湖北藥房托管完整調查，真相浮出！不服就來(lái)辯論！
日期：2015/4/12
近日，又有媒體曝出，某上市公司和合作方托管藥房后，對配送商、藥企收受返點(diǎn)的新聞。藥房托管到底給行業(yè)何種影響？其利弊如何？
湖北省是唯一一個(gè)出臺藥房托管政策的省份，此前，賽柏藍曾經(jīng)和大家分享過(guò)89家藥企的聯(lián)名反對湖北推廣藥房托管的信息，近日我們又收到湖北省醫藥行業(yè)協(xié)會(huì )的對湖北藥房托管的情況一份說(shuō)明，對湖北藥房托管利弊進(jìn)行了詳細分析，并且認為湖北省的政策規范了藥房托管，有積極的作用。湖北藥房托管到底是好還是不好？我們看到了兩種聲音。
其主要內容有：
1，藥房托管抑制商業(yè)賄賂
2，藥品巨大利潤空間支持保證金費用、返點(diǎn)等足夠了。
3.藥房托管降低了藥價(jià)
4，巨大的履約保證金拉緊了受托藥企的資金鏈，過(guò)高的藥價(jià)折扣擠壓了受托企業(yè)的合理利潤，增加了受托企業(yè)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險。此外，由于沒(méi)有政策規定，還存在法律風(fēng)險。
5，藥房托管是政府管制政策的倒逼下結果，建議放開(kāi)藥品購銷(xiāo)加成（差價(jià)）率管制，
以下是報告主要內容。理越辯越明，事越說(shuō)越清。如果你對湖北醫藥行業(yè)協(xié)會(huì )的這份報告持不同意見(jiàn)，歡迎來(lái)辯論，我們愿意繼續發(fā)表你的觀(guān)點(diǎn)。
一、藥房托管的概念及我省藥房托管的概況
藥房托管一般是指醫院在藥房所有權不發(fā)生變化的情況下，通過(guò)契約形式將藥房交由具有較強經(jīng)營(yíng)管理能力并能承擔相應風(fēng)險的醫藥企業(yè)去有償經(jīng)營(yíng)和管理的一種經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。還有通過(guò)公開(kāi)招標選擇一至數家供應商給醫院集中配送藥品，醫院收取供應商巨額履約、質(zhì)量保證金或藥價(jià)折扣的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)稱(chēng)為藥房托管。
湖北省衛計委于2014年6月對全省公立醫院藥房托管現狀進(jìn)行了專(zhuān)題調研并出具了調研報告。全省實(shí)施藥房托管和藥品集中配送的醫院共有123家，其中，實(shí)施藥房托管的有13家（二級醫院9家，三級醫院4家）；實(shí)施藥品集中配送的有110家（二級醫院82家，三級醫院28家）。
二、藥房托管對相關(guān)各方的影響
（一）對作為被托管方醫院的影響
1、獲得年藥品采購金額1倍以上的巨額保證金或藥價(jià)8-20%的折扣，可以用于醫院的建設和發(fā)展。
2、減少采購、驗收、入庫和結算等環(huán)節的工作量和人工成本。
3、由于對醫院的供貨藥品價(jià)格都是省級集中招標采購確定且不得二次議價(jià)，藥房托管以后，托管方的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)支付了巨額的保證金，需要承擔較大的資金成本，在這種情況下供應商將會(huì )壓縮藥品生產(chǎn)企業(yè)對醫生的促銷(xiāo)成本，遏制了不合理用藥的現象，促進(jìn)了醫院對醫生的管理。
（二）對藥品原有供應商及受托供應商的影響
1、影響了原供應商的利益，原供應商不得不拿出部分利潤與藥房受托供應商合作，借助其渠道在醫院繼續銷(xiāo)售代理的藥品。
2、受托的供應商承擔巨額履約保證金的資金成本，一般會(huì )向上游供應商（生產(chǎn)企業(yè)或總代理商）轉移。
3、受托的供應商與原供應商相比更多從整體收益考慮，而較少考慮單個(gè)藥品的利率，給醫院供應的藥品更有保障，訂單響應及藥品配送速度更快捷。
（三）對所在醫院醫生的影響
1、由于供應商付出了巨大的資金成本藥品利潤空間壓縮，醫生收到藥品回扣的相應減少，醫生處方行為受回扣刺激的影響減弱。
2、醫院將藥房托管后獲得的額外利潤獎勵給了醫生，醫生明著(zhù)的收入增加，增強了醫院對醫生的管理。
