二次議價(jià)模式匯編
日期：2013/11/26
國家發(fā)改委在2013年11月21日的醫藥價(jià)格座談會(huì )上，明確表態(tài)支持“二次議價(jià)”，此舉或將使藥品價(jià)格政策發(fā)生歷史性變化。發(fā)改委提出將改革藥品招標方式，應實(shí)現帶量采購，如不能實(shí)現帶量采購，應允許醫院與企業(yè)自行談判，即允許二次議價(jià)。
早在2013年全國衛生工作會(huì )議上，時(shí)任衛生部部長(cháng)陳竺提出，“可探索由公立醫院管理部門(mén)代表轄區內所有公立醫院在省級集中招標采購的基礎上，進(jìn)行成交確認，實(shí)現帶量采購、量?jì)r(jià)掛鉤，最大限度降低藥品價(jià)格?！贬t藥行業(yè)分析人士認為，陳竺此番表態(tài)正是“二次議價(jià)”將被放開(kāi)的信號。
所謂二次議價(jià)，是指醫療機構在省級藥物招標結果的基礎上，對中標藥品進(jìn)入醫院采購之列時(shí)，進(jìn)行再一次殺價(jià)。即目前普遍認為的“暗扣”變“明扣”。
二次議價(jià)在我國并不符合規定， 2010年7月衛生部等七部委聯(lián)合下發(fā)了《醫療機構藥品集中采購工作規范》（衛規財發(fā)[2010] 64號）（下稱(chēng)“64號文” ）規定：醫療機構按照合同購銷(xiāo)藥品，不得進(jìn)行“二次議價(jià)”。
但實(shí)際操作中，二次議價(jià)并沒(méi)有消失，而是以各種方式和名目存在。 2010年甘肅省的酒泉、金昌、定西、武威等市衛生局對于省級招標價(jià)格過(guò)高無(wú)法執行的現狀，經(jīng)二次議價(jià)，和省級招標采購價(jià)格相比，采購價(jià)平均下降了33%左右。近年來(lái)，藥品招標中的河南、內蒙古、湖北等地也進(jìn)行了探索，結果也是議價(jià)后的價(jià)格大大低于藥品招標價(jià)。
2012年，深圳市以廣東省藥品統一采購中標目錄和中標價(jià)格為基礎，對進(jìn)入深圳公立醫院的藥品實(shí)施二次遴選。與中標藥品供應商進(jìn)行價(jià)格談判，代表全市所有公立醫院實(shí)施集團式采購，并實(shí)行統一配送，從而降低藥品入庫價(jià)格。此方式與之前的上?！伴h行模式”、廣東小欖鎮的藥品采購模式基本一致。
今天，就著(zhù)這個(gè)話(huà)題，云端將二次議價(jià)在各地推行的情況，根據公開(kāi)資料做一個(gè)簡(jiǎn)單梳理。
二次議價(jià)的發(fā)源地:上海市閔行區,雖然上海市醫改辦多次表示閔行模式并非是二次議價(jià),但該模式在中標價(jià)的基礎上通過(guò)與供應商的談判將藥價(jià)下調畢竟是事實(shí).
