果市場(chǎng)能夠解決，就不要國家參與。
而以歐洲為代表的福利型國家，則更重視醫療體制的公平性，追求所有人（不論經(jīng)濟狀況差別多大）都能享受大致相同的基本醫療保障，而這一目標在私人保險體系下難以實(shí)現。從實(shí)際的效果看，美國的私人保險體系及以此為基礎的藥價(jià)不干預制度，利弊皆有。利在美國成為全世界的藥品創(chuàng )新中心，患者獲得新藥的速度和藥品產(chǎn)業(yè)的發(fā)展優(yōu)于所有國家；弊在藥價(jià)水平較高，公眾的藥費支出名列前茅。其他國家的“公共醫?！斌w系及以此為基礎的政府藥價(jià)管理，其利弊之處則與美國相反。如何權衡，取決于公眾政策偏好下的政治選擇。
（二）藥價(jià)管理的核心：
“醫?！敝Ц秲r(jià)格在法律層面上，“醫?！敝贫葘儆凇搬t?！背修k機構與簽約醫藥機構間的委托合同關(guān)系，“醫?！敝Ц兜膬r(jià)格作為合同中最重要的條款，雙方必須遵守。
因此，就其一般屬性而言，“醫?！敝Ц秲r(jià)具有合約性質(zhì)，即“醫?！迸c其簽約機構（醫院、藥店等）間關(guān)于被保險人就醫或用藥的價(jià)格合同。我國臺灣地區的“醫?！敝Ц秲r(jià)更為典型，由“中央健保局”與藥品企業(yè)談判確定，如果雙方不能達成一致，該藥品不能進(jìn)入“醫?！蹦夸?。
所謂“醫?！敝Ц秲r(jià)格管理，就是政府對“醫?！彼巸r(jià)管理方法多種多樣，但據我們的資料分析和實(shí)地考察，所有以“公共醫?！斌w系為主體的國家和地區，藥價(jià)管理均以保證“公共醫?！庇行н\行為目標，因而都以“醫?！敝Ц秲r(jià)格管理為核心。無(wú)論是日本的“公定價(jià)格基準”，還是德國的“參考價(jià)格”，都是用作“醫?！睓C構藥費報銷(xiāo)的依據。
“醫?！敝Ц秲r(jià)格管理制度下，藥品的市場(chǎng)價(jià)格并不必須與“醫?！敝Ц秲r(jià)格相同，如有的國家（如日本）“醫?！痹试S藥商低于“醫?！敝Ц秲r(jià)水平賣(mài)藥，“醫?！卑创溯^低的實(shí)際售價(jià)支付；有的國家（如德國）“醫?！奔仍试S低價(jià)售賣(mài)也允許價(jià)格高出，但高出部分“醫?！辈挥柚Ц?。此外，為便于“醫?！敝Ц秲r(jià)格的有效管理，有些國家還對流通環(huán)節進(jìn)行差率管制，如德國藥品零售的毛利率是法定的；法國不僅管零售毛利，還對批發(fā)毛利進(jìn)行限制。但無(wú)論有無(wú)流通毛利管制，藥品的出廠(chǎng)價(jià)格并不受“醫?！敝Ц秲r(jià)管理的限制，完全由買(mǎi)、賣(mài)雙方自行決定。
上述國家和地區將“醫?！敝Ц秲r(jià)作為藥價(jià)管理的核心，合乎其醫療體制的內在邏輯：既然“公共醫?！斌w系導致藥品需方性質(zhì)和行為發(fā)生
變化，藥價(jià)管理就應以“醫?！敝Ц秲r(jià)格為核心，通過(guò)“醫?！眻箐N(xiāo)政策來(lái)約束藥品價(jià)格的形成，使之既保障“公共醫?！斌w系的有效運行，又不過(guò)度抑制產(chǎn)業(yè)的活力。
（三）藥價(jià)決策機制：
