分級診療：“加床”禁令下的冷思考
日期：2015/9/6
國家層面正加大分級診療推進(jìn)力度，為避免應對一紙政令現象的發(fā)生，各地醫院亟需厘清認識、合理定位、采取措施。
來(lái)源：健康界 作者：孟慶遠
國務(wù)院總理李克強9月1日主持召開(kāi)國務(wù)院常務(wù)會(huì )議，部署推進(jìn)分級診療制度建設，合理配置醫療資源，方便群眾就醫。分級診療已成大勢，各地雖積極響應探索，但具體路徑似乎并不明朗。
日前，鄭州市衛計委頒布“加床禁令”，嚴禁全市二級以上醫療衛生機構在消防通道（含病房走廊、電梯前區域以及室內其他公共區域等）加床，以此保證醫療質(zhì)量和生命安全，降低患者就醫成本。文件一出，民眾擔憂(yōu)四起。
作為一個(gè)基層醫院管理人員，筆者認為，實(shí)行“零加床”必須首先尋找加床的原由，然后對其進(jìn)行科學(xué)、細致、合理的處理，而不能僅憑一紙禁令做減法來(lái)“清除”住院病人。否則，不但不能得到社會(huì )的認可，還將進(jìn)一步拉大醫患距離，引發(fā)醫患沖突。
那么，加床的主要原因有哪些呢？
基層醫療水平低，患者越級治療
基層醫療衛生機構醫療水平低，不能按頂層設計施行定位職能作用，在百姓中失去信譽(yù)，致使患者越級到城市醫院住院。享受城市優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)已是目前有目共睹的現實(shí)，此舉在某種程度上增加了城市醫院的住院患者來(lái)源，而城市醫院也不得不采取加床措施來(lái)應對。例如原陽(yáng)縣13個(gè)鄉鎮衛生院僅有3名高級職稱(chēng)醫務(wù)人員，大型醫療設備短缺，其診斷正確率、準確率和治愈率可想而知，越級住院現象司空見(jiàn)慣。
醫保支付調控無(wú)力
目前城市與基層醫療機構醫保統籌報銷(xiāo)比差距小，沒(méi)有對基層患者起到合理、有力的控制作用。外加除個(gè)別慢性病外，大多數門(mén)診消費不予報銷(xiāo)，許多基層和城市患者都竭力走住院報銷(xiāo)渠道就醫，希望減少醫療消費自付量。
分級診療制度執行不力
分級診療制度旨在讓各級醫療機構發(fā)揮其定位功能作用，大醫院開(kāi)展醫療科研和對疑難雜癥的治療，基層醫療機構則負責常見(jiàn)病多發(fā)病的治療和危重病癥的急救，以此科學(xué)、合理控制部分病人赴上級醫院就診，同時(shí)也可實(shí)現醫療資源效益最大化。但由于目前尚缺乏具體、細致、嚴格、可行的控制標準和操作辦法，加上監督考核不力，越級到城市醫院就診住院現象仍普遍存在。如臨床路徑管理、住院標準、轉院標準及相應的考核指標辦法等均不健全，從而出現小病住院、越級住院，加大城市大醫院住院量和加重病人住院難。
逐利機制讓住院成為醫院創(chuàng )收的來(lái)源
藥品零加價(jià)、政府財政補貼不力、醫療服務(wù)價(jià)格調整困難等，為公立醫療機構的正常運行帶來(lái)諸多困難，使得部分城市公立醫院不得不考慮業(yè)務(wù)收入的重要來(lái)源——住院收入，從而增加或“挽留”住院病人。例如個(gè)別城市大醫院通過(guò)在大內科、大外科及全院病房進(jìn)行床位調配，或醫院由總院轉分院，即便是不加床，也沒(méi)有減輕醫務(wù)人員工作量，很難提高服務(wù)質(zhì)量。
傳統孝道使然
傳統孝道讓百姓看病時(shí)承擔著(zhù)一定的道德風(fēng)險，特別是子女為父母看病，似乎只有去大醫院才能達到盡孝的目的，許多子女承受巨大經(jīng)濟壓力到大醫院讓父母住院看病。
如此等等，增加了城市醫院的住院量，加床現象也就見(jiàn)怪不怪，成為正?，F象。那么，怎樣才能實(shí)現“零加床”，讓患者尤其是基層百姓接受呢？筆者認為，一是要加大力度提高基層醫療機構軟硬件水平，使其醫療實(shí)力真正滿(mǎn)足基層患者的要求，使其主動(dòng)放棄越級治療；二是拉大不同等級醫院醫保報銷(xiāo)比例，加大基層醫保報銷(xiāo)比例，并出臺和履行嚴格的上轉手續及監管制度；三是上下級醫療機構共同嚴格、科學(xué)、合理實(shí)行分級診療制度；四是加快對醫療機構運行機制的改革步伐，從根本上鏟除城市公立醫院逐利運營(yíng)意識；五是大力宣傳現代醫療健康知識，改變傳統孝道觀(guān)念，合理減少城市醫院的住院量，讓城市醫院能夠發(fā)揮其職能作用，為住院病人提供先進(jìn)、有效、安全的醫療服務(wù)。
關(guān)于分級診療，個(gè)別地區已開(kāi)始嘗試。浙江2010年就開(kāi)始實(shí)施基本醫療保險門(mén)診統籌，參保、參合人員不住院也可以享受門(mén)診報銷(xiāo)；河南洛陽(yáng)開(kāi)展“規范診療年”活動(dòng)，每季度對醫療衛生機構進(jìn)行督查，并將80余種常見(jiàn)病、多發(fā)病納入臨床路徑管理范圍，進(jìn)行標準化治療，以提高床位周轉率，縮短平均住院日；焦作推行社區家庭醫生契約式服務(wù)，通過(guò)實(shí)行老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、慢性病患者和低保人員等重點(diǎn)人群優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務(wù)，消除疾病隱患，緩解大型醫療衛生機構的床位壓力。也有醫保監管部門(mén)對“騙人加床”套取新農合、醫保資金進(jìn)行嚴厲打擊，也有建立科室間、病區間的“床位彈性調配”機制，提高床位使用率等。
信息來(lái)源：健康界
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