【閔行模式】
針對醫藥商業(yè)回扣等灰色鏈條，上海市閔行區政府于2005年開(kāi)創(chuàng )的一種醫藥采購模式。上海市閔行區對中標藥品實(shí)行聯(lián)合遴選，由政府部門(mén)集中采購，同一品規只選擇一家生產(chǎn)商和一家配送商。
2005年，閔行在古美社區衛生服務(wù)中心試行藥品供應鏈一體化協(xié)議，將醫院藥房的信息管理系統與流通企業(yè)整合——這被業(yè)內稱(chēng)為閔行“藥房革命”的原點(diǎn)。
借助信息化系統，閔行再造了藥品供應流程：
首先，在貫徹全市藥品集中招標采購政策基礎上做“二次遴選”，實(shí)行“一藥一品一規一配送”，對供應商承諾單一來(lái)源，杜絕二次促銷(xiāo)。
其次，將醫院藥品流通中藥品所有權和管理權讓渡給藥品物流供應商，藥房實(shí)行存貨托管，從經(jīng)濟上實(shí)現“醫藥分離”。
第三，對醫療機構實(shí)行“收支分離”，醫院藥品收入全額上繳財政專(zhuān)戶(hù)，統一結算貨款.打出三記“重拳”，意味著(zhù)醫療機構通過(guò)藥品銷(xiāo)售獲利的利益鏈被斬斷。
閔行區衛生局對所屬單位建起全新的考核體系，醫院收入（包括醫生收入）與藥品銷(xiāo)售量脫鉤，而與醫療質(zhì)量、效率掛鉤。閔行區開(kāi)始實(shí)施衛生經(jīng)費統籌，將原區鎮兩級衛生事業(yè)經(jīng)費全部統籌到區財政專(zhuān)戶(hù)，根據各醫療衛生單位績(jì)效考核結果進(jìn)行下?lián)?，政府補償與績(jì)效考核直接掛鉤.
值得一提的是，閔行模式通過(guò)引進(jìn)第三方結算等現代物流模式，變革過(guò)去的醫療機構采購制度，使得長(cháng)期以來(lái)飽受詬病的醫院回款問(wèn)題有了顯著(zhù)改善。閔行區通過(guò)第三方結算的流程改造，與供應商鏈接物流體系，不僅使醫院10天回款成為一大特色，更挖掘出物流的“第三利潤源”，成為醫療機構資金補償的重要渠道。
資料顯示，2008年，閔行區公立醫療機構的藥品采購成本從改革前的8.2%降到4%，僅相當于全國平均藥品采購成本的35%。
但是，“閔行模式”獨家配送的特殊招標采購模式仍然引發(fā)業(yè)內頗多微詞。有觀(guān)點(diǎn)認為，該模式以高度“集中”之手替代“市場(chǎng)”競爭有些矯枉過(guò)正，既背離了市場(chǎng)經(jīng)濟規律，也不具備在經(jīng)濟發(fā)展水平不一的全國各地推廣的可能。
【蕪湖模式】
自2008年1月1日起，蕪湖市8家公立醫院藥劑科106名工作人員的人事和工資關(guān)系都調到了藥管中心；醫院則成立“藥品調配中心”，管理門(mén)診藥房、病區藥房和藥庫，藥品收入全部納入“收支兩條線(xiàn)”管理。
蕪湖市藥管中心將藥品直接配送8家醫院，加成率統一定為10%，比國家規定的15%少了5個(gè)百分點(diǎn)。藥品收入由醫院代收后按月全額劃到藥管中心，由藥管中心負責與藥品供應商結算藥款，同時(shí)預返還醫院藥品加成部分的80%。年終由市衛生、財政部門(mén)按照“合理用藥考核方案”的考核結果，對8家醫院進(jìn)行獎懲性的不同比例撥付，以調動(dòng)醫院加強管理，規范、合理用藥，提高醫療服務(wù)水平的積極性。
據報道，2009年11月28日上午，時(shí)任國務(wù)院副總理、國務(wù)院深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組組長(cháng)李克強來(lái)到蕪湖市第二人民醫院藥品調配中心，對蕪湖在全國率先探索醫藥分開(kāi)的新模式給予充分肯定。他說(shuō)：“醫改就是要讓更多的老百姓得到實(shí)惠?！?/span>