基于公眾參與“醫?！敝Ц秲r(jià)格雖并非市場(chǎng)實(shí)際交易價(jià)格，但由于“醫?！眻箐N(xiāo)政策對患者用藥選擇有決定性的影響，因而實(shí)際上主導市場(chǎng)藥價(jià)的走向，進(jìn)而影響“醫?！睓C構、藥品企業(yè)、醫療機構、消費者和政府財政等多方利益。而只有各方利益關(guān)系平衡，藥價(jià)決策才可執行。為此，各國涉及藥價(jià)決策的各環(huán)節均有利益相關(guān)代表及其委派的專(zhuān)家參與，并大多依法成立了各利益相關(guān)代表組成的自治機構，這些自治機構的決定，有投票表決的，也有協(xié)商形成的。如在日本，雖然藥價(jià)最終由厚勞大臣發(fā)布，但此前要經(jīng)各利益相關(guān)方充分協(xié)商，報給厚勞大臣的藥價(jià)建議，則由“中央社會(huì )保險醫療協(xié)議會(huì )”這樣的專(zhuān)家機構作出，而厚勞大臣從未否定過(guò)該協(xié)議會(huì )的建議。
德國的藥價(jià)管理更具公民自治性質(zhì)，擁有決定藥品收錄、藥品參考價(jià)組別分配等重要職能的“聯(lián)邦共同委員會(huì )”（G-BA），是獨立于政府的德國最高醫療衛生專(zhuān)業(yè)決策機構，其成員由專(zhuān)業(yè)人士、“醫?！睓C構、醫療機構和患者的代表組成。在法國，“法國衛生最高委員會(huì )”（HAS）下屬的“透明委員會(huì )”（CT）負責對藥品的“臨床效果”（SMR）和“療效改善程度”（ASME）進(jìn)行評估，衛生部和法國“衛生產(chǎn)品經(jīng)濟委員”（CEPS）依據該評估結果決定藥品是否納入醫保目錄和制定藥品價(jià)格。透明委員會(huì )的成員分別來(lái)自于政府部門(mén)、醫?；鸷歪t藥產(chǎn)業(yè)。
（四）藥價(jià)管理方法：
主要基于市場(chǎng)和“成本—收益關(guān)系”由于國家并不直接規定市場(chǎng)成交價(jià)格，因而供求關(guān)系和競爭決定價(jià)格的機能仍起作用。
所以，各國制定和調整“醫?！敝Ц秲r(jià)格，最主要的依據是市場(chǎng)藥價(jià)。
德國在制定藥品參考價(jià)時(shí)，主要根據同藥品組市場(chǎng)藥價(jià)分布情況，把參考價(jià)定在使同組1/3的藥品價(jià)格處于參考價(jià)之下的價(jià)格水平上。再如日本，其“公定價(jià)格基準”的調整主要基于定期的市場(chǎng)藥價(jià)調查，新“公定價(jià)格基準”以市場(chǎng)價(jià)格的加權平均值為依據。至于進(jìn)口藥價(jià)的確定，則無(wú)一例外地以國外參考地的市場(chǎng)成交價(jià)格為依據。
根據“成本—收益關(guān)系”判定物品所值，是一切物品價(jià)格形成的基礎。對新上市亦即尚無(wú)市場(chǎng)價(jià)格可參照的藥品，大部分國家要與現有的相似藥品和療法作對比分析，根據其對相似藥品的效用提高程度確定價(jià)格。如日本制定了各種療效改善價(jià)格加算法則，達到不同的改善程度，可獲得不同程度的藥價(jià)上調比例。法國也是根據新藥的療效改善程度來(lái)確定新藥價(jià)格，原則上，療效無(wú)明顯改善的新藥，其價(jià)格要低于現有的相似藥品價(jià)格。近年來(lái)興起的所謂基于藥物經(jīng)濟學(xué)分析的藥品定價(jià)，本質(zhì)上也是基于“成本—收益關(guān)系”的原理。
綜上所述，各國藥價(jià)體制與管理模式與“醫?！斌w系的性質(zhì)密不可分?！肮册t?！斌w系的建立是國家管理藥價(jià)的主要原因，也決定了“醫?！敝Ц秲r(jià)格成為國家藥價(jià)管理的核心內容。為使藥價(jià)管理科學(xué)、公正，各國均以公民自治作為決策機制的基礎。盡管政府或相關(guān)公權力機構主導藥價(jià)的走勢，但市場(chǎng)仍發(fā)揮著(zhù)重要的價(jià)格決定功能。
三、建立我國“醫保支付價(jià)”管理體制的基本思路
