【深度】藥占比如何改寫(xiě)藥品市場(chǎng)？
日期：2015/4/9
藥占比并非新鮮事
還記得4年前的一天，想在某院進(jìn)個(gè)藥，找主任，主任一句話(huà)就是「現在我們科藥占比太高，藥劑科天天和我發(fā)飆，不進(jìn)藥了！」
藥占比真不是個(gè)新鮮事，早在衛生部《醫院管理評價(jià)指南（2008版）》中就有規定，「三甲醫院“藥占比”標準為≤45％?！?/span>在各省市的衛生主管部門(mén)，也多多少少有藥占比的要求，例如，在《浙江省衛生系統醫療服務(wù)陽(yáng)光用藥工程實(shí)施方案》（浙衛發(fā) [2012] 27號）
——國家和省定的基本藥物目錄品種使用金額比例：三級甲等醫院≥20%、三級乙等醫院≥25%、二級甲等醫院≥30%、二級乙等醫院≥35%；
——藥品收入占醫療收入比例：三級醫院≤45%，二級醫院≤50%；
——抗菌藥物占藥品使用比例：三級甲等醫院≤23%、三級乙等醫院≤25%、二級甲等醫院≤28%、二級乙等醫院≤30%。
今年以來(lái)，隨著(zhù)醫改的推進(jìn)，藥占比的要求又在各省醫改方案中出現。據不完全統計，有遼寧 ：40%以下（2015年底）；安徽40%（含耗材）；福建：35%，（其中三明已從醫改前的46.77%下降到27.36%）；江蘇：30%（2017年）。
以上數據均指的是全省范圍的總體要求，不同醫院有高有低，高的不能突破以上指標，低的還要繼續低于這個(gè)指標。因此，對比現狀，要完成藥占比的要求，各省都得想很多種辦法。
我們來(lái)看看藥占比的公式
透過(guò)以上公式，不難發(fā)現，要降低這個(gè)數值，要么減少分子或提高分母，要么這樣的情況同時(shí)發(fā)生。
再把這個(gè)公式細化，我們更容易看清楚哪些指標可能會(huì )發(fā)生變化。
藥占比涉及的5個(gè)指標變化分析
1.藥品價(jià)格下降是趨勢，無(wú)論從福建、浙江、湖南、安徽等省的招標態(tài)勢看，還是國家衛計委副主任孫志剛為「招標唯低價(jià)論」正名，這是政治任務(wù)。不管你情不情愿，在醫保支出增幅大于收入增幅的前提下，降價(jià)是必然，這點(diǎn)無(wú)需贅言。
2.藥品數量減少也是個(gè)趨勢，從以前數萬(wàn)個(gè)品規中標，到壓縮到幾千個(gè)品規，再到醫院使用1500個(gè)品規封頂，儼然成為各省相互學(xué)習并心照不宣的做法。廣東：1500/1200/1000/800,重慶：1500/1200/800，安徽蕪湖：1500/1200/1100/800
3.取消藥品加成的政策在全國逐步推進(jìn)，預計到2017年全國所有公立醫療機構都將實(shí)現藥品零差價(jià)銷(xiāo)售。這一塊，將要或者已經(jīng)減少15%。這一指標很有意思，如果其他因素不變，僅僅藥品加成取消，藥占比將會(huì )下降4%左右?！咀ⅲ涸O某藥品中標價(jià)100元，藥品加成15%，藥占比為45%，如果取消加成收入，其他因素不變，藥占比將下降到41.5%，下降近4%】
4.分母中，耗材價(jià)格也是各省打壓的對象之一，耗材集中采購的呼聲逐漸傳來(lái)，特別對是高值耗材價(jià)格和使用監控上也日趨嚴厲，同樣會(huì )出現類(lèi)似藥品數量及價(jià)格雙縮水的趨勢。分母中這一塊收入也將會(huì )被壓縮。
5.醫療服務(wù)費價(jià)格提升是配合藥品耗材價(jià)格下降的反向調整措施，以體現醫務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)價(jià)值。3月7日政協(xié)會(huì )議上國家衛計委副主任馬曉偉透露：「價(jià)格體系的改革，最近會(huì )有重大突破?！箛倚l計委和有關(guān)方面正在就醫療服務(wù)價(jià)格提升的文件進(jìn)行會(huì )簽。此外，支付方式的改革，經(jīng)過(guò)這些年的爭論，基本達成共識，試點(diǎn)地區要推進(jìn)，總的原則是「承認現狀，穩中有升，分級支付，動(dòng)態(tài)調整」。
這其中，關(guān)鍵是「穩中有升」，我在3月10日的文章中就做出預判：如果暴漲，會(huì )損害患者利益，以及增加醫保支付壓力。重慶近期發(fā)生的尿毒癥患者群體事件就充分反映了這個(gè)特點(diǎn)，最后以重慶市衛生局恢復醫改前的醫療服務(wù)價(jià)格收場(chǎng)。因此，分母中的醫療服務(wù)收入會(huì )增加，但增幅有限。
綜上，從以上5個(gè)指標綜合評估，分子全面縮水，分母中耗材收入減少，醫療服務(wù)性收入增加，但由于耗材占整個(gè)醫療收入的比重不高（約10%-15%）左右，分母數值仍將提高?？傮w而言，通過(guò)分子減少和分母增加，來(lái)實(shí)現藥占比的下降。
藥占比對藥品市場(chǎng)的影響：結構性調整
以上是通過(guò)公示抽象出可能的變化，具體到操作層面，又將會(huì )發(fā)生什么樣的調整？