三、形成藥房托管的原因分析
（一）政策性因素是主因
藥品加成管制（順價(jià)加價(jià)15%和零差率）政策讓公立醫療機構“藥品采購價(jià)格越高、獲利越多”，讓“價(jià)格虛高有回扣的藥品淘汰無(wú)回扣的藥品，回扣空間大的藥品淘汰回扣空間小的藥品”，倒逼藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)開(kāi)展“高定價(jià)、大回扣”的非法隱性交易競爭。在藥品回扣的直接刺激下，過(guò)度用藥泛濫成災，醫患沖突愈演愈烈。
由于順價(jià)加價(jià)15%、零差率這兩個(gè)政策又不允許醫院公開(kāi)的賣(mài)藥賺錢(qián)，一些醫院尤其是綜合改革試點(diǎn)醫院的院長(cháng)們只得借助藥房托管之機和受托藥企之手，壓縮藥品的回扣空間，從而遏制醫生收受藥品回扣的嚴重問(wèn)題。將給醫生暗中收受的回扣變成醫院公開(kāi)獲取的利益，就對醫生收受藥品回扣起到釜底抽薪的作用，此舉就能將醫藥代表趕出醫院，讓醫生免受回扣誘惑轉而合理用藥。
（二）經(jīng)濟因素
有些醫院因更新改造、擴大規模，需要大量的資金，在政府投入有限的情況下，通過(guò)向受托藥企收取一定數額的托管費、履約保證金（無(wú)息貸款）、藥品折扣或延長(cháng)藥品付款周期等方式籌集資金，用于醫院建設和發(fā)展。
四、藥房托管是商業(yè)賄賂還是抑制了商業(yè)賄賂
（一）有關(guān)商業(yè)賄賂的法律法規：
“兩高”聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于辦理商業(yè)賄賂刑事案件適用法律若干問(wèn)題的意見(jiàn)》明確規定：“醫療機構中的醫務(wù)人員，利用開(kāi)處方的職務(wù)便利，以各種名義非法收受醫藥產(chǎn)品銷(xiāo)售方財物，為醫藥產(chǎn)品銷(xiāo)售方謀取利益，數額較大的”，同時(shí)規定：“接受方是否利用職務(wù)上的便利為提供方謀取利益?！笔桥卸ㄉ虡I(yè)賄賂的主要依據。
國家工商局《關(guān)于禁止商業(yè)賄賂行為的暫行規定》中明確：商業(yè)賄賂嚴格的構成要件之一是“客觀(guān)上采用了以秘密給付財物或其它手段賄賂對方單位或個(gè)人行為”?！霸诂F實(shí)經(jīng)濟活動(dòng)中，其手段主要表現為‘回扣’，即經(jīng)營(yíng)者暗中從賬外向交易對方或其他影響交易行為的單位或個(gè)人秘密支付錢(qián)財或給予其他好處的行為?！?/span>
（二）“為提供方謀求利益”和“賬外秘密給付”是商業(yè)賄賂犯罪的主觀(guān)意圖和客觀(guān)手段。
1、醫院實(shí)施藥房托管的目的完全是為了醫院自身獲取更大的利益，其實(shí)際結果也是增加了自身收益，不存在為藥品提供方（受托方）謀求利益的主觀(guān)意圖。
2、無(wú)論是履約保證金還是藥品折扣都寫(xiě)入了藥房托管的招標公告，醫院在實(shí)際操作中也是明著(zhù)入賬，屬于“賬內的明折明扣”，不是“帳外秘密給付”。
3、從藥房托管的主觀(guān)意圖和客觀(guān)實(shí)施手段這兩個(gè)商業(yè)賄賂的構成要件來(lái)看，藥房托管完全不存在商業(yè)賄賂的問(wèn)題。
（三）藥房托管事實(shí)上抑制了商業(yè)賄賂
從藥房托管的實(shí)踐可以清楚地看出，由于受托藥企要承擔巨額履約保證金的資金成本并給醫院藥價(jià)折扣，這些只能從壓縮藥品回扣空間獲得，而壓縮了藥品回扣空間事實(shí)上抑制了商業(yè)賄賂。
六、藥房托管對醫院藥品供應的利弊分析
（一）有利的方面
1、托管醫院在采購成本下降后，大多采取了降價(jià)惠民的政策，彰顯了藥房托管的經(jīng)濟和社會(huì )價(jià)值。
省衛計委調研專(zhuān)班從實(shí)施藥房托管的醫院了解到，藥房托管后藥品費用有所降低。如武漢市蔡甸區人民醫院、孝感市孝昌縣人民醫院、鐘祥市人民醫院?jiǎn)螐執幏剿幤方痤~分別從實(shí)施托管前137元、114元、120元降至托管后129元、92元、115元，住院人均費用分別從4350元、4679元、5008元降至4593元、4000元、4666元，門(mén)診人均費用分別從147元、285元、167元降至145元、282元、160元。
