“三明模式”：“改革孤島”的困境
日期：2015/3/30
“醫改難的不是投入，不是方案，而是決心?！奔偃缯f(shuō)三明醫改有什么值得推廣的經(jīng)驗的話(huà)，這句話(huà)便是。
詹積富現任福建省三明市的宣傳部部長(cháng)，但他在微信朋友圈里發(fā)布的信息幾乎都跟醫療有關(guān)。他最近轉發(fā)的文章中，一篇是關(guān)于一個(gè)醫藥銷(xiāo)售人員遭遇醫生過(guò)度開(kāi)藥的經(jīng)歷，另一篇是關(guān)于安徽原人社廳醫保處處長(cháng)童宗倫落馬的新聞。
詹積富過(guò)去3年的主要工作便是克服這兩篇文章涉及的問(wèn)題。宣傳部長(cháng)主管醫改，這個(gè)看上去并不對口的分管安排有些出乎意料。2012年2月，三明啟動(dòng)了醫改，此前4個(gè)月，詹積富從福建省藥監局副局長(cháng)任上調任三明市副市長(cháng)，分管醫療，成為醫改的操刀手。
三明醫改啟動(dòng)后僅一年就迅速取得了成效，成為媒體熱議報道的對象，“醫改的三明模式”頻繁出現在媒體上。詹積富先后接待了300多家外地考察和新聞單位，或許正是出于這個(gè)原因，他在2013年8月升任市委常委、宣傳部長(cháng)，同時(shí)兼任醫改領(lǐng)導小組組長(cháng)，從醫改的操刀手變成了醫改的吹鼓手。
醫改首先是改政府
2009年，新醫改啟動(dòng)。次年，五部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于公立醫院改革試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》，16個(gè)城市被確認為國家聯(lián)系指導的公立醫院改革試點(diǎn)，三明不在試點(diǎn)城市之列。3年多后，各試點(diǎn)城市都沒(méi)有取得成效，自發(fā)啟動(dòng)醫改的三明市卻成為了一匹醫改黑馬。
這是一匹被逼出來(lái)的黑馬。詹積富已經(jīng)多次向媒體講述過(guò)醫改“前夜”的三明。三明市地處福建西北部山區，經(jīng)濟相對落后，是紅軍長(cháng)征前原中央蘇區所在地。建國后，三明由于處于福建的腹地，因此被建設為福建的工業(yè)基地。改革開(kāi)放后，這個(gè)工業(yè)基地逐漸衰落，退休人員財政供養的壓力巨大，遠高于全國平均水平。
2009年中央啟動(dòng)新醫改之時(shí)，三明的職工醫?；痖_(kāi)始收不抵支，到2011年形成了7000多萬(wàn)元的巨大缺口，拖欠全市公立醫院醫藥費近2000萬(wàn)。就在這前后數年間，三明22家公立醫院中，先后有8個(gè)院長(cháng)被查出涉及嚴重的藥品腐敗。一面是捉襟見(jiàn)肘的財政困難，一面是醫療腐敗頻發(fā)所引發(fā)的民怨，這成了三明醫改破局的直接動(dòng)力。
根據詹積富的總結，三明醫改包括四個(gè)方面，首先是向政府自身開(kāi)刀，把“改政府”作為醫改的第一步，其他三方面則是被統稱(chēng)為“三醫聯(lián)動(dòng)”的醫藥、醫院和醫保改革。
北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授李玲曾前往三明實(shí)地調研醫改，她總結道，“三明模式”最重要的是回答了政府如何主導醫改的問(wèn)題，在她看來(lái)，“公立醫院改革是改政府，不是改醫院”。
按照慣常的政府分工，一般有兩到三位領(lǐng)導分管與公立醫院有關(guān)的事務(wù)，具體的管理職能則分散到衛生局、人事局、發(fā)改委和財政局等。詹積富認為，在這種多龍治水的政府管理體制下，“醫院勢必擇利而行，久而久之則偏離公立醫院的職責和方向”。改革開(kāi)始后，三明將有關(guān)“三醫”的政府職能部門(mén)都集中歸口給一位副市長(cháng)分管，給予充分授權，具體事務(wù)上其他領(lǐng)導都不干預，“三明市醫改領(lǐng)導小組出臺的70多份文件，全部由組長(cháng)一人簽發(fā)”。
