《求是》：公立醫院成為逐利場(chǎng)所和社會(huì )主義制度背道而馳
日期：2015/4/9
醫改，一個(gè)世界性難題，一個(gè)困擾著(zhù)多國政府、始終難以圓滿(mǎn)解決的棘手問(wèn)題；三明，閩中一座新興工業(yè)城市，一個(gè)曾經(jīng)因為精神文明建設而揚名神州的城市，如今正在為醫改這一世界性難題探索中國式的解決辦法。新年伊始，本刊記者慕名來(lái)到三明，就三明醫改模式進(jìn)行實(shí)地調研和走訪(fǎng)。所到之處，時(shí)時(shí)被當地積極投身改革的決心、勇氣和熱情所打動(dòng)，也為他們打破醫改堅冰、取得難能可貴的成就所折服。
2012年2月以來(lái)，三明市公立醫院改革以“百姓可以接受、財政可以承擔、基金可以運行、醫院可以持續”為目標，以“公立醫院回歸公益性質(zhì)、醫生回歸看病角色、藥品回歸治病功能”為要求，以“公立醫療機構硬件投入依靠政府、軟件和日常管理依靠醫院、降低醫療成本和提高運行效率依靠體制機制創(chuàng )新”為抓手，以醫療、醫藥、醫?！叭t聯(lián)動(dòng)”為途徑，突出頂層設計，建機制、堵浪費、調結構、增效益，出臺一系列過(guò)硬的醫改政策和措施，統籌推進(jìn)公立醫院分配機制、補償機制、考核機制、藥品采購、醫院管理、醫?；鸸芾淼确矫娴木C合改革，改革有力度，成效很顯著(zhù)，實(shí)現了人民群眾得實(shí)惠、醫務(wù)人員受鼓舞、財政保障可持續的目標，為我國深化醫改探索出寶貴的經(jīng)驗，提供了可推廣、可復制的樣本。
一、強化政府責任：把好醫改大方向
三明市委、市政府高度重視醫改工作，勇于承擔辦醫責任和監管責任。他們采取一系列有作為、敢擔當的改革舉措，初步改變了醫院的逐利機制。首先，加大財政投入。醫院的基本建設和大型設備采購由政府來(lái)承擔，實(shí)行零差率后減少的收入，絕大部分由市、縣兩級財政來(lái)補償，從源頭遏制醫院的創(chuàng )收動(dòng)機。其次，加強統籌協(xié)調。明確由一位經(jīng)驗豐富、業(yè)務(wù)嫻熟、有勇氣、有魄力的市領(lǐng)導分管醫改工作，市衛生局、財政局、人力資源和社會(huì )保障局、藥監局、審計局等部門(mén)通力配合，實(shí)行醫療、醫藥、醫?！叭t聯(lián)動(dòng)”，減少利益掣肘，改革的統籌協(xié)調性全面提升。
第三，加強管理考核。政府財政投入增加后，為增效益、堵浪費，就要加強對醫院的績(jì)效考核。院長(cháng)考核內容6大類(lèi)40項，包括辦醫方向、醫院管理、醫院發(fā)展、服務(wù)評價(jià)等方面，每項都有量化標準，尤其是藥品收入占醫藥總收入比例（藥占比）、平均費用、平均住院日等都嚴格控制標準，院長(cháng)的年薪嚴格按照考核結果發(fā)放。
醫藥衛生不同于其他領(lǐng)域，有其獨特的運行規律，不能簡(jiǎn)單套用市場(chǎng)經(jīng)濟原則。過(guò)度迷信市場(chǎng)的作用，簡(jiǎn)單借鑒企業(yè)改革的經(jīng)驗，把公立醫院推向市場(chǎng)，使其成為資本逐利的場(chǎng)所，是與我國社會(huì )主義根本制度背道而馳的，各地實(shí)踐也已證明這樣做難以取得成功。改革，就是要把政府的責任承擔起來(lái)，加大投入，做好監管，把好改革的大方向。三明市正是從這一基本原則出發(fā)，走上了一條正確的道路。