荊州市惠民醫院藥房實(shí)施全托管后，執行藥品最低平均價(jià)，各種藥品價(jià)格均低于市場(chǎng)零售藥店15%到20%。鄂州市四家公立醫院實(shí)行藥房托管后每年預計給患者讓利4000萬(wàn)元以上，鄂州市三醫院實(shí)施藥房托管后藥品銷(xiāo)售價(jià)格比藥房托管前降低了27%。鐘祥市人民醫院藥品采購價(jià)在省中標價(jià)基礎上下降8%以上，日均讓利1.1萬(wàn)元。黃石市一醫院、二醫院、四醫院、五醫院、中醫院從2010年起，先后實(shí)行藥品集中配送，每年在藥品上讓利老百姓4500萬(wàn)元。
2、醫院缺貨品種減少，供應更有保障
醫院托管前雖有幾十甚至上百個(gè)藥品供應商，但由于他們都去爭搶回扣空間大，促銷(xiāo)費用多，銷(xiāo)量大的臨床品種，導致許多質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的常用藥品供應斷檔。在一個(gè)或數個(gè)供應商托管醫院藥房后，他們獨自或依據品種或品類(lèi)分工，承擔自己那部分的藥品供應，醫院藥品的整體供應相較托管前更具組織性。另外，受托方一般是有一定經(jīng)營(yíng)實(shí)力和社會(huì )影響的藥企，他們追求的是整體收益而非少數幾個(gè)品種贏(yíng)虧，這些綜合因素使得托管后的醫院藥品供應更有保障。
3、醫院訂單相對集中，供貨速度加快
藥房托管后，醫院藥品訂單由原來(lái)發(fā)向幾十家上百家現集中發(fā)到一家或數家供應商，醫院發(fā)出采購訂單的速度更快，而受托藥企的接單處理和配送速度也相比托管前更快。省衛計委在武漢市、孝感市調研中了解到，藥品實(shí)施集中配送后，一般藥品1-3小時(shí)內能配送到位，急救藥品和臨床急需藥品在0.5-1小時(shí)內能配送到位，節假日基本也能保證配送藥品。
4、藥房托管醫院更加注重藥品在庫管理。一些受托藥企利用藥品儲運專(zhuān)業(yè)化技能和信息化手段幫助醫院加強藥房的管理，降低藥品損耗，減少藥品庫存，還有些受托企業(yè)干脆與托管醫院的藥庫數據打通，醫院實(shí)行零庫存管理，醫院藥房的運行成本大幅降低。
（二）不利的方面
1、巨大的履約保證金拉緊了受托藥企的資金鏈，過(guò)高的藥價(jià)折扣擠壓了受托企業(yè)的合理利潤，增加了受托企業(yè)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險。
2、藥房托管是一項新生事物，目前尚無(wú)法律和政策對其界定，國家相關(guān)部門(mén)也沒(méi)有出臺指導性意見(jiàn)或相關(guān)文件，在托管過(guò)程中，一旦一方利益受損，出現糾紛，雙方難以得到法律上的支持與保護。同時(shí)，由于管理職責不清，管理部門(mén)執法無(wú)依據，可能出現部門(mén)之間相互推諉，甚至不作為。
七、誰(shuí)承擔了藥房托管巨額履約保證金和8%-20%的返利成本
可壓縮的藥品巨大回扣空間承擔履約保證金的資金成本和8%-20%的返利綽綽有余。
在今年剛結束的“兩會(huì )”上，廣西花紅藥業(yè)的董事長(cháng)韋飛燕講了一個(gè)天大的實(shí)話(huà)：“90%的藥品有50%的降價(jià)空間”，藥品巨大的降價(jià)空間目前由處方醫生、醫院、醫藥代表、藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)、藥品大包商、藥蟲(chóng)等分食著(zhù)。藥房托管只是擠壓了部分虛高空間，藥品巨大的回扣空間承擔履約保證金的資金成本和8%-20%的返利綽綽有余。
八、藥房托管印證了對“以藥補醫”政策的誤讀以及放開(kāi)“二次議價(jià)”的可行性
一段時(shí)間以來(lái)，“以藥補醫”政策被許多人認定為是導致公立醫院藥價(jià)虛高、藥物濫用的罪魁禍首，認為只有取消了“以藥養醫”政策和藥價(jià)加成，藥品實(shí)行省級集中招標和零差率銷(xiāo)售，就切斷了醫院與藥品銷(xiāo)售之間的利益鏈，就能解決藥價(jià)虛高和回扣泛濫的問(wèn)題。
