國務(wù)院醫改辦調研「湛江模式」，什么是「湛江模式」？
日期：2015/4/12
10日至11日，國務(wù)院醫改辦副司長(cháng)姚建紅一行對醫?！罢拷Ｊ健边M(jìn)行為期兩天調研。
據了解，2009年，湛江市在充分利用原有醫保管理服務(wù)體系的基礎上，改進(jìn)服務(wù)方式，提高管理效率，整合新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險兩項制度，建立全市統一的城鄉居民醫療保險制度，并引入商業(yè)保險參與管理。2012年又率先開(kāi)展城鄉大病保險，逐步在欠發(fā)達地區走出了一條“城鄉一體，市級統籌、商保參與、診療規范、大病保險”的醫保新路子。
湛江市副市長(cháng)梁志鵬表示，湛江市不斷創(chuàng )新醫?！罢拷Ｊ健?，特別是建立大病保險制度，并通過(guò)醫療、醫保、醫藥等“三醫”聯(lián)動(dòng)，讓城鄉醫保更好地發(fā)揮杠桿作用。積極引導群眾根據診療需要合理就醫，逐步健全“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”分級診療制度，讓參保人員能得到更廉價(jià)、便捷、及時(shí)、安全的醫療服務(wù)，有力地推動(dòng)醫改進(jìn)一步深化。
在城鄉居民醫療保險基金管理方面，湛江市的作法是嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，同時(shí)建立大病醫保信息通報制度和保險承辦激勵約束機制。
湛江市社會(huì )保險基金管理局局長(cháng)馮志強介紹說(shuō)，以改革付費方式為突破口，結合醫?；鸬某惺苣芰σ约搬t療衛生資源的分布實(shí)際，建立完善了“總量控制、病種加定額，按月預付，年終清算，合理補償”的支付制度。扭轉了當初醫保資金支付大虧損的局面，初步實(shí)現了醫保資金收支平衡的總體目標，促進(jìn)醫院、經(jīng)辦機構，參?；颊呷胶椭C共處及醫保事業(yè)的可持續發(fā)展。
馮志強稱(chēng)，由政府主導與市場(chǎng)機制相結合的大病醫保制度，在拓展和延伸基本醫療保障功能，有效地緩解參保居民“因病返貧、因病致貧”的方面，已經(jīng)取得了實(shí)實(shí)在在的成效。
目前，湛江市醫保覆蓋率達98%，鄉鎮衛生院、一、二、三類(lèi)醫院報銷(xiāo)比例分別為85%、80%、70%、50%，大病保險最高支付限額一檔提高到30萬(wàn)元，二檔50萬(wàn)元，鄉鎮衛生院和社區衛生服務(wù)中心實(shí)施普通門(mén)診統籌。
那么，什么是「湛江模式」？以下是來(lái)自《瞭望》新聞周刊2014年的報道，供你參考（其實(shí)，看了也白看，我看了幾遍，沒(méi)看出醫保費用究竟是如何省下的？?jì)H僅是商保介入管理并承接大病醫保嗎？群眾為何不多花一分錢(qián)？藥價(jià)下降了嗎？醫療服務(wù)費用呢？這些實(shí)操細節更是沒(méi)有展現。誰(shuí)能給我一下答案？歡迎探討留言）
醫?！罢拷Ｊ健?，初步實(shí)現了“政府不多出一分錢(qián)、群眾不多花一分錢(qián)、居民保障大幅度提高、覆蓋更加廣泛”的多方共贏(yíng)的新醫改格局。作為全國率先探索醫療大病保險、率先引入商業(yè)保險機構參與醫保管理的湛江，在先行先試提供一系列改革經(jīng)驗的同時(shí)也正面臨一些新問(wèn)題新考驗。其中醫保信息化水平不高、風(fēng)險共擔機制欠完善、基層經(jīng)辦力量薄弱等難題成為制約湛江深化醫改的瓶頸。
探索醫保改革的“湛江模式”