據蕪湖市財政局有關(guān)負責人介紹，2008年8月，該市啟動(dòng)了2009年度8家公立醫院所需基本藥品集中公開(kāi)招標采購工作。最終，兩家配送企業(yè)和2055種藥品中標，與基本限價(jià)相比，藥品中標價(jià)綜合降幅達31.4%。
但在2011年1月起，蕪湖在全市所有醫療機構推行藥品零加成銷(xiāo)售，把縣級公立醫院用藥納入統一配送管理蕪湖市屬8家公立醫院的藥劑科由“藥管中心”重新劃歸原各醫院管理。
蕪湖市二級以上醫療機構藥品零加成銷(xiāo)售后，5000萬(wàn)元以上的藥品收入缺口，主要仍將借鑒上?！伴h行模式”經(jīng)驗，通過(guò)藥品供應鏈改革產(chǎn)生的增值服務(wù)費的方式予以補償，財政承諾兜底。
蕪湖的改革無(wú)非是變“以藥養醫生”為“以藥養醫院”，其補償仍然來(lái)源于藥品生產(chǎn)和流通環(huán)節的貢獻。這和上?！伴h行模式”所受的詬病如出一轍，并且蕪湖醫改的政府參與程度，和招標過(guò)程中對競爭的限制，都有過(guò)之無(wú)不及。
【常熟模式】
常熟是江蘇地區的縣級市，常熟二院是試點(diǎn)中的縣級醫院。江蘇地區的二次議價(jià)從常熟拉開(kāi)帷幕。
2012年10月初，常熟市衛生局做出了針對在銷(xiāo)售額排名前300位的藥品進(jìn)行議價(jià)的決定。關(guān)于議價(jià)環(huán)節，醫藥企業(yè)人士透露，幾乎是一場(chǎng)宣講會(huì )，議價(jià)組成員宣布品種和降價(jià)幅度，如抗生素品種降價(jià)幅度在15%到20%，專(zhuān)科品種下降10%。
而這次議價(jià)，從衛生局層面代表了全常熟市公立醫院的采購態(tài)度，不讓利的藥品，都將被清出常熟市場(chǎng)。這場(chǎng)談判以微小的“妥協(xié)”結束，最終的降價(jià)幅度普遍為14%左右，少數外企品種和國內品種降幅在3%-5%之間。為了保證談判的有效性，企業(yè)被要求進(jìn)行了當場(chǎng)簽字確認。
常熟的此次二次議價(jià)執行時(shí)間為2012年11月1日。二次議價(jià)在原價(jià)格基礎上下降了14%，這部分資金，由醫藥配送公司累計中轉到當地二次談價(jià)后確定的基金賬戶(hù)。據江蘇地區的醫院人士透露，這筆錢(qián)通過(guò)基金賬戶(hù)的中轉，最終會(huì )返回到醫院。
常熟模式的本質(zhì)是“政府找錢(qián)、衛生局出面、醫藥配送公司打款、制藥企業(yè)掏錢(qián)”的支付路徑。
【蘇州返點(diǎn)事件】
這場(chǎng)被定性為由蘇州市衛生局牽頭，各地衛生局成為藥企與醫院之間的談判紐帶的“返點(diǎn)”事件，從2012年7月份起，蘇州市吳江區多家公立醫院就陸續通知藥商通過(guò)吳江慈善基金會(huì )向醫院繳納藥品“返點(diǎn)”。截至2013年1月，僅吳江慈善基金會(huì )收取的“返點(diǎn)”就已經(jīng)高達1000多萬(wàn)元。
但行業(yè)人士認為，其實(shí)蘇州“返點(diǎn)”并非真正的二次議價(jià)，其反倒是蘇州市衛生局玩的“公立醫院改革補償轉嫁”游戲，甚至還可能是業(yè)內人士所猜測的“以藥養醫”機制的“變種”。
與此同時(shí),
【江蘇嚴查醫藥購銷(xiāo)領(lǐng)域“二次議價(jià)”】
江蘇省物價(jià)局2013年1月15日下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步規范和加強醫療衛生機構藥品加價(jià)率管理的通知》。要求該省醫療機構嚴格執行藥品價(jià)格政策，不得與藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)進(jìn)行“二次議價(jià)”或變相“二次議價(jià)”，牟取不正當利益。