殊不知，取消藥品加成僅僅只是切斷了“養醫院”的問(wèn)題，巨大的藥品回扣空間違法“養醫生”的問(wèn)題依然如故，甚至變得更為嚴重。一定的藥品利潤空間下，“養醫院”和“養醫生”存在此消彼長(cháng)的關(guān)系，不允許藥品公開(kāi)“養醫院”，巨大的藥品回扣空間就肯定會(huì )被醫藥代表拿來(lái)暗中“養醫生”，造成了醫院大處方和濫用藥等更嚴重的問(wèn)題。
醫院管理者只有在國家限定的零售價(jià)（醫保支付價(jià)）下，不受藥品加成率管制的限制完全獲得藥品購銷(xiāo)差價(jià)，才有動(dòng)力去與供應商議價(jià)要求獲得藥價(jià)折扣，才能去管醫生藥品濫用的問(wèn)題。
另外，藥房托管在許多醫院的成功實(shí)施至少說(shuō)明：一是醫院在現行省級藥品集中招標平臺上采購的許多藥品回扣空間是巨大的；二是只要讓醫院獲得藥品采購的自主權及自由獲得藥品購銷(xiāo)差價(jià)收益，醫院完全有能力和動(dòng)力去壓低藥品采購價(jià)，獲得醫院建設和管理的資金，醫務(wù)人員也可從中獲得合理的收入；
三是醫院只有獲得不受加成（差價(jià)）率管制的藥品購銷(xiāo)差價(jià)才有能力去“二次議價(jià)”并開(kāi)展降價(jià)惠民政策，醫生也只有少受藥品回扣刺激才能科學(xué)施治?？傊?，被政策逼出來(lái)的藥房托管從一個(gè)側面說(shuō)明了人們對“以藥補醫”政策的誤讀，也印證了只有放開(kāi)“以藥補醫”和“二次議價(jià)”才能解決醫院藥品供應中的一系列亂象。
九、省衛計委等部門(mén)的文件對藥房托管的影響
在湖北省衛計委牽頭制訂藥房托管的指導意見(jiàn)頒布之前，湖北省縣及縣以上公立醫院藥房托管面臨全面鋪開(kāi)之勢，履約保住金越收越高，藥品折扣比例越要越大。比如，某縣醫院的年藥品采購量不足5000萬(wàn)元，卻要求受托方的履約保證金高達億元，某市要求受托方提供與藥品年銷(xiāo)售金額等值的履約保證金外，還要求高達26%的藥價(jià)折扣。
省衛計委牽頭制訂指導意見(jiàn)的目的就是為了規范藥房托管的行為，防范藥品托管中的糾紛和風(fēng)險，它真正體現了政府作為市場(chǎng)監管主體的責任。指導意見(jiàn)對作為委托方的醫院和作為受托方的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)均列出了禁止行為，特別是對過(guò)高的履約保證金進(jìn)行限制（不得超過(guò)受托方上年度藥品銷(xiāo)售總金額的10%），對履約保證金和藥房托管產(chǎn)生的利潤使用均進(jìn)行了嚴格的規定。
（“委托方獲得的藥品利潤不得用于本單位建設、人員工資和獎金，只能用于社會(huì )公益事業(yè)、突發(fā)事件處置、抗震救災、三無(wú)人群醫療救治和對貧困患者醫藥費用減免。委托方不得以回扣、返點(diǎn)方式向受托方收取其他任何費用）。
由于該文件大幅壓低了履約保證金的金額，嚴格規定了藥房托管收益金的用途，應該說(shuō)很大程度上抑制了醫院進(jìn)行藥房托管的沖動(dòng)。文件出臺后，已托管醫院管理更加規范，但新增藥房托管數量明顯減少,原計劃開(kāi)展藥房托管的醫院也打消了托管計劃。
十、對醫院藥品供應的改革建議
全面貫徹落實(shí)黨的十八大和十八屆二中、三中、四中全會(huì )精神，簡(jiǎn)政放權，切實(shí)轉變政府管理方式，發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定作用和市場(chǎng)競爭機制作用，利用我省多輪藥品集中采購數據，借鑒外省成功的藥品采購經(jīng)驗，政府制訂藥品零售價(jià)（醫保支付價(jià)），放開(kāi)藥品購銷(xiāo)加成（差價(jià)）率管制，充分調動(dòng)公立醫院在藥品采購中的積極性，改革和完善藥品集中采購機制和管理平臺，實(shí)行陽(yáng)光交易、帶量采購，加強藥品定價(jià)、采購、配送、結算、使用全過(guò)程綜合監管，切實(shí)保障藥品質(zhì)量和供應。
信息來(lái)源：賽柏藍
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