如前所述，藥品的供給具有可競爭性，在發(fā)達的市場(chǎng)經(jīng)濟體中，有無(wú)“公共醫療保險”為主體的醫療社保體系，是國家管理藥價(jià)與否的基本依據。我國已經(jīng)選擇了以“公共醫療保險”為主體的醫療社保模式，“醫?！钡乃庂M支付及其方式將深刻影響藥品的供需關(guān)系，加之我國已經(jīng)步入中等收入國家行列，“醫?！钡墓脖Ｕ铣潭戎鸩教岣?，公民強制繳費和國家財政支出的數量也會(huì )隨之增大，藥價(jià)對公共利益的影響將日趨明顯。因此，隨著(zhù)全民醫保體系的進(jìn)一步發(fā)展和完善，我國藥價(jià)體制也應改“市場(chǎng)價(jià)管制”為“醫保支付價(jià)”管理。
（一）我國“醫保支付價(jià)”管理的定義與作用
1、我國“醫保支付價(jià)”管理的定義。我國的“醫?！敝Ц秲r(jià)格管理，是指政府對“醫?！敝Ц端庂M所做的價(jià)格限制，即“醫?！辈荒艹^(guò)政府規定的藥價(jià)基準支付藥費。藥品實(shí)際售價(jià)低于該價(jià)格基準的，按實(shí)際售價(jià)支付；實(shí)際售價(jià)高于該價(jià)格基準的，按該價(jià)格基準支付。我國尚未達到發(fā)達國家的富裕程度，加之藥品企業(yè)過(guò)多且素質(zhì)參差不齊，所以，我國的“醫保支付價(jià)”必須更加突出其報銷(xiāo)基準作用，以發(fā)揮其市場(chǎng)導向作用。
與現行的零售最高限價(jià)相比，“醫保支付價(jià)”管理有三點(diǎn)不同：
一是管制的對象不同。零售最高限價(jià)管制對象是市場(chǎng)的供方——藥品經(jīng)營(yíng)者，其藥品售賣(mài)價(jià)格不得超過(guò)政府規定的標準。而“醫保支付價(jià)”管理的對象是藥品市場(chǎng)的需方——“醫?！睓C構，其藥費支付不得超過(guò)價(jià)格基準。
二是影響市場(chǎng)藥價(jià)的作用機理不同。零售最高限價(jià)“管”市場(chǎng)交易價(jià)格水平，對市場(chǎng)藥價(jià)的干預是直接的；而“醫保支付價(jià)”管理的對象是“醫?！眻箐N(xiāo)藥費的依據，對市場(chǎng)藥價(jià)的干預是間接的。
三是價(jià)格水平不同。零售最高限價(jià)以“品牌認可度最高產(chǎn)品的市場(chǎng)價(jià)值”為依據，而“醫保支付價(jià)”管理的依據是“有質(zhì)量保障且與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應”，因而“醫保支付價(jià)”水平可能低于零售最高限價(jià)。
2、“醫保支付價(jià)”管理的積極效果。
一是可使“?；尽钡恼吣繕烁鼮閺娀?。在仿制藥生產(chǎn)企業(yè)過(guò)多且素質(zhì)參差不齊的條件下，比之零售最高限價(jià)，“醫保支付價(jià)”的政策目標更加明確，即“醫?！敝徽J可一個(gè)有質(zhì)量保障而又與現階段社會(huì )發(fā)展水平相適應的價(jià)格，并非對不高于最高限價(jià)的任一市場(chǎng)成交價(jià)皆予支付。
二是可增強對市場(chǎng)藥價(jià)的有效約束。在“全民醫?！钡谋尘跋?，“醫保支付價(jià)”與市場(chǎng)實(shí)際售價(jià)的差額，將全部由患者自己負擔，比之零售最高限價(jià)下的全部藥費均由“醫?！迸c患者分擔，患者的用藥行為可能發(fā)生較大變化，由于患者對藥價(jià)超出“醫保支付價(jià)”部分敏感度明顯增大，對品牌選擇的意愿會(huì )隨之增強，進(jìn)而產(chǎn)生對市場(chǎng)藥價(jià)的內在約束。
