重慶醫保支付價(jià)6大疑團 藥交所：還有配套細則
日期：2015/3/30
千呼萬(wàn)喚中，重慶醫保支付價(jià)改革正式出臺。筆者仔細閱讀《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于實(shí)施醫療保險藥品支付標準（試行）的通知》（渝府辦發(fā)〔2015〕46號）文件精神，并參閱多家爭先解讀的相關(guān)文章，感覺(jué)《通知》中有幾大問(wèn)題尚待探討確認，在咨詢(xún)藥交所、醫院等相關(guān)人員后同大家分享。
《通知》的核心是講解醫保支付價(jià)政策，包括原則、實(shí)施范圍、支付標準、支付限額、加成政策、費用結算、資金撥付及各方責任。但如何采購藥品則沒(méi)見(jiàn)到只字片語(yǔ)。第一個(gè)問(wèn)題來(lái)了，在《通知》第二條實(shí)施范圍中提到“全市所有醫療保險定點(diǎn)醫院和特病定點(diǎn)藥店（以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)服務(wù)機構）均按醫保支付價(jià)結算”，是否意為所有定點(diǎn)醫療機構均須通過(guò)藥交所采購藥品？
筆者查閱《關(guān)于印發(fā)重慶市醫療保險服務(wù)就醫監督管理暫行辦法的通知》（渝人社發(fā)〔2012〕23號）第二章《定點(diǎn)資格管理》中第（四）條提到，按照重慶市人民政府辦公廳《關(guān)于加強2011年基本藥物采購管理工作的通知》（渝辦發(fā)〔2011〕355號）要求成為藥交所會(huì )員單位，并在藥交所購買(mǎi)醫保藥品、器械及耗材。根據該文精神，既然要成為藥交所會(huì )員才具有醫保定點(diǎn)資格，也即要求所有醫保定點(diǎn)醫療機構及藥店均須在藥交所平臺統一采購藥品。
重慶所有公立醫院（軍隊醫院、民營(yíng)醫院及藥店除外）均已全部通過(guò)藥交所實(shí)施采購。本次實(shí)施醫保支付價(jià)后，部隊醫院、民營(yíng)醫療機構及定點(diǎn)藥店是否會(huì )納入藥交所平臺統一采購還是個(gè)未知數。筆者得到的消息較為矛盾，有外企負責政府事務(wù)的人員告知會(huì )全部納入，相關(guān)醫療機構則說(shuō)不清楚等醫院通知。筆者電話(huà)咨詢(xún)藥交所相關(guān)人員，得到的消息也是不明確，明確說(shuō)此事需要醫保辦確認，但認為分步納入藥交所平臺統一采購是趨勢。
去年11月的醫保支付價(jià)討論稿中明確提到超出醫保支付部分由醫院承擔，低于醫保支付部分獎勵給醫院，實(shí)際上是變相的鼓勵醫院二次議價(jià)。對于“帶量采購”與“二次議價(jià)”問(wèn)題，本次的正式文件則只在支付原則中提到八個(gè)字“量大先試”及“低價(jià)獎勵”，再無(wú)更細的說(shuō)明，而且“量大先試”也很難與“帶量采購”掛鉤。
“低價(jià)獎勵”也是一種很模糊的說(shuō)法，是否把低于支付價(jià)部分全獎勵給醫院還是部分獎勵給醫院？如果部分獎勵，比例又是多少？《通知》對此均無(wú)說(shuō)明?！岸巫h價(jià)”還涉及到供貨商的高開(kāi)發(fā)票，這高開(kāi)的發(fā)票稅金由誰(shuí)承擔也是一個(gè)問(wèn)題，做為國家政策，是必須嚴謹表述，否則稅務(wù)部門(mén)可有事干了。呵呵，“低價(jià)獎勵”也算是重慶對“二次議價(jià)”的又一創(chuàng )新說(shuō)法吧。
試點(diǎn)范圍內的產(chǎn)品實(shí)行均價(jià)中的低價(jià)成交。銷(xiāo)量前300名試點(diǎn)品種參考全國價(jià)格的多層次降價(jià)比例形成新的成交價(jià)，比較重慶的歷史成交價(jià)，以?xún)r(jià)低為支付標準。
