“一票制”政策下的醫藥格局趨勢分析
日期：2015/3/6
國務(wù)院辦公廳在近日下發(fā)《關(guān)于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2015〕7號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)7號文）中，鼓勵醫院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結算配送費用。通俗地說(shuō)，這樣的操作模式就是“一票制”！
這一提法史無(wú)前例，雖然7號是一個(gè)指導意見(jiàn)，措辭也僅僅用“鼓勵”而不是規定，更不是強制要求。但既然是國務(wù)院醫改辦的框架性意見(jiàn)，那么，不能排除未來(lái)在某些局部地區會(huì )欣然接受“鼓勵”，并在此意見(jiàn)基礎上進(jìn)一步細化，并成為“規定”。
目前醫藥市場(chǎng)上的開(kāi)票模式仍然是“N票制”（N≥2),更多的是N＞2,僅有福建從7標開(kāi)始實(shí)施兩票制，即只允許生產(chǎn)企業(yè)直接開(kāi)票到商業(yè)配送公司，然后商業(yè)開(kāi)票到醫院，總共兩票。當然，也不排除一些以直營(yíng)模式銷(xiāo)售的企業(yè)自身采用兩票，但主流的開(kāi)票還是以多票制為主。
我們來(lái)看“N票制”（N≥2)，在不同變量下的操作模式以及市場(chǎng)的應對之道。
多票制（N＞2）
操作辦法：生產(chǎn)企業(yè)開(kāi)票給代理商或代理商（代理商亦可是N重）指定的過(guò)票公司（過(guò)票公司亦可是N重），過(guò)票公司開(kāi)票到商業(yè)，商業(yè)回款到過(guò)票公司，過(guò)票公司返款給代理商。
這是很多公司采用的操作方式，熟悉財稅制度的人士都能看出問(wèn)題，發(fā)票高開(kāi)存在稅務(wù)方面的問(wèn)題，返款更是涉嫌洗錢(qián)犯罪。生產(chǎn)企業(yè)把經(jīng)營(yíng)風(fēng)險轉移出去的同時(shí)，也將財稅等法律風(fēng)險一并轉嫁，因此，廠(chǎng)家安全了，代理商則要承擔高昂的風(fēng)險。
至于過(guò)票公司，本身的業(yè)務(wù)就是違法違規的，不查處則已，一查處則是滅頂之災。但這么多年運作下來(lái)，偶有風(fēng)浪，總體上還算通行無(wú)阻。但本鶴需要提醒一句，現在無(wú)事不代表將來(lái)也太平，當過(guò)票行為受到多方打壓的時(shí)候，無(wú)票可過(guò)之時(shí)再來(lái)談轉型已經(jīng)晚了。
于是，很多廠(chǎng)商在很多年開(kāi)始謀求開(kāi)票方面的改變，這一決定除了來(lái)自本身對于終端市場(chǎng)的掌控需求以外，還受到了福建的“兩票制”和廣東“三控”，以及發(fā)改委進(jìn)行出廠(chǎng)成本調查等政策因素的影響。于是，就有了下面的兩票制。
兩票制（N=2）
操作辦法：生產(chǎn)企業(yè)直接開(kāi)票到商業(yè)，商業(yè)再開(kāi)票（發(fā)貨）到醫院，商業(yè)回款到廠(chǎng)家。
這很好理解，也是福建兩票制所要求的。官方也“覺(jué)得”與多票制相比，干掉了中間環(huán)節的代理商和過(guò)票公司，商業(yè)賄賂和虛開(kāi)發(fā)票、洗錢(qián)等違法違規行為得以鏟除，市場(chǎng)得以?xún)艋?，政治得以清明?/span>
但現實(shí)的開(kāi)票及發(fā)貨流程似乎是這樣的：
代理商打貨款給廠(chǎng)家（要么從商業(yè)打（含稅），要么走私賬（底價(jià)+稅金））
廠(chǎng)家開(kāi)票（發(fā)貨）到商業(yè)
商業(yè)回款到廠(chǎng)家
廠(chǎng)家再返款給代理商。