廣東省湛江市是一個(gè)人均GDP僅為全國平均水平70%的欠發(fā)達地區，約有800萬(wàn)人口，民生負擔相對較重。正是基于市情和財力的考量，湛江市結合實(shí)際創(chuàng )建了醫?！罢拷Ｊ健?，初步實(shí)現了“政府不多出一分錢(qián)、群眾不多花一分錢(qián)、居民保障大幅度提高、覆蓋更加廣泛”的多方共贏(yíng)的新醫改格局。
“湛江模式”之所以能取得成功，一是實(shí)行市級統籌，推進(jìn)城鄉居民醫保一體化;二是將商業(yè)保險引入社會(huì )保障體系，通過(guò)保險公司提供大額補充保險。
本刊記者調研發(fā)現，過(guò)去，湛江市城鎮居民基本醫療保險和新農合是兩套體系、兩項制度獨立運行，其中新農合由衛生部門(mén)管理，縣辦縣統籌;城鎮居民醫保由勞動(dòng)保障部門(mén)管理、實(shí)行市級統籌。兩套體系分割運行、政出多門(mén)，既浪費行政資源，又影響管理服務(wù)水平和保障水平的提高。
為此，湛江市從2009年1月起整合城鎮居民醫保與新農合兩項制度，實(shí)行“兩網(wǎng)合一”，統一歸口到湛江市人社局管理，由社保部門(mén)具體經(jīng)辦。真正建立起統一的城鄉居民醫療保險制度，實(shí)現了“人人享有基本醫療保障”的目標。2014年湛江醫保覆蓋面達98.7%。
實(shí)行城鄉一體和市級統籌，更大程度上發(fā)揮了社會(huì )保險大數法則作用，使基金共濟水平和抗風(fēng)險能力得到全面提高，醫療保障水平大幅提升。近幾年來(lái)，湛江市參保人數、住院率和醫療費用支出逐年遞增。群眾住院實(shí)際平均報銷(xiāo)比例從2008年的38.1%提高到2013年的64.6%。
按照“政府主導、資源整合、業(yè)務(wù)對接”的原則，湛江市又通過(guò)政府招投標，引入商業(yè)保險公司參與城鄉居民醫保管理服務(wù)，并合同約定彈性解決基金盈虧問(wèn)題，即由人保健康公司在盈虧3%的范圍內自我平衡。引入商業(yè)保險的初衷在于“政府不增加投入，個(gè)人繳費標準不提高的條件下，提高參保人員的保障水平”。
湛江社會(huì )保險基金管理局局長(cháng)馮志強說(shuō)，引入市場(chǎng)機制參與，發(fā)揮商業(yè)保險技術(shù)、設備、人才等優(yōu)勢，實(shí)行專(zhuān)業(yè)化管理，彌補社保經(jīng)辦機構管理力量的不足，既提高管理效率，又減少政府直接成本。據湛江人保公司相關(guān)負責人介紹，保險公司組建了約150人的服務(wù)團隊與湛江社?；鸸芾砭致?lián)合辦公，并經(jīng)常去醫院開(kāi)展巡查審核，大幅減輕了社?；鸸芾砭值膲毫?，有效控制了運作風(fēng)險。
商業(yè)保險參與大病保險大幅度提升了湛江市醫保的保障能力，有效提高了醫療保障水平，緩解了因病返貧、因病致貧的問(wèn)題，促進(jìn)了互助共濟和社會(huì )公平。數據顯示，2013年有5638人享受大病保險待遇，報銷(xiāo)金額1476萬(wàn)元，其中補助1萬(wàn)元以上的有345人，最高1人補助了12萬(wàn)元。
2013年3月，廣東省政府下發(fā)開(kāi)展城鄉居民大病保險工作實(shí)施方案的通知，要求完善和推廣“湛江模式”。同年11月，由國家人社部組織召開(kāi)的全國城鄉居民大病保險工作視頻會(huì )上，湛江市作了大病保險工作經(jīng)驗介紹，由政府主導與市場(chǎng)機制相結合的大病保險制度得到充分肯定。國內不少城市也紛紛學(xué)習、借鑒、推進(jìn)湛江模式。
信息來(lái)源：醫藥云端信息
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