伴隨管理機制改革的是政府辦醫觀(guān)念的轉變。改革前，醫院按照企業(yè)的模式運行，包括醫院硬件建設和醫生薪酬等都得靠醫院創(chuàng )收，利益最大化自然便成了醫院“經(jīng)營(yíng)”的首要邏輯。三明醫改的第二步便是改掉對公立醫院的定位，使公立醫院回歸公益性的本位。這要求政府承擔起醫院投入的責任，三明經(jīng)過(guò)測算，提出了“硬件投入靠政府、運行管理靠醫院”的原則，政府負責各公立醫院基建、大型設備等基礎設施的投入，工資、福利和維護等經(jīng)費則依靠醫院收入解決。在改革的最初幾年，為了防止醫院收入減少，財政還撥出一定經(jīng)費補貼醫院。
第三項改革是強化衛生部門(mén)對醫院和醫院院長(cháng)進(jìn)行管理的力度，通過(guò)選拔、考核院長(cháng)等機制，促使院長(cháng)成為政府醫療政策的忠實(shí)代理人，在醫院貫徹政府提出的醫療政策目標。第四項改革是將原本分散在三明市各下轄縣市和各部門(mén)的三種醫保（城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新型農村合作醫療保險）統一歸到新成立的三明市醫療保障基金管理中心管理，提高醫保經(jīng)費使用效率和政策執行的力度。
北京市衛生局副局長(cháng)鐘東波是“三明模式”的熱情支持者，據他觀(guān)察，“三明市醫改最要害的地方是強調政府對公立醫院的治理，同時(shí)理順了公立醫院院長(cháng)和醫生激勵機制，并且同步推進(jìn)多項改革措施。政府從一個(gè)被動(dòng)的所有者變成了積極的所有者”。
“唯此一例”
當政府職能轉變后，“三醫聯(lián)動(dòng)”的改革迅速進(jìn)展，在短短一年內便有了明顯效果。最初促使三明啟動(dòng)醫改的醫?；鸪嘧謫?wèn)題，在第一年便得到解決，2011年虧損2億元，2012年底便一舉扭轉為盈余2000多萬(wàn)，2013年盈余更高達7000多萬(wàn)。
《南風(fēng)窗》記者獲得了一份國家衛計委新近完成的一份報告。這份報告由衛計委發(fā)展研究中心主任應亞珍牽頭，報告稱(chēng)，“三明市公立醫院改革至今，22家醫院主要經(jīng)濟運行指標延續優(yōu)化勢頭，各方受益顯著(zhù)，在全國具有典范意義。其績(jì)效之顯著(zhù)，唯此一例”。
應亞珍略帶激動(dòng)的口吻完全可以理解。1994年，國務(wù)院決定在江蘇鎮江、江西九江進(jìn)行社會(huì )統籌與個(gè)人賬戶(hù)相結合的社會(huì )醫療保險制度試點(diǎn)，自此拉開(kāi)了醫改序幕。2005年，國務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛生組織發(fā)布了一份合作研究報告，毫不客氣地指出，中國醫改“從總體上講是不成功的”。從上世紀改到新世紀，醫改沒(méi)有取得明顯的成效，在三明之前，甚至沒(méi)有哪個(gè)試點(diǎn)能提供令人振奮的改革成果，醫改因此被稱(chēng)為“世紀難題”。政府職能整合和轉變之后的三明市是如何完成了驚人轉變呢？
就在不久前閉幕的全國“兩會(huì )”上，全國人大代表、廣西花紅藥業(yè)董事長(cháng)韋飛燕在小組討論會(huì )發(fā)出了驚人之語(yǔ)，“90%以上的藥品都有降價(jià)空間，價(jià)格砍掉50%，一點(diǎn)問(wèn)題都沒(méi)有”。韋飛燕的發(fā)言“坐實(shí)”了多年來(lái)一直備受詬病的高藥價(jià)問(wèn)題。
按照李玲的觀(guān)察，三明醫改最值得稱(chēng)道的地方便是“觸及深層次問(wèn)題”，擠壓掉藥品在流通領(lǐng)域的“水分”?！赌巷L(fēng)窗》記者獲得了一份福建省各地市公立醫院2014年次均費用的最新統計表：省市級公立醫院2014年次均費用近1.2萬(wàn)元，三明則不到7000元；全省平均住院費用中，4500多元為藥費，而三明僅為1600多元，是全省平均水平的1/3。
曾任省藥監局副局長(cháng)的詹積富熟知造成高藥費的“灰色經(jīng)濟”。他算了一筆賬，“省級采購中標價(jià)達到出廠(chǎng)價(jià)的3到4倍，最終患者支付價(jià)格是出廠(chǎng)價(jià)的4到5倍，銷(xiāo)售價(jià)和出廠(chǎng)價(jià)之間的差額，由醫療機構獲得15%至20%的藥品加價(jià)，配送企業(yè)獲得6%的配送費，醫藥代表獲得20%左右的推銷(xiāo)費，醫生獲得30%左右的處方回扣費，省外過(guò)票公司獲得10%的手續費”。