請看，這流程和多票制有何區別？區別僅僅在于賬面上減少了中間環(huán)節，而私下的運作絲毫沒(méi)有減少。該過(guò)票的依然需要過(guò)票，該套現的還是要套現，否則無(wú)法正常運轉。過(guò)票職能從原來(lái)的代理商轉移到廠(chǎng)家，如果廠(chǎng)家之前是底價(jià)銷(xiāo)售的，兩票制下，由于高開(kāi)，銷(xiāo)售額成倍放大，不僅自己覺(jué)得有面子，地方政府也覺(jué)得企業(yè)經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jì)大幅度提升，稅收也上去了，皆大歡喜。
但請注意，廠(chǎng)家自行解決高開(kāi)和套現問(wèn)題，實(shí)現上述“好處”的同時(shí)，經(jīng)營(yíng)風(fēng)險和法律風(fēng)險也相應成倍放大。如果正常繳稅，增值稅和企業(yè)所得稅蠶食了讓利給代理商的“空間”，不僅削弱了產(chǎn)品的市場(chǎng)競爭力，搞不好甚至會(huì )面臨虧損。
一票制（N=1）
操作方式：生產(chǎn)企業(yè)開(kāi)票給醫院，但貨物則通過(guò)商業(yè)發(fā)送。
這種模式下，貨物和款項的交易只在廠(chǎng)家和醫院之間發(fā)生，商業(yè)配送公司僅僅承擔送貨功能，相當于快遞公司，貨物的所有權沒(méi)有轉移到商業(yè)，相應的，商業(yè)也不再起到流通中的資金墊付作用。
在多票制下(N≥2),商業(yè)公司在整個(gè)交易過(guò)程中至少起到以下功能：1）承擔貨物的集散、分發(fā)配送功能；2）一定程度上承擔醫院到廠(chǎng)家這一過(guò)程中的資金墊付功能；3）醫院終端的與廠(chǎng)家之間的信息搜集及反饋功能。
因此，商業(yè)是物流、資金流和信息流的樞紐。按照市場(chǎng)經(jīng)濟的專(zhuān)業(yè)化分工原理，商業(yè)公司起到了承上啟下不可或缺的職能，表面上是在供方與需方之間憑空多了一個(gè)環(huán)節，但從整個(gè)藥品供應鏈的全局考量，不僅沒(méi)有影響供應鏈的效率，反而是提高效率和降低交易成本的關(guān)鍵環(huán)節。
在一票制的模式下，商業(yè)公司的三大功能被人為砍掉兩個(gè)，僅僅保留貨物的集散功能，廠(chǎng)家不得不把各項資源下沉至醫院終端。根據相關(guān)資料顯示，截止至2014年2月底，全國醫療衛生機構數達97.5萬(wàn)個(gè)（其中：醫院2.5萬(wàn)個(gè)，基層醫療衛生機構91.6萬(wàn)個(gè)）。面對如此龐大的終端數量，再有實(shí)力的生產(chǎn)企業(yè)對藥品配送也望塵莫及，畢竟，那是商業(yè)干的活。
商業(yè)公司面臨的挑戰
那又有人會(huì )說(shuō)，商業(yè)公司無(wú)非也就是賺取藥品配送費嗎，不管是一票制還是多票制，商業(yè)都能賺錢(qián)，在一票制政策下，商業(yè)自身減少了兩大職能，不是更加輕松賺錢(qián)嗎？
對于這種想法，只能批評為幼稚！
商業(yè)之所以在多票制下能夠存活，并能做到不可或缺，并非僅僅是自己配送能力強、醫院開(kāi)戶(hù)多，資金實(shí)力和市場(chǎng)的反饋能力也很重要，三大職能決定了自身的江湖地位。如今只剩下配送一個(gè)能力，和普通的物流公司或快遞公司有何區別？甚至，在專(zhuān)業(yè)的快遞面前，醫藥商業(yè)根本不具備“送貨”優(yōu)勢。
何況，7號文中出現了“縣鄉村一體化配送”的概念，“發(fā)揮郵政等物流行業(yè)服務(wù)網(wǎng)絡(luò )優(yōu)勢，支持其在符合規定的條件下參與藥品配送”。這是通過(guò)文件的形式，將郵政物流引入商業(yè)配送的競爭啊。（國家級的文件提到具體的市場(chǎng)競爭主體，少見(jiàn)?。o(wú)疑，未來(lái)的商業(yè)競爭格局更加復雜。
商業(yè)公司被矮化為快遞公司，那么，代理商和過(guò)票公司會(huì )被干掉嗎？
不可能！
原因很簡(jiǎn)單，即便廠(chǎng)家直接和醫院進(jìn)行業(yè)務(wù)對接，但是，請問(wèn)，在沒(méi)有代理商的推動(dòng)下醫院會(huì )主動(dòng)向廠(chǎng)家下采購訂單嗎？用開(kāi)了的經(jīng)典普藥貌似可以，臨床必需且采購困難的藥品也是可以的，但這些品種還真不是廠(chǎng)家的主要利潤來(lái)源，醫院要滿(mǎn)足其臨床用藥需求僅僅靠這些品種也不大可能。