重點(diǎn)在于縣級公立醫院
必須說(shuō)明一下藥占比這個(gè)比值是在全省范圍內的總體要求，經(jīng)過(guò)那么多年的規范，三級醫院一般都能控制在45%以?xún)?，甚至少數醫院能做到35%以下。但二級及以下醫療機構就不那么樂(lè )觀(guān)，普遍在50%以上，甚至有個(gè)別的極端案例能到達70%。
對于三級醫院來(lái)說(shuō)，要達到相應的藥占比規定，其實(shí)只要取消藥品加成一個(gè)措施，幾乎都能達到，幾乎不費吹灰之力。但問(wèn)題是同處一個(gè)省內的其他小型醫療機構怎么辦？普遍高達50%以上，操作不會(huì )像三級醫院那么樂(lè )觀(guān)，就算以上5個(gè)指標全部調整，如果達成江蘇30%的指標，也就是需要壓縮20%以上的藥占比空間，如何是好？這需要包括三級醫院在內的醫療機構繼續壓縮藥占比，縣級及基層醫療機構的壓力更大。
這就是國家為何將公立醫院改革作為醫改的重點(diǎn)，把縣級公立醫療機構作為重中之重的原因了。要做到「首診在基層，大病不出縣」，縣級醫療機構作為城市大醫院和鄉村基層醫療機構的中轉和樞紐，其重要作用毋庸置疑，可以說(shuō)，分級診療的成敗在于縣級，而非大醫院或基層醫療機構。
回到藥占比這一話(huà)題，無(wú)論是城市公立醫院還是縣級醫院，藥品的結構性調整無(wú)可避免。
首當其沖是非治療性輔助用藥、營(yíng)養藥，以及備受爭議的中成藥，后者因作用機理無(wú)法闡釋故而在醫保支付環(huán)節廣受詬病，特別是一些中藥注射劑，用量大，醫保支付壓力大，還存在潛在的用藥安全風(fēng)險。
原研專(zhuān)利藥品，一直以來(lái)享受超國民待遇無(wú)疑是降價(jià)風(fēng)潮中的焦點(diǎn)，但在藥占比這一指標的調控下會(huì )因此而衰落嗎？我的答案是未必。
專(zhuān)利品種中進(jìn)口藥有很大可能會(huì )被納入藥品價(jià)格談判，但由于該機制尚未成型更談不上成熟，究竟是打壓藥價(jià)的利器，還是價(jià)格保護傘？尚存爭議。但即便價(jià)格下降，進(jìn)口藥在臨床使用中估計很可能不是銷(xiāo)量下降而是銷(xiāo)量增加。這又是為何？
進(jìn)口藥與國產(chǎn)藥的對比，很多媒體包括本ID在內都進(jìn)行過(guò)調查，有7成左右的醫生信賴(lài)進(jìn)口藥而非國產(chǎn)品種。在價(jià)格相差不大的情況下，患者會(huì )多半選擇進(jìn)口藥，（老干部更是如此，價(jià)格不是問(wèn)題，關(guān)鍵是藥效）等國產(chǎn)仿制藥大規模通過(guò)質(zhì)量一致性評價(jià)，再等幾年吧！誰(shuí)叫你技不如人？
考慮到分級診療及相應的醫保支付改革，縣級醫院的用藥結構基藥非基藥各占一半?；幨菫榱吮；镜?，而非基藥則有一部分要解決急重癥，要做到90%的疾病縣級公立醫院能解決嘛。
可用可不用的藥更是無(wú)立足之地（貌似更多的還是中成藥），過(guò)去有很多藥，本身缺乏過(guò)硬的干貨，僅憑空間好或人際關(guān)系到位而進(jìn)入醫院，牢牢占據了醫院好多年的市場(chǎng)，其先發(fā)優(yōu)勢令后面很多優(yōu)秀的藥品無(wú)法正常進(jìn)入醫院。但在藥占比政策的壓力下，醫院自身也需要進(jìn)行用藥結構調整，此類(lèi)藥品的春天即將一去不復返。
院外銷(xiāo)售與MCM（多渠道營(yíng)銷(xiāo)）
縱觀(guān)過(guò)去的藥占比政策以及醫院的應對方式，其衍生方式是「院外銷(xiāo)售」，這樣非主流的營(yíng)銷(xiāo)模式在過(guò)去好像上不了臺面，但知道內情的人都不會(huì )陌生，國產(chǎn)很多沒(méi)趕上招標的品種，如乙肝抗病毒類(lèi)藥物恩替卡韋、拉米夫定、阿德福韋等仿制藥品，硬是通過(guò)醫生處方的拉動(dòng)，在未招標的狀態(tài)下仍然有不小的銷(xiāo)量。值得注意的是，這樣的操作，藥品是不算做醫院的收入的，也就是不計入藥占比指標中。相信在未來(lái)，還會(huì )有更多的品種走院外銷(xiāo)售的道路。
院外銷(xiāo)售在過(guò)去顯得不太合規，但隨著(zhù)醫藥分開(kāi)的趨勢，以及醫藥電商的發(fā)展，各種藥品銷(xiāo)售模式都將在市場(chǎng)與政策的雙重作用下孕育而生?；ヂ?lián)網(wǎng)+醫或互聯(lián)網(wǎng)+藥，點(diǎn)蒼鶴不敢斷言是否會(huì )給藥企帶來(lái)機遇，但如果你不重視，很可能會(huì )成為問(wèn)題。在此背景下，多渠道營(yíng)銷(xiāo)(MCM）是各大廠(chǎng)商不得不學(xué)習的新東西。
信息來(lái)源：醫藥云端信息
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