三明采取了標本兼治的方式擠掉藥費水分。治標方面，規定全市范圍內醫療機構用藥限價(jià)采購，取消公立醫院藥價(jià)加成，對重點(diǎn)藥品進(jìn)行特殊監控。但假如沒(méi)有改變醫院通過(guò)藥品銷(xiāo)售創(chuàng )收、醫生通過(guò)開(kāi)藥收入回扣和計算工資績(jì)效的做法，藥價(jià)在醫院逐利心態(tài)的驅使下，還是可能反彈，灰色通道的利益輸送還是難以根治。因此，改變醫院和醫生的激勵機制才是藥價(jià)治本的途徑。
以往，醫生的績(jì)效工資計算方法是當年的醫藥總收入乘以18%，這種算法無(wú)疑會(huì )“激勵”過(guò)度開(kāi)藥。三明改革了算法，在計算醫院收入時(shí)，扣除了檢查、化驗和藥品、衛生材料等收入，而只計算醫務(wù)收入，這部分收入最能體現醫務(wù)人員的勞務(wù)量，包括診察費、護理費、手術(shù)費、治療費等。在這個(gè)基礎上，再乘特定的系數，再乘醫院院長(cháng)當年的考核百分值，最終計算出該醫院年度的工資總額。這種算法既能體現醫生多勞多得，而非多開(kāi)藥多得，也能將院長(cháng)的績(jì)效和全院醫務(wù)人員的績(jì)效工資直接掛起鉤來(lái)?！霸谀晷街葡?，院長(cháng)和醫生之間不再是利益共謀體，而是相互制約的關(guān)系。醫生如果故意做大服務(wù)量，可能就會(huì )破壞院長(cháng)的利益?！辩姈|波分析道。
績(jì)效工資改革后，三明公立醫院醫生的透明工資收入水平比改革前大幅增加，達到當地職工平均工資的3到5倍。其中主任醫師的年平均收入從2012年的11.5萬(wàn)，提高到2013年的18.9萬(wàn)，而公立醫院院長(cháng)2014年收入最高的為38萬(wàn)元。2013年三明22家公立醫院的工資總額比2011年增加了一倍。
改變醫院激勵結構之后，濫開(kāi)藥和過(guò)度檢查的情況得到遏制，壓縮藥價(jià)的改革也就能得到醫生的支持。根據《南風(fēng)窗》記者拿到的一份三明醫改前后的藥價(jià)比較清單，有69種藥品采購價(jià)比省級招標價(jià)低50%以上，其中最大降幅達到96.9%。
但是藥價(jià)壓縮之后，醫院如何彌補損失的收入？三明的做法是提高醫務(wù)服務(wù)的價(jià)格，例如掛號費從幾元不等提高到十幾元和二十多元不等。因此降低藥費之后，醫院的總收入雖然大幅降低了，但是純收入卻維持穩定。2013年，22家醫院業(yè)務(wù)收支總結余為1364萬(wàn)元，并不存在經(jīng)營(yíng)困難的情況。2011年改革之前，醫院的醫務(wù)性收入即實(shí)際收入只占總收入的39%左右，而改革后提高到62%左右。醫務(wù)性收入大部分都是純收入，不像藥品一樣需要扣除進(jìn)價(jià)成本。根據詹積富的計算，改革后，醫院66元的收入的含金量就等于過(guò)去的100元收入。
不需要依賴(lài)財政的大幅投入，醫院純收入總體能夠維持，藥費同時(shí)卻大幅下降，受益者自然是為藥品埋單的醫?；鸷筒∪?。這是三明醫?；鹉軌蜓杆倥まD巨額虧空，2013年實(shí)現7000多萬(wàn)元盈余的奧秘所在，三明病人也成為了全省醫藥負擔最小的，少吃了不少“冤枉藥”。
動(dòng)了誰(shuí)的奶酪？
通過(guò)擠壓藥費水分，三明撬動(dòng)了醫改這個(gè)“世紀難題”，并收獲了病人、醫院和政府三方共贏(yíng)的改革紅利。2013年底，財政部前往三明調研，發(fā)布了一份調研報告，報告中稱(chēng)，三明模式值得全國推廣。此后不久，國務(wù)院副總理、國務(wù)院醫改領(lǐng)導小組組長(cháng)劉延東前往三明視察，肯定了三明醫改取得的成果。2014年6月，“城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)座談會(huì )”在三明舉行，國家衛生計生委主任李斌和財政部副部長(cháng)王保安分別出席并發(fā)表講話(huà)，成為三明模式向全國推廣的前奏。