基層醫療機構可以用基藥+低價(jià)藥滿(mǎn)足，但是91.6萬(wàn)個(gè)基層醫療機構的數量讓廠(chǎng)家望而生畏，客觀(guān)上不可能做到及時(shí)配送。
因此，基藥低價(jià)藥需要依托商業(yè)公司的配送網(wǎng)絡(luò )才能保障藥品供應，非基藥，也要代理商從中推動(dòng)才能促進(jìn)臨床使用。
廠(chǎng)家在一票制模式下的角色
但是，假如某地真的相應國務(wù)院醫改辦的號召，真的實(shí)施一票制了，發(fā)票、貨物及貨款又該怎樣流轉呢？
代理商打款給廠(chǎng)家，
廠(chǎng)家通過(guò)商業(yè)把貨發(fā)給醫院，并和商業(yè)結算配送費
醫院回款到廠(chǎng)家
廠(chǎng)家返款給代理商
從上可看出，這些流程和兩票制也并無(wú)兩樣，但商業(yè)公司三大功能減少的兩個(gè)：資金墊付和信息反饋功能，不會(huì )在藥品供應鏈中消失，而是轉移到廠(chǎng)家身上。但問(wèn)題是，廠(chǎng)家有這個(gè)能力來(lái)實(shí)現這兩個(gè)功能嗎？
首先，資金墊付就是廠(chǎng)家不可能承受之重。正因為如此，85%以上的生產(chǎn)企業(yè)采用底價(jià)代理模式，目的就是不愿意也不能在流通領(lǐng)域中墊付流動(dòng)資金。另一方面，醫院在整個(gè)醫改過(guò)程中，由于補償機制、資源分布、運營(yíng)效能等諸多原因的掣肘，醫院的資金周轉能力并非是想象的那么樂(lè )觀(guān)，這也是很多地方商業(yè)公司為何回款慢賬期長(cháng)的根本原因，醫院在拖欠商業(yè)公司的貨款嘛！
其次，廠(chǎng)家要憑一己之力真正了解醫院的狀況也幾乎不可能，醫院分散，廠(chǎng)家自身的銷(xiāo)售資源有限，信息反饋機制中缺少商業(yè)這個(gè)環(huán)節，信息無(wú)法及時(shí)準確傳輸。在一票制的前提下，廠(chǎng)家作為唯一的藥品供應商，如果缺乏對市場(chǎng)的了解，市場(chǎng)將無(wú)法正常開(kāi)展。
即便要實(shí)施一票制，廠(chǎng)家沒(méi)那么多銷(xiāo)售人員，對于醫院的結算業(yè)務(wù)，多半會(huì )委托商業(yè)公司或代理商代為完成。這么一來(lái)，商業(yè)和代理商其實(shí)是變?yōu)樯a(chǎn)企業(yè)的銷(xiāo)售團隊，未來(lái)，廠(chǎng)商之間的合作關(guān)系還會(huì )強化，一票制更是推動(dòng)了這一發(fā)展趨勢。
因此，在一票制的模式下，生產(chǎn)企業(yè)承擔商業(yè)公司的職能幾乎是不可能完成的任務(wù)。即便廠(chǎng)家減低姿態(tài)，把資源下沉至終端，整體運營(yíng)成本也是極度高昂，效率低下，效果不佳。
一票制不可能成為主流開(kāi)票模式
一票制無(wú)論從市場(chǎng)經(jīng)濟的專(zhuān)業(yè)化分工，還是從醫藥市場(chǎng)的實(shí)際情況分析，都很難在現實(shí)的市場(chǎng)環(huán)境下存活。這不僅不能落實(shí)十八大和十八屆二中、三中、四中全會(huì )精神發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用，也不利于7號文希望的那樣規范藥品流通秩序和整合重組。
此外，多票制的形成與藥品定價(jià)機制息息相關(guān)，伴隨著(zhù)底價(jià)代理模式長(cháng)期存在于市場(chǎng)，這是以藥養醫體制下的衍生品而不是動(dòng)因，因此，想把N票制的N減少，無(wú)論是變?yōu)?還是1，不能根本上破除以藥養醫，也無(wú)法解決醫藥購銷(xiāo)領(lǐng)域里長(cháng)期存在的商業(yè)賄賂。
信息來(lái)源：醫藥云端信息
|