在討論稿時(shí)曾提到同一品種可能根據質(zhì)量層次按高、中、低制定三種支付標準。正式文件中有了說(shuō)法。高于平均值的，分廠(chǎng)牌確定醫療保險支付標準。對原研藥、專(zhuān)利藥及全國藥品價(jià)格維持較好的企業(yè)是個(gè)利好消息，但醫療機構可能的二次議價(jià)又令前景似霧中看花了。
交替持續降價(jià)不可避免。大家不要被“原則上兩年調整一次” 忽悠了，這是指全面實(shí)施即所有藥品都按試點(diǎn)方法執行后的調整原則。在試點(diǎn)時(shí)是按“自然年度”執行（實(shí)施范圍中藥品范圍里原文表述）。本次300名試點(diǎn)品種降了價(jià)，銷(xiāo)量、金額下去了，明年新的前300名出來(lái)按《通知》方法原樣來(lái)一次，如此持續降價(jià)成為必然。
未納入試點(diǎn)的醫療保險藥品實(shí)行醫保限額支付，以該藥品上一年度在重慶藥品交易所實(shí)際成交均價(jià)為基礎確定醫療保險支付限額，這是一種總量限額的支付呀，在社保這個(gè)大盤(pán)子里，份額就這么多，藥企想實(shí)現每年銷(xiāo)量大提升便會(huì )難上難吶，唯一的辦法是擠別人的份額吧。未來(lái)的競爭殘酷呀，會(huì )是一種什么樣的情景呢，自由去想吧。
去年討論稿中曾探討醫保支付30%費用支付給藥交所并直接支付供貨商看來(lái)是泡湯了?！锻ㄖ繁硎?，“每月將醫療保險統籌基金應支付醫療保險費用的30%撥付到定點(diǎn)服務(wù)機構在重慶藥品交易所開(kāi)設的結算帳戶(hù)，用于定點(diǎn)服務(wù)機構支付購藥款項”。
一喜一憂(yōu)，喜的是每月支付是否意謂今后的藥品支付當月即有一半左右（按現在的藥占比估算）的藥品款支付給供應商，比現在的60天提前一半時(shí)間（當然得保證醫療機構不拖延貨款），余額按現行的60天支付（原文：其余醫療保險費用按原渠道撥付）。憂(yōu)的是，為何定個(gè)30%？難道未來(lái)藥品占比向30%靠近，或許是筆者多慮了吧。
筆者今天接到多個(gè)咨詢(xún)電話(huà)，溝通價(jià)格確認的事。藥企已經(jīng)拿到藥交所核算的本企業(yè)入市價(jià)，都有一個(gè)擔心，獨家品種不說(shuō)了，多個(gè)品種或品規自己價(jià)格是否最低心里沒(méi)底。按重慶市屬醫療機構的采購習慣，總會(huì )要求按最低價(jià)采購，過(guò)去通過(guò)同醫療機構議價(jià)后還可以降價(jià)同醫院成交?，F在執行醫保支付價(jià)，一旦確認了又不能調低掛網(wǎng)價(jià)，醫院不采購了咋辦？筆者只能寬他們心了，或許部隊醫院暫時(shí)不通過(guò)藥交所平臺采購藥品呢，按老規距降價(jià)不就行了，其他的明年再來(lái)吧。
通觀(guān)《通知》全文，糾結的地方實(shí)在太多，不明確的地方也不少。有藥交所人員告訴筆者，隨后還會(huì )出相關(guān)補充細則?！锻ㄖ返牡诎藯l“明確職責、強化監管”中也明確提到“市人力社保局負責牽頭制定醫療保險藥品支付標準改革的相關(guān)政策及實(shí)施細則”，因此，在6月1日正式執行前及執行中更多的執行、規范細則必將出臺。
正如《通知》開(kāi)篇第一句所言，“為逐步形成藥品市場(chǎng)發(fā)現機制”，藥品支付價(jià)改革不僅僅是單純地以降藥價(jià)為目的，更重要的是通過(guò)醫保支付價(jià)改革，形成一種體現藥品真實(shí)市場(chǎng)價(jià)值的規范機制，并最終實(shí)現醫療收入的結構化調整。這或許就是政府改革藥品支付價(jià)的“頂層設計”的中心思想吧。
以上一家之言，僅作參考，一切以官方權威解讀為準。
信息來(lái)源：賽柏藍
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