對“二次議價(jià)”的全面解讀
日期：2015/3/27
據大智慧通訊社報道，國家衛計委藥政司官員在在醫藥界兩會(huì )代表座談間隙明確表示，在公立醫院改革試點(diǎn)城市允許“以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購”，是為了調動(dòng)公立醫院改革地區醫療機構的積極性，從而發(fā)現更合理的藥品價(jià)格，“這不是二次議價(jià)?！?/span>但是業(yè)界人士點(diǎn)蒼鶴認為，這就是二次議價(jià)。因為在一個(gè)省內，出現兩次或兩次以上對同一標的競價(jià)議價(jià)就是事實(shí)上的二次議價(jià)。
無(wú)憂(yōu)的理解是，官員與民意是對同一事物的不同表述，官員認為只要全省范圍內只有一個(gè)采購價(jià)格，價(jià)格體系沒(méi)有紊亂，就不算二次議價(jià)，當然官方對醫院的明扣熟視無(wú)睹；民意代表認為只要在省級中標價(jià)格的基礎上降價(jià)，就算是二次議價(jià)，以地市為單位的聯(lián)合體帶量采購、各醫院的變相明扣暗扣均算做事二次議價(jià)。雙方各執一詞，其實(shí)對“二次議價(jià)”這個(gè)詞語(yǔ)的名詞解釋不同而已。
無(wú)憂(yōu)招標找到一篇題為《藥品“二次議價(jià)”的權威解析》的文章，作者不詳，內容充實(shí)，觀(guān)點(diǎn)中肯，傾向于放開(kāi)二次議價(jià)，但也指出了另類(lèi)二次議價(jià)的弊端，節選轉載之與各招標族分享。由于該文已有三年左右歷史，未將如今的大面積取消加成、醫保支付改革等思路納入討論，亦存在不足之處。但是，二次議價(jià)放與不放、如何放，留給各位思考。
藥品“二次議價(jià)”的權威解析
“順加15%的加價(jià)率管制、省級藥品招標及不得二次議價(jià)”的執行遏制了公開(kāi)合法的價(jià)格競爭，藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)不得不采用 “高定價(jià)大回扣”的違法營(yíng)銷(xiāo)模式，以給醫生回扣作為主要競爭手段，導致公立醫療機構藥品價(jià)格虛高數倍乃至數十倍。
問(wèn)題的解決方法就是放開(kāi)公立醫療機構藥品采購的“二次議價(jià)”，也就是說(shuō)允許醫院與藥品供應商直接價(jià)格談判，允許醫院獲取藥品購銷(xiāo)差價(jià)而不受采購價(jià)順加15%的加價(jià)率限制，讓醫院購進(jìn)藥品價(jià)格越低獲利越多，而不是目前在實(shí)際采購價(jià)順加15%的加價(jià)率政策下采購價(jià)格越高獲利越多，醫院自然就會(huì )底價(jià)采購藥品，底價(jià)采購就不可能有醫生回扣的空間。醫院“二次議價(jià)”所獲得的差價(jià)收益通過(guò)醫院合理考核分配給醫生，醫生的收入由暗轉明，讓醫生有基本的尊嚴。
可是這種正確的“二次議價(jià)”觸犯了一個(gè)巨大的隱性利益鏈，因此這些隱性利益相關(guān)者有意將正確的“二次議價(jià)”歪曲為另類(lèi)的“二次議價(jià)”，其目的是為了維護他們隱性違法的利益，卻讓患者處于水深火熱之中。
另類(lèi)“二次議價(jià)”之一
省級藥品集中招標采購確定中標品種和中標價(jià)后，地方政府主導“二次議價(jià)”，以省級中標目錄為基礎制定地方醫院藥品采購目錄，遴選一家或幾家藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)負責醫院藥品配送，嚴格按目錄內的中標廠(chǎng)家和中標價(jià)格配送藥品，不得更換藥品生產(chǎn)企業(yè)和藥品規格，醫院按照中標價(jià)順加15%或者零差價(jià)賣(mài)給患者。要求藥品配送企業(yè)按照醫院采購額提供一定比例的價(jià)格折讓返還給政府主管部門(mén)，一般為10%-20%，相關(guān)部門(mén)通過(guò)考核部分或者全部返還給醫院。如上海閔行、安徽蕪湖等地公立醫院藥品“二次議價(jià)”就是這種另類(lèi)的模式。