三是有助于形成合理的質(zhì)量差價(jià)和品牌差價(jià)?！搬t保支付價(jià)”對市場(chǎng)交易價(jià)格不具有強制性，只要“物有所值”、“原研”等質(zhì)量和品牌認可度高的藥品，市場(chǎng)售價(jià)可在“醫保支付價(jià)”之上自主確定，這種通過(guò)市場(chǎng)機制形成的質(zhì)量差價(jià)和品牌差價(jià)，更能鼓勵藥品行業(yè)的質(zhì)量提高和科技創(chuàng )新。
（二）相關(guān)藥價(jià)制度的配套調整
1、實(shí)行有利于“醫保支付價(jià)”管理的批零價(jià)格差率管制。與前述實(shí)行“醫保支付價(jià)”的國家不同，我國目前80%以上的藥品在醫院銷(xiāo)售，未
來(lái)五年之內，藥品零售的主市場(chǎng)可能仍在醫院，從而醫院仍有很大的藥品市場(chǎng)支配力。
為避免形成醫院售價(jià)高于“醫保支付價(jià)”的趨勢，應對醫院藥品售賣(mài)建立相應的約束和激勵機制：如果醫院實(shí)際售價(jià)不高于“醫保支付價(jià)”，其售藥毛利率不受限制，以鼓勵醫院降低采購成本，并從醫療機構內部形成約束醫生處方行為的機制；如果實(shí)際售價(jià)高于“醫保支付價(jià)”，其售藥毛利率不準高于政府規定的標準，且須以“醫保支付價(jià)”為基數核定單位毛利，使醫院不能通過(guò)抬高價(jià)格獲利。在此基礎上，藥品批發(fā)環(huán)節的差率可完全放開(kāi)，以鼓勵產(chǎn)業(yè)的競爭和整合，提高整個(gè)藥品供應系統的可靠性。
2、將藥品招標采購融入“醫?！敝Ц秲r(jià)格管理系統。公立醫院招標采購藥品，可促進(jìn)藥品企業(yè)間的競爭，切斷“醫”與“藥”的利益鏈條，但應改變目前兩套政府管理系統的局面，建議通過(guò)以下方式加強兩者間的有效協(xié)同：
一是公立醫院招標采購導致的藥品出廠(chǎng)價(jià)格下降，可按前述激勵其執行“醫?！敝Ц秲r(jià)格的方法處理，以避免兩套價(jià)格形成機制并行的局面，并可使招標采購起到鞏固、完善“醫?！敝Ц秲r(jià)格管理的作用。
二是藥品招標還其商業(yè)屬性。招標本屬商業(yè)行為，即使政府招標，也須受《合同法》等有關(guān)商法的約束。目前的藥品招標無(wú)法做到“招采合一、量?jì)r(jià)掛鉤”，是因為招標由行政機構主導，服從于行政績(jì)效目標，招標制度異化。近期可考慮按醫療機構產(chǎn)權關(guān)系或財政隸屬關(guān)系確定招標主體，省屬公立醫院招標采購由省級醫院資產(chǎn)管理機構負責，地市縣屬公立醫院采購規模足夠大的，招標可由同級醫院資產(chǎn)管理機構負責，采購規模小的，招標可聯(lián)合進(jìn)行或委托給專(zhuān)業(yè)的招標機構。
3、停止醫院藥品零差率銷(xiāo)售。藥品零差率銷(xiāo)售意在鼓勵患者就近醫療，切斷醫院與藥商的利益鏈條。在“新醫改”初期，作為改變舊體制的破冰之舉，對推動(dòng)我國基層醫療機構發(fā)展、促進(jìn)“醫、藥分開(kāi)”理念的傳播起到了重要作用。但其歷史局限性顯而易見(jiàn)：
一是不能從根本上破除“藥價(jià)驅高”的動(dòng)力機制。眾所周知，“驅高藥價(jià)”的核心機制是“以藥養醫生”而非“以藥養醫院”，在現有體制下，藥品企業(yè)給醫生的“回扣”是其產(chǎn)品銷(xiāo)售的必要成本，零差率銷(xiāo)售對此無(wú)能為力。
二是依賴(lài)于財政補貼。從宏觀(guān)稅負的角度看，公眾的藥費負擔并未減少，長(cháng)此以往還會(huì )導致地方財政不堪重負，進(jìn)而成為基藥招標中唯低價(jià)論盛行的根源。