二、取消以藥補醫機制：牽住醫改“牛鼻子”
三明市所有二級以上公立醫院實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售，減少的收入主要由市、縣級財政和調整醫療服務(wù)價(jià)格來(lái)補償；每個(gè)月分析、公布醫藥總費用、藥品收入、藥占比、次均費用、住院率、平均住院日等指標，并與考核和收入分配掛鉤，對輔助性、營(yíng)養性、高回扣藥品進(jìn)行重點(diǎn)監控，確保醫務(wù)人員因病施治，合理診療，有效規范了醫院管理和服務(wù)行為，大幅減少了過(guò)度醫療現象。
改革三年來(lái)，全市22家公立醫院藥占比從2011年的46.77%下降到2014年的27.36%，比全國平均水平低約16個(gè)百分點(diǎn)；醫務(wù)性收入占比從2011年的39.92%上升到2014年的63.06%，人均醫藥費支出（按全市273萬(wàn)人口計算）從2011年的289.51元下降到2014年的204.50元。三明市縣級以上公立醫院人均住院藥費僅為1140元，遠低于全省平均水平（2853元）。我們調研所到的尤溪縣醫院、尤溪縣中醫院、將樂(lè )縣醫院、沙縣醫院等，無(wú)不在改革中實(shí)現了藥占比下降、醫務(wù)性收入占比上升和人均醫藥費支出的下降。
以藥補醫機制是醫藥衛生領(lǐng)域種種問(wèn)題的“罪魁禍首”。它讓醫務(wù)人員個(gè)人收入與醫院經(jīng)濟收入直接掛鉤，鼓勵醫院創(chuàng )收，默許開(kāi)發(fā)病人、開(kāi)大處方、大檢查，嚴重扭曲醫務(wù)人員的行為方式。醫療服務(wù)有很強的專(zhuān)業(yè)性，醫患之間嚴重信息不對稱(chēng)。只要能夠從診療、開(kāi)藥、檢查等手段中獲益，一些醫務(wù)人員就會(huì )誘導消費，從而刺激醫藥費用快速上升。而且，利潤是否定信任關(guān)系的信號。一旦醫患之間有了經(jīng)濟利益關(guān)聯(lián)，醫生的收入與患者的費用直接相關(guān)，醫患之間最基本的信任關(guān)系被打破，醫患關(guān)系緊張便成為必然。徹底取消以藥補醫機制，可以使醫務(wù)人員一心一意治病救人，免受經(jīng)濟利益干擾，患者也會(huì )更信任醫生，從而為和諧醫患關(guān)系打下堅實(shí)的制度基礎。三明正是牽住這一改革的“牛鼻子”，才能取得今天的成功。
三、實(shí)行醫院院長(cháng)和醫生年薪制：贏(yíng)得醫改主力軍
三明市醫院院長(cháng)實(shí)行年薪制，薪酬標準由政府定，資金由財政負擔。2014年院長(cháng)年薪從20萬(wàn)元到38.13萬(wàn)元不等。市醫改領(lǐng)導小組每年根據院長(cháng)履職情況進(jìn)行綜合考核，考核結果作為院長(cháng)年薪和選拔任用、管理監督、激勵約束的重要依據。醫生也實(shí)行年薪制，年薪與崗位工作量、醫德醫風(fēng)、社會(huì )評議掛鉤，不與藥品、檢查、耗材等收入掛鉤，讓醫生回歸“治病救人”角色，不必再為創(chuàng )收考慮。目前，全市對醫師、技師和臨床藥師按不同職級崗位核定10—25萬(wàn)元的年薪水平，遠高于改革前的收入水平，是當地社會(huì )平均工資的3—5倍。在將樂(lè )縣醫院，我們隨機了解到，一位主任醫師2014年的年薪已經(jīng)超過(guò)20萬(wàn)元。