這種行政權力主導的另類(lèi)“二次議價(jià)”一是要求供應企業(yè)按照采購額提供一定比例的價(jià)格折讓給主管部門(mén)，主管部門(mén)返還給醫院，還是采購價(jià)格越高返利越多；二是中標品種和價(jià)格由省級招標確定，不得更換生產(chǎn)企業(yè)和藥品規格的規定遏制了藥品生產(chǎn)企業(yè)公開(kāi)的價(jià)格競爭，還是價(jià)格高、空間大的藥品競爭力強，而且形成壟斷；三是地方主管部門(mén)在制定采購目錄、藥品遴選、價(jià)格談判、配送遴選等環(huán)節權力高度壟斷，有大量權力尋租的機會(huì )；四是為了保障院長(cháng)、藥劑科長(cháng)和醫生的利益不降低，供應商必須選擇和供應價(jià)格虛高更為嚴重的藥品，否則藥品就會(huì )因回扣空間不夠而缺乏競爭力，且醫院院長(cháng)、藥劑科長(cháng)、醫生等收受藥品回扣的違法行為不受制約，在“政府主導”的保護傘下降低了法律風(fēng)險；五是進(jìn)口合資品種、獨家品種、專(zhuān)門(mén)從事“高定價(jià)、大回扣”營(yíng)銷(xiāo)模式的藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)大發(fā)其財。所以這種另類(lèi)的“二次議價(jià)”深受相關(guān)政府部門(mén)、醫院院長(cháng)、從事“高定價(jià)、大回扣”營(yíng)銷(xiāo)模式的藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)的歡迎而且樂(lè )此不疲。
另類(lèi)“二次議價(jià)”之二
省級藥品集中招標采購確定中標品種和中標價(jià)后，醫院與供應商談判，主導“二次議價(jià)”，嚴格執行實(shí)際采購價(jià)順加 15%或者零差價(jià)的加價(jià)率管制政策銷(xiāo)售藥品，醫院還是采購價(jià)格越高獲利越多。這種理想的另類(lèi)“二次議價(jià)”一是需要醫院具有高度政治覺(jué)悟和“白求恩精神”，否則沒(méi)有哪家醫院傻到以減少醫院藥品收入為代價(jià)與供應商談判降低藥品采購價(jià)；二是在醫療服務(wù)收費標準不提高的情況下，醫院主動(dòng)降低藥品價(jià)格將大幅減少醫院的收入，醫院將難以生存；三是壓縮了醫生違法回扣收入空間，造成醫生隊伍不穩定；四是不僅剝奪了地方政府主管部門(mén)權力尋租的機會(huì )，也戳穿了省級藥品招標導致藥價(jià)虛高數十倍的黑幕；五是戳穿了采用“高定價(jià)、大回扣”藥品營(yíng)銷(xiāo)模式的藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)的高價(jià)體系，他們會(huì )極力抵制降價(jià)。
改革建議：
以省級藥品集中招標采購中標價(jià)順加15%作為藥品最高零售價(jià)，歸還醫院采購權，允許醫院自主和藥品供應商談判確定藥品的實(shí)際采購價(jià)，允許醫院獲取藥品購銷(xiāo)差價(jià)收益，不限制醫院采購價(jià)到零售價(jià)之間的加價(jià)率；政府只管最高零售價(jià)并根據市場(chǎng)競爭所形成的實(shí)際采購價(jià)對最高零售價(jià)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調整（1-2年調整一次），低的調高，高的調低，留有合理的差價(jià)空間，以適應醫院藥品采購規模大小、配送距離遠近、回款時(shí)間長(cháng)短等正常市場(chǎng)變化的需求，保證藥品的正常供應。