三是導致藥品的醫院價(jià)格低于藥店價(jià)格。改變藥品銷(xiāo)售80%集中于醫院的市場(chǎng)格局，是破除“以藥養醫”的必要條件，但醫院零差率售藥使藥品的醫院價(jià)格低于藥店價(jià)格，反而進(jìn)一步鞏固了醫院在藥品零售市場(chǎng)中的地位，其結果必然是抑制社會(huì )零售藥店的發(fā)展，與破除“以藥養醫”的改革方向南轅北轍；因此，在藥價(jià)管理轉為以“醫保支付價(jià)”為核心后，藥品零差率銷(xiāo)售不宜繼續實(shí)行。
（三）“醫保支付價(jià)”管理的方法
1、“醫保支付價(jià)”的核定。長(cháng)期看，我國的“醫?！敝Ц秲r(jià)格基準也應基于市場(chǎng)并使用藥物經(jīng)濟學(xué)評價(jià)方法。中近期的初始定價(jià)，較為合理的方法是基于標準成本核定。其中，國內多家生產(chǎn)的藥品，標準成本以質(zhì)量管理處于中上水平的標桿企業(yè)合理成本為基礎。之后的價(jià)格調整，則可根據藥品零售業(yè)的競爭性采購結果確定。進(jìn)口原研藥和專(zhuān)利藥的標準成本，以國外參考地的“醫?！敝Ц秲r(jià)為基礎核定。
2、“醫保支付價(jià)”的調整。藥價(jià)調整應該規范化。一是必須定時(shí)?，F行“適時(shí)調整”制度的實(shí)質(zhì)是“隨機調整”，政府自由裁量權過(guò)大，業(yè)者難以預期，應該摒棄。所有政府管理的藥價(jià)都應定時(shí)調整，一般性調整時(shí)間最遲不應超過(guò)兩年。二是建立市場(chǎng)藥價(jià)調查制度，目錄藥價(jià)更新應以調查結果為依據。確因市場(chǎng)需求、原材料價(jià)格變動(dòng)等不可控因素導致的成本變化，在企業(yè)提出申請后，應在規定的時(shí)間（如兩個(gè)月）內對價(jià)格及時(shí)進(jìn)行調整。
（四）“醫保支付價(jià)”管理的決策機制
1、引入專(zhuān)家審議機制。“標桿企業(yè)”、“藥價(jià)國外參考地”、“高認可度品牌”等專(zhuān)業(yè)性指標，應由業(yè)內專(zhuān)家（藥師、醫師、經(jīng)濟學(xué)家等）組成的專(zhuān)家委員會(huì )投票決定。專(zhuān)家委員會(huì )成員應由行業(yè)協(xié)會(huì )等利益相關(guān)方派出并定期更換。對新藥所做的藥物經(jīng)濟學(xué)評價(jià)，也應由類(lèi)似的專(zhuān)家委員會(huì )進(jìn)行預審。
2、引入利益相關(guān)方協(xié)商機制。藥品定價(jià)規則的確定，應與“醫?！睓C構、藥品經(jīng)營(yíng)者、醫藥行業(yè)、消費者代表等利益相關(guān)方進(jìn)行充分的討
論。每一品種的藥品價(jià)格，無(wú)論“醫?！敝Ц秲r(jià)格基準還是零售最高限價(jià)，政府核定過(guò)程中都應有藥品經(jīng)營(yíng)者申訴的程序設定。
3、決策過(guò)程公開(kāi)。藥價(jià)涉及多方利益關(guān)系，決策過(guò)程公開(kāi)、透明，不僅有利于決策科學(xué)性的提高，也可提高公眾對藥價(jià)政策的理解和市場(chǎng)選擇能力，進(jìn)而使新的藥價(jià)制度更具可行性。為此，“醫?！敝Ц秲r(jià)格基準、零售最高限價(jià)、醫院售藥毛利率的確定等重要的規則必須公開(kāi)討
論，專(zhuān)家委員會(huì )的各項決議須向社會(huì )公示，“標桿企業(yè)”及其合理成本（含正常利潤）、質(zhì)量分檔等關(guān)鍵性指標，也應向社會(huì )公布。