在對院長(cháng)和醫生實(shí)行年薪制、大幅提高合法收入的同時(shí)，三明嚴厲打擊非法收入，極大提高醫療賄賂的風(fēng)險和成本。為斬斷黑色利益鏈條，三明實(shí)施重點(diǎn)藥品監控機制，建立全市重點(diǎn)跟蹤監控品規（廠(chǎng)家）目錄和企業(yè)黑名單制度，對有回扣行為的生產(chǎn)企業(yè)，要求所有醫保定點(diǎn)醫療機構在1—3年內停止從該企業(yè)進(jìn)貨。嚴格控制抗菌藥物使用，要求醫院每月公開(kāi)抗菌藥物用藥量前10名的品規及其開(kāi)具醫生信息，對連續3個(gè)月排前三名的抗菌藥物暫停使用，對責任醫生進(jìn)行誡勉談話(huà)。
嚴格控制大檢查，要求二級、三級醫院大型設備檢查陽(yáng)性率分別控制在70%、75%以上，檢查費用占醫療總費用分別控制在3.5%、5.5%以?xún)?。對收受回扣的醫務(wù)人員，視情節輕重，暫?；虻蹁N(xiāo)其執業(yè)證書(shū)。對相關(guān)的醫保定點(diǎn)醫療機構，暫停財政撥款，對違規費用不予結算。對醫務(wù)人員收受回扣被追究刑事責任的，取消其所在醫療機構醫保定點(diǎn)資格，追究醫療機構主要領(lǐng)導責任?！敖M合拳”推出后，醫務(wù)人員對改革的態(tài)度從以前的觀(guān)望和抵觸，轉變?yōu)楝F在的積極配合，主動(dòng)參與。醫改的主體是公立醫院，主力軍是醫務(wù)人員。沒(méi)有醫務(wù)人員的積極支持和參與，醫改是無(wú)法順利推進(jìn)的。三明正是贏(yíng)得了主力軍，才贏(yíng)得了醫改。
四、強化“三醫聯(lián)動(dòng)”：找到醫改突破口
醫改推進(jìn)的難度之大、復雜性之高，使其成為世界性難題。在強化政府責任、取消以藥補醫之后，如何控制虛高的藥價(jià)，避免醫療資源的浪費？如何實(shí)現醫?；鸬挠行ПO管、可持續運營(yíng)？為保障改革的順利推進(jìn)，三明市實(shí)行醫療、醫藥、醫?！叭t聯(lián)動(dòng)”，在醫療領(lǐng)域改革的同時(shí)，綜合推進(jìn)藥品流通體制改革、“三保合一”的醫?；鸶母?。
藥品流通體制改革至關(guān)重要。藥價(jià)降不下來(lái)，直接導致醫療資源嚴重浪費，其他任何改革成果都會(huì )被這一利益黑洞抵消掉。怎么辦？三明市在藥品招標采購中實(shí)行限價(jià)采購方式，大幅擠出藥價(jià)虛高的水分。原本省級招標采購藥品實(shí)行15%加成率，藥商就會(huì )用“高定價(jià)、高回扣”的方式公關(guān)，導致藥價(jià)虛高頑疾難愈。三明市在省級招標采購后，市里再進(jìn)行限價(jià)采購，在保證藥品質(zhì)量的前提下，價(jià)格低者被采用，藥價(jià)的大量水分被擠出。有的藥品第一次招標采購時(shí)價(jià)格210元，經(jīng)過(guò)限價(jià)采購，竟然降到7元多。限價(jià)采購徹底扭轉了多年來(lái)公立醫院總藥品費用年年快速增長(cháng)的局面，也為壓縮醫藥支出總費用、緩解看病貴和提高醫務(wù)人員收入發(fā)揮了重大作用。