實(shí)行這一改革的好處：一是醫院有動(dòng)力壓低采購價(jià)格，就會(huì )底價(jià)購進(jìn)，底價(jià)購進(jìn)就沒(méi)有回扣的空間；二是沒(méi)有回扣的刺激，大處方、濫用藥等損害患者健康的行為將大大減少，即便在政府投入不增加的情況下，患者的用藥負擔也會(huì )大幅降低；三是企業(yè)沒(méi)有必要再采取“高定價(jià)、大回扣”的違法競爭方式，而會(huì )以質(zhì)量、服務(wù)和價(jià)格為主要競爭手段，有利于藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)秩序的規范，市場(chǎng)集中度將自然提高；四是醫生的收入完全來(lái)自醫院公開(kāi)合法的分配，而不是來(lái)自相互勾結的暗箱回扣，這有利于加強院方對醫生的管理，醫患關(guān)系將迅速得到緩解，社會(huì )更加和諧；五是財政無(wú)需對公立醫院進(jìn)行直接補貼，解決了難以確定補貼標準和方式的問(wèn)題，讓有限的財力全部投入醫保，購買(mǎi)服務(wù)，進(jìn)一步緩解看病貴的難題；六是藥品生產(chǎn)企業(yè)沒(méi)有必要申報“偽新藥”，將真正投入新藥技術(shù)創(chuàng )新的研究，更可以摸清醫療機構的藥品采購成本，獲知藥品價(jià)格的真實(shí)信息。
對允許醫院“二次議價(jià)”獲取藥品差價(jià)收入政策的誤解
1、醫院還是會(huì )采購價(jià)格高、利潤高的藥，“以藥養醫”未改。首先要說(shuō)明一點(diǎn)，在藥品加價(jià)率管制、不準二次議價(jià)政策下，醫生拿回扣是違法的，應該禁止?；乜凼轻t藥代表直接給醫生個(gè)人，以此激勵醫生藥物濫用，危害巨大。允許醫院“二次議價(jià)”，公開(kāi)獲取藥品購銷(xiāo)差價(jià)收入，是正常的市場(chǎng)經(jīng)濟行為，是合法的。且醫生拿回扣就會(huì )損害醫院的利益，就會(huì )形成內部監督制約機制。
2、歸還醫院采購權是害了院長(cháng)。
事實(shí)證明，一是政府主導采購，權力高度集中，腐敗窩案頻發(fā)，涉及部門(mén)廣、人數多。二是政府管2萬(wàn)個(gè)院長(cháng)比管200萬(wàn)醫生要容易多。
3、允許公立醫療機構“二次議價(jià)”獲取購銷(xiāo)差價(jià)收入就會(huì )壓低藥品采購價(jià)，低價(jià)導致藥品質(zhì)量風(fēng)險：
1）2011年央視報道完全相同克林霉素磷酸酯注射液私人醫院采購價(jià)0.64元，北京公立醫院采購價(jià)11元，這一事實(shí)證明了藥品價(jià)格與質(zhì)量無(wú)關(guān)；
2）齊二藥事件，出廠(chǎng)價(jià)僅5元的亮菌甲素，中標價(jià)高達 36元，在中山三院一個(gè)科室致死13人的惡性藥品質(zhì)量事件；
3）重慶落標企業(yè)以中標企業(yè)的藥品價(jià)格更高，但檢測質(zhì)量更差為由狀告重慶市衛生局，原告勝訴表明“質(zhì)量?jì)?yōu)先，價(jià)格合理”純屬高價(jià)藥的幌子；
4）毒膠囊事件涉及的產(chǎn)品并不是因為價(jià)格低而使用毒膠囊，實(shí)際上這些廠(chǎng)家的藥品價(jià)格都高的離譜，經(jīng)過(guò)媒體曝光后,主管部門(mén)加強了監督、處罰，現在沒(méi)有企業(yè)敢用毒膠囊了。事實(shí)證明藥品質(zhì)量是監督出來(lái)的,不是高價(jià)定出來(lái)的。
7)高州醫院回扣事件后,被”藥價(jià)高質(zhì)量就好”的謬論洗了腦的現任院長(cháng)葉觀(guān)瑞對媒體說(shuō)漏了嘴,說(shuō)19.25元的氨曲南是因為質(zhì)量好所以?xún)r(jià)格高，但是他忘了央視已經(jīng)報道了高州醫院目前使用的高價(jià)氨曲南實(shí)際上市場(chǎng)價(jià)僅為2.5元的事實(shí)，自擺烏龍。
信息來(lái)源：無(wú)憂(yōu)招標
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