萬(wàn)達醫?？刭M系統正式落戶(hù)上海
日期：2015/1/30
記者從萬(wàn)達信息獲悉，由公司承建的醫?？刭M系統近日正式“落戶(hù)”上海。據了解，該系統主要通過(guò)“事前預防、事中控制、事后審核”的模式實(shí)現醫保全流程監管，這也是這一系統的核心競爭優(yōu)勢所在。上海醫保的費用監控系統的投入使用，意味著(zhù)萬(wàn)達信息在醫?？刭M領(lǐng)域已經(jīng)實(shí)現了超大型城市的項目落地，完成了對1670萬(wàn)參保人、2100余家兩定機構和17個(gè)區的集中式的醫療服務(wù)和費用監控。
“在事前、事中和事后的全流程監管過(guò)程當中，該系統能夠細化到每個(gè)患者的就診記錄，包括患者姓名、醫保信息、就診醫院、掛號科室及醫生?！比f(wàn)達信息社會(huì )保障事業(yè)部副總經(jīng)理王霏介紹說(shuō)，事前預防即在醫生開(kāi)處方違反醫保報銷(xiāo)規定時(shí)會(huì )彈出提醒窗口，相關(guān)醫保規則會(huì )陸續會(huì )在全市醫院上線(xiàn);事中控制是患者用醫?？ㄟM(jìn)行結算時(shí)，通過(guò)調用數據庫判斷是否符合醫保報銷(xiāo)規則，如果違反系統便會(huì )自動(dòng)攔截;而事后審核則是醫保局事后基于公司的控費系統對醫院提交的醫保單據進(jìn)行審核。
據介紹，萬(wàn)達信息于1999年就開(kāi)始啟動(dòng)建設社會(huì )保障體系，目前系統已經(jīng)覆蓋1.3億人口，在全國排名第二。而公司目前用于醫保審核的知識庫和風(fēng)險控制引擎正是公司基于15年的行業(yè)經(jīng)驗自主開(kāi)發(fā)而成。除醫保報銷(xiāo)規則外，另涵蓋藥品、診療等臨床知識相關(guān)的信息，由臨床醫生和藥劑師組成的專(zhuān)家團隊共同參與。因此，上海醫保的費用監控系統的投入使用，意味著(zhù)萬(wàn)達信息在醫?？刭M領(lǐng)域已經(jīng)實(shí)現了超大型城市的項目落地，完成了對1670萬(wàn)參保人、2100余家兩定機構和17個(gè)區的集中式的醫療服務(wù)和費用監控。
2014年，國務(wù)院先后出臺《關(guān)于加快發(fā)展現代保險服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》和《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見(jiàn)》，明確國家對發(fā)展商業(yè)健康保險的重視程度。商業(yè)保險參與健康保險將催生商業(yè)保險機構對產(chǎn)品設計、醫?？圪M、理賠審核等服務(wù)的需求。
“我們有一個(gè)保險業(yè)務(wù)事業(yè)部，是專(zhuān)門(mén)做保險第三方服務(wù)的，和保險公司在多地都有合作?！比f(wàn)達信息副總裁薛莉芳表示，商業(yè)保險機構按國家規定，受托承辦城鄉居民大病保險，可通過(guò)公司提供的第三方服務(wù)，高效地處理業(yè)務(wù)數據。所以，醫保數據雖然不能直接商業(yè)化，但醫保數據分析后對整個(gè)醫學(xué)研究、藥品廠(chǎng)商和保險公司都很有用處。她舉例說(shuō)，乳腺癌在不同地區、不同年齡階段的發(fā)病率不同，不同地區乳腺癌患者的購藥情況也不同，如果通過(guò)數據分析發(fā)現某個(gè)特定群體的某種藥品用量很大，進(jìn)而提供增值服務(wù)。公司正在考慮基于積累的數據構建患者和醫生的誠信體系，這也將為商業(yè)保險在產(chǎn)品設計上提供依據。
業(yè)內人士表示，醫?？刭M、商業(yè)保險擴容是大趨勢，未來(lái)幾年，控費服務(wù)商整體來(lái)看肯定將受益行業(yè)利好。以商業(yè)保險參與健康保險為例，2013年我國商業(yè)健康保險保費收入只有1123.5億，預計到2020年健康險保費達到7000-10000億元。以8000億為例，如果控費服務(wù)能從中抽取1%作為收入的話(huà)，市場(chǎng)規模將達到80億。所以，現在就看誰(shuí)能夠為商業(yè)保險機構提供有價(jià)值的服務(wù)。
信息來(lái)源：醫藥精英俱樂(lè )部
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