今年1月，國務(wù)院醫改領(lǐng)導小組決定將福建省納入全國醫改試點(diǎn)省，與其他3個(gè)省份一起將醫改試點(diǎn)擴大到省級層面。2月，福建印發(fā)了《福建省深化醫藥衛生體制改革綜合試點(diǎn)方案》，決定以2015、2017和2020三個(gè)年份為分割點(diǎn)，分3個(gè)階段推行醫改。這份方案多處閃現著(zhù)三明模式的身影，在破解看病貴方面，也是以控藥價(jià)為治標的切入點(diǎn)，降低醫?；鸬膲毫?，再深化改革醫院收入結構和人員工資績(jì)效制度，割斷醫生與藥品、耗材、大檢查收入的利益聯(lián)系。最后是到2020年建立現代醫院管理制度，在政府層面成立醫院管理局，對院長(cháng)實(shí)行目標年薪制等。
李玲、應亞珍、鐘東波這3位活躍的醫改研究者都是三明模式的熱情支持者，他們都認為三明模式值得推廣。但是也有人提出現實(shí)的顧慮，三明接待了數百撥外地政府的考察團隊，“一些前來(lái)考察的代表了解情況后直言，我們的做法很好，但他們學(xué)不了，也沒(méi)法學(xué)！”
詹積富認為，三明模式有推廣的可能性，但是其他地方應該根據當地的情況做相應調整，不過(guò)他也擔心改革在推廣的過(guò)程中會(huì )遇到頑強的阻力。作為三明醫改的操刀手，他已經(jīng)深切感受到了來(lái)自利益集團的壓力。盡管三明醫改已經(jīng)取得一定成效，但是詹積富卻認為三明目前只是一座“改革孤島”，如果改革沒(méi)有在更大范圍鋪開(kāi)，三明不僅無(wú)法擴大改革成果，還可能喪失已有的改革成果。
根據三明的官方統計，改革后雖然有69種藥品價(jià)格的降幅達50%以上，但上千種的藥品僅降價(jià)10%，遠沒(méi)有達到韋飛燕所說(shuō)90%藥品的價(jià)格都可以砍掉50%的水平。詹積富對此也很無(wú)奈，他向《南風(fēng)窗》記者表示，“醫藥代表為了維護全國的高價(jià)，不會(huì )輕易在福建省降價(jià)”。詹積富說(shuō)，三明的用藥費僅占福建全省的3.28%，而福建只占全國的3.25%，因此對藥商而言，三明是一個(gè)可以放棄的市場(chǎng)，甚至福建市場(chǎng)也可以放棄。
應亞珍在2014年4月還撰寫(xiě)了一份調研報告，這份報告中她分析到，三明醫改假如長(cháng)期處于“改革孤島”的狀況，將面臨一些難以解決的困境。首先是一些藥商“有意繞開(kāi)三明市場(chǎng)，造成部分藥品無(wú)藥可配的窘境，有的藥商還利用各種關(guān)系給政府施加壓力”。其次是，“其他地區對醫生收受藥品回扣的機制沒(méi)有改革，醫生仍可通過(guò)藥品回扣獲得高收入”，造成“醫生尤其是骨干醫生人才流失”。
根據詹積富的計算，2013年三明市公立醫院醫藥總收入是20.08億，在改革前，醫院要維持相同的純收入水平，醫藥總收入要達到31.06億元。這中間差距達10億多元。財政、病人和醫院都是改革的受益者，那么10億多元的損失由誰(shuí)承擔？答案是清楚的，醫藥供應商的銷(xiāo)售額受到了大幅壓縮。三明醫改動(dòng)了一部分人的奶酪。
假如將三明模式推廣到全國，撬動(dòng)的不僅是奶酪，而是打掉了一部分人的金飯碗。根據應亞珍的測算，如果向全國推行三明醫改方案，2013年全國實(shí)際發(fā)生的藥品費用5268.8億元，就會(huì )縮減到2792.5億元，擠掉了2476.3億元的藥價(jià)水分，大概相當于一個(gè)二線(xiàn)城市全年的國民生產(chǎn)總值。
面對強大的利益集團阻力，“藥品、耗材銷(xiāo)售鏈條上涉及的部門(mén)和人員”都可能成為醫改的攔路虎，但是詹積富認為，“只要各級政府下決心了，就不難了，這也是我們的制度優(yōu)勢！”詹積富在2014年底主編出版了《三明市公立醫院改革》一書(shū)，在前言中他寫(xiě)道，“醫改難的不是投入，不是方案，而是決心”。假如說(shuō)三明醫改有什么值得推廣的經(jīng)驗的話(huà)，這句話(huà)便是。
作為一個(gè)欠發(fā)達地區，三明“異軍突起”，不到兩年時(shí)間就在相當程度上解決了醫改這個(gè)“世紀難題”。那么為什么在三明而不是其他地方產(chǎn)生出這種改革決心？為什么這么一項關(guān)系到每個(gè)國民切身利益，并且短期就能見(jiàn)效的改革，各地政府在此之前卻沒(méi)有改革的動(dòng)力和決心呢？假如我們將醫改成功與否寄托在政府決心之上，那么如何保證政府一定會(huì )下決心推行醫改呢？
信息來(lái)源：南風(fēng)窗
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