四、相關(guān)配套體制改革
（一）改革處方制度
1、處方通用名開(kāi)具并允許外送，由患者自主選擇藥品品牌。處方制度改革是藥價(jià)改革最直接的配套條件，不僅為破除“以藥養醫”所必需，對支付價(jià)格基準的執行也有重要影響。因為無(wú)論是按標準成本還是分質(zhì)量等級核定支付價(jià)格基準，都以引導市場(chǎng)需求、促進(jìn)“優(yōu)勝劣汰”為
重要目標，這就要求藥品購買(mǎi)者知曉該藥品生產(chǎn)的標桿企業(yè)或所處的質(zhì)量層級，以增強其用藥的自主選擇能力。為此，必須強制所有醫院執
行通用名開(kāi)具藥品處方制度，并允許處方外送。同時(shí)，所有的藥品零售機構都須明示各品、規藥品的“醫?！敝Ц秲r(jià)格，以進(jìn)一步降低藥品買(mǎi)賣(mài)中的信息不對稱(chēng)程度。
2、“醫?！弊越ɑ蛭邢嚓P(guān)專(zhuān)業(yè)機構對醫生處方進(jìn)行審查。為避免不合理處方對藥品價(jià)格體系的干擾，“醫?！睓C構應自建處方審查機構或委托相關(guān)機構對醫生處方進(jìn)行審查，發(fā)現不合規范的用藥處方，費用由開(kāi)方醫院或醫生自己承擔。對多次違規開(kāi)方的醫院和醫生，應提請相關(guān)執法機構給予處罰。為此，必須配套建立相應醫療技術(shù)規范體系?？稍谔幏近c(diǎn)評的基礎上編制處方集和用藥指南，近期的用藥指南可以負面列表為主，主要針對本地區在用藥方面存在的問(wèn)題，列出應避免的情況和事項。從國外實(shí)踐經(jīng)驗看，由本地醫生共同參與制定的用藥指南，實(shí)用效果更好。還可應用現代信息技術(shù)，建立計算機監督合理用藥的輔助系統，促進(jìn)處方審查的客觀(guān)性和效率提升。
（二）大力發(fā)展零售藥店
零售藥店發(fā)展到必要的層次和規模，不僅關(guān)系藥價(jià)改革的成效，也是整個(gè)“醫改”成功的關(guān)鍵環(huán)節，必須下決心予以推動(dòng)。
1、破除阻滯零售藥店發(fā)展的體制與政策障礙。除前述的處方制度改革外，還應推進(jìn)相關(guān)監管制度的改革，在資質(zhì)審批、商業(yè)網(wǎng)點(diǎn)布局等方面放松對零售藥店和網(wǎng)上藥店的限制。此外，還可借鑒英國鼓勵社區藥房的做法，在按服務(wù)人口規模合理規劃布局的基礎上，由政府對社區藥店提供定額財政補貼。
2、鼓勵國企、外資進(jìn)入藥品流通領(lǐng)域特別是藥品零售業(yè)。為克服藥品流通業(yè)“小、散、亂”的格局，應加快發(fā)展大型藥品批發(fā)企業(yè)和連鎖經(jīng)營(yíng)零售藥店，促進(jìn)藥品流通業(yè)的調整重組，提高藥品流通的效率和服務(wù)質(zhì)量。應進(jìn)一步提高藥品流通業(yè)的對外開(kāi)放程度，鼓勵外資進(jìn)入藥品流通領(lǐng)域特別是藥品零售業(yè)，把國外先進(jìn)的管理經(jīng)驗和服務(wù)理念帶入我國，使藥店在售藥的同時(shí)提供用藥咨詢(xún)和指導、藥物不良反應監測報告、會(huì )員健康管理等附加服務(wù)，以促進(jìn)我國的藥店管理早日與國際接軌。
（三）改革診療價(jià)格
在強化外部約束的同時(shí)，近期還應改革診療價(jià)格形成機制，為醫、藥分開(kāi)建立必要的費用補償機制。