三明市統籌城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新型農村合作醫療，“三保合一”成立醫療保障基金管理中心，由市財政局代管，統一與醫院結算。三明市醫?；鸸芾碇行呢撠熑烁嬖V本刊記者，一直以來(lái)，全國各省市的新農合、城鎮職工醫保和城鎮居民醫保分別由衛生部門(mén)和人社部門(mén)管理，分屬不同的主管領(lǐng)導，經(jīng)常會(huì )因為各自利益，互相推諉扯皮，工作效率低下。三明市“三?！焙汀叭t”均由同一位經(jīng)驗豐富的市領(lǐng)導主管，解決了重復參保、政策執行不一致、管理成本高等問(wèn)題，管理效率和改革效率都明顯高于全國其他地區。同時(shí)，通過(guò)差別化的醫保支付政策（一、二、三級醫院住院費用最高報銷(xiāo)比例分別為95%、85%和70%），引導群眾理性就醫，基本實(shí)現了基層首診、雙向轉診，看病難、看病貴問(wèn)題得到一定程度的緩解。三明的經(jīng)驗告訴我們，只有“三醫聯(lián)動(dòng)”、“三保合一”，醫改才能夠順利、高效推進(jìn)。
五、敢于動(dòng)真碰硬的決心和勇氣：推進(jìn)醫改關(guān)鍵點(diǎn)
醫改是一項系統工程，涉及多方面利益格局調整，尤其是進(jìn)入深水區后，利益掣肘之下改革舉步維艱。在此情況下，三明市委市政府以壯士斷腕的勇氣和魄力，直面諸多難題，沖破重重阻力。三明市委常委、宣傳部長(cháng)、醫改領(lǐng)導小組組長(cháng)詹積富同志曾任福建省藥監局副局長(cháng)，有著(zhù)豐富的醫療、醫藥、醫保方面的管理經(jīng)驗。
他帶領(lǐng)一支懂業(yè)務(wù)、善管理、講奉獻的改革團隊，秉持公心，動(dòng)真碰硬，敢于沖破利益固化的藩籬，“殺”出一條中國式醫改道路。調研中我們發(fā)現，三明市醫改領(lǐng)導小組成員及尤溪、將樂(lè )等縣領(lǐng)導，一談到醫改都如數家珍，從理論到實(shí)踐，從問(wèn)題到成績(jì)，都有很深的感悟。作為中國醫改的先行者、探路者，他們已經(jīng)摸索出一整套行之有效的辦法和路徑。三明的探索充分說(shuō)明，對于醫改而言，改還是不改，改得成還是改不成，關(guān)鍵在于決心和勇氣，在于是否敢于為民擔當。
沒(méi)有全民健康，就沒(méi)有全面小康。醫改，關(guān)系到每一個(gè)人的身心健康，關(guān)系到每一個(gè)家庭的幸福生活，是群眾感受最直接、最敏感的領(lǐng)域，也是社會(huì )改革最復雜、最困難的領(lǐng)域。三明市通過(guò)一系列強有力的改革舉措，初步實(shí)現了“公立醫院回歸公益性質(zhì)、醫生回歸看病角色、藥品回歸治病功能”，實(shí)現了三方滿(mǎn)意：醫藥費用下降，老百姓滿(mǎn)意；收入不降反升，收入結構不斷優(yōu)化，醫療機構滿(mǎn)意；醫?；鹋ぬ潪橛?，可持續性增強，政府滿(mǎn)意。
三明歸來(lái)，我們認識到，醫改雖是難題，但只要認準方向，找對路子，下定決心，改革是可以取得成功的。三明醫改的原則、思路、大方向、主要做法無(wú)疑是正確的，也取得了初步成效，得到黨和國家領(lǐng)導人的重視和肯定，值得在全國總結推廣。尤其是當前國家全面深化改革和強力推進(jìn)反腐的大背景，為進(jìn)一步深化醫改創(chuàng )造了良好的條件。我們只要把握時(shí)機，迎難而上，完全能夠讓醫改朝著(zhù)正確方向闊步前進(jìn)，使改革在國家層面取得真正意義上的成功。
信息來(lái)源：《求是》雜志 作者：那非丁
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