根據規定，江蘇各級非營(yíng)利性醫療機構應嚴格執行以實(shí)際購進(jìn)價(jià)為基礎，順加不超過(guò)國家和省規定的藥品加價(jià)率作價(jià)。醫療衛生機構的實(shí)際購進(jìn)價(jià)如低于江蘇藥品集中采購價(jià)格，應以實(shí)際購進(jìn)價(jià)為作價(jià)基礎按規定加價(jià)率相應降低零售價(jià)格。
【高州模式】
所謂“高州模式”是指：當年高州市政府和高州醫院達成默契，政府不向醫院提供財政補貼，也不干預醫院經(jīng)營(yíng)、采購、用人和分配。由此，高州醫院前院長(cháng)鐘煥清獲得了經(jīng)營(yíng)、藥品（耗材）采購、用人和收入分配自主權，所謂“去行政化”指的就是這一點(diǎn)。
自主權之一便是和藥企進(jìn)行藥品二次議價(jià)，鐘煥清一手打造的高州模式其實(shí)現路徑是醫院與藥商議價(jià),變給醫生的暗扣為直接給醫院讓利。醫院獲得上述藥價(jià)“灰色部分”后,再獎勵給醫生。這樣醫生堂堂正正拿工資,醫院降低了采購成本,患者得到實(shí)惠。
在這樣一種醫院擁有充分自主權的體制下，鐘煥清主政九年，高州醫院由一個(gè)名不見(jiàn)經(jīng)傳的粵西山區醫院發(fā)展成全國最大的縣級醫院，因其醫術(shù)高、服務(wù)好、收費低而美名遠揚。為此獲廣東衛生廳、衛生部和廣東前后兩任省委書(shū)記張德江和汪洋的高度評價(jià)。
但2011年4月30日,葉觀(guān)瑞取代鐘煥清,成為高州市人民醫院院長(cháng)。鐘在接受媒體采訪(fǎng)時(shí)表示:“高州模式現在已經(jīng)不存在了?！比~也明確表示:“目前醫院不存在二次議價(jià)的過(guò)程了?！?/span>
【成都】
2013年11月17日，在破除以藥補醫改革方面，繼36家縣級公立醫院取消藥品加成后，成都再出重拳—-年底前，成都縣級公立醫院將全部推行藥品“二次議價(jià)”，目前正在邛崍、大邑、新津和新都等四地相繼試點(diǎn)，先期將推進(jìn)抗生素類(lèi)藥物議價(jià)，然后逐步覆蓋除基本藥物以外的所有藥品。全面推行后，群眾看病的藥費將降低一半。
據介紹，去年，成都縣級公立醫院門(mén)診患者人均每次花費為133元，其中藥品費為63元，“但邛崍市醫療中心醫院的700多種藥品都推行了二次議價(jià)，購藥價(jià)平均下降了一半，藥費也就下降了一半”。
新津縣人民醫院將準備試點(diǎn)抗生素類(lèi)藥物的“二次議價(jià)”，有35個(gè)藥品，70個(gè)品規，屆時(shí)將有幾十個(gè)企業(yè)參加競價(jià)。對此，院長(cháng)溫爾剛介紹，“我們進(jìn)行了測試競價(jià)，企業(yè)競爭激烈，最低的可打2折，平均都在4、5折”。
【遼寧】
2013年11日15日，遼寧省衛計委開(kāi)展了對醫藥購銷(xiāo)和醫療服務(wù)中出現的問(wèn)題實(shí)施“零容忍”行動(dòng)，與省糾風(fēng)辦聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加大醫藥購銷(xiāo)和醫療服務(wù)專(zhuān)項治理力度的通知》。針對醫藥衛生領(lǐng)域商業(yè)賄賂問(wèn)題，遼寧正在嘗試進(jìn)行藥品二次議價(jià)。
二次議價(jià)，是在省級統一招標采購的藥品目錄中，由醫院自主與供藥商結合用藥量和回款時(shí)間進(jìn)行的再議價(jià)。通過(guò)醫院二次議價(jià)，可以有效擠出價(jià)格水分，還原藥價(jià)的真實(shí)性，同時(shí)也可以減輕患者的用藥負擔。二次議價(jià)是解決醫藥購銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂的有效手段。
【未完待續】
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