1、公立醫院診療價(jià)格分等級核定，診療費、護理費、手術(shù)費等應體現其服務(wù)的價(jià)值，必須在補償合理成本的基礎上實(shí)行按質(zhì)論價(jià)。長(cháng)期看，醫療服務(wù)價(jià)格應由“醫?！迸c醫療機構協(xié)商確定。近期，公立醫院診療價(jià)格可考慮按等級和醫生技術(shù)級別確定，激勵醫院和醫生專(zhuān)注于提高醫
療服務(wù)水平而不是協(xié)助藥商賣(mài)藥。
2、非公立醫院診療價(jià)格由市場(chǎng)調節。近期內非公立醫院尚難成為我國診療市場(chǎng)的主流，其診療價(jià)格由市場(chǎng)調節，有利于其自身的發(fā)展，對公立
醫院診療價(jià)格合理確定也有重要的參考意義。因此，在實(shí)施分等級核定公立醫院診療價(jià)格的同時(shí)，應明確非公立醫院的診療價(jià)格權不受限制。
（四）完善“醫?！斌w系
1、建立基于公民自治的“聯(lián)合醫?！斌w系。“醫?！睓C構預算約束的軟硬程度，也對市場(chǎng)藥價(jià)有重要的影響。我國是一個(gè)大國，官辦“醫?！辈焕诔修k機構的預算約束，也難以真正實(shí)現全國統籌?？山梃b日本的做法，建立基于公民自治的聯(lián)合保險體系。即在提高風(fēng)險統籌層次的同時(shí)，重在建立對“醫?！睓C構的激勵和約束機制，提高“醫?！辟Y金的使用效率。
2、“醫?！彼幤纺夸涰毤皶r(shí)更新。如前所述，我國藥價(jià)管理的范圍原則上限于“醫?！彼幤?，為使“醫?！敝Ц秲r(jià)格基準制度有效運轉，“醫?！彼幤纺夸浉逻^(guò)于遲緩的狀況必須改變。
一是必須按規定的期限更新，使企業(yè)經(jīng)營(yíng)決策有所預期。
二是在定期更新的基礎上，應有特殊情況的補救措施，以確保性?xún)r(jià)比高的新藥能及時(shí)進(jìn)入“醫?！狈秶?。
三是要適度擴大“醫?！庇盟幏秶?，“醫?！彼幤返倪x擇原則上應以療效為主要取向，價(jià)格高低僅為類(lèi)似藥間選擇的依據。
3、“公共醫?！彼庂M支出應突出重點(diǎn)。為進(jìn)一步形成市場(chǎng)藥價(jià)的有效約束，也為提高“公共醫?！钡男?，對公共健康有重大影響及對個(gè)人或家庭財務(wù)帶來(lái)重大沖擊的大病重病藥費支出，“公共醫?！表氈攸c(diǎn)保障，藥費報銷(xiāo)比率可相對較高。對一般性非嚴重疾病治療的藥費支出，藥費報銷(xiāo)比率可相對較低。
（五）改革醫院體制
1、真正鼓勵醫院民營(yíng)和外資進(jìn)入。既然我國已經(jīng)確立了全民“醫?！钡母母锓较?，亦即走“購買(mǎi)公共服務(wù)”道路，醫療服務(wù)也就應實(shí)行競爭性體制。要破除民間資本和外資進(jìn)入醫療行業(yè)的體制性障礙，放寬社會(huì )資本舉辦醫療機構的準入范圍，支持社會(huì )慈善組織、境外醫療機構開(kāi)辦醫院。在價(jià)格、稅收、醫保定點(diǎn)、土地供應、重點(diǎn)學(xué)科建設、人才流動(dòng)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)評定、政府科研投入等方面，也要切實(shí)消除所有制歧視。
2、真正推進(jìn)公立醫院改革。既然全民公共“醫?！辈恍枰绱吮姸嗟墓⑨t院，我國多數公立醫院的改革方向就不應是“回歸公益性”，而應走“國企”改革的道路，即采取轉制、出售、托管、合資合作等方式實(shí)行民營(yíng)化或國有民營(yíng)。對少數承擔公共衛生服務(wù)或醫療普遍服務(wù)職能的醫院，應納入政府預算管理，使之成為真正的公立醫院。
信息來(lái)源：醫藥精英俱樂(lè )部
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