公立醫院改革 “三醫”聯(lián)動(dòng)，難在哪里？
日期：2015/5/11
摘要公立醫院改革要持續有效地推進(jìn)，不僅需要構建新的醫療服務(wù)體系，還需要醫保支付制度、醫藥流通環(huán)節的聯(lián)動(dòng)。
我國公立醫院改革試點(diǎn)的覆蓋面不斷擴大，縣級公立醫院改革覆蓋面已達到了一半。但由于改革仍定位于試點(diǎn)，所以各地做法各有各的特點(diǎn)和難點(diǎn)，改革進(jìn)展也有差異。
公立醫院改革要持續有效地推進(jìn)，不僅需要構建新的醫療服務(wù)體系，還需要醫保支付制度、醫藥流通環(huán)節的聯(lián)動(dòng)。醫療、醫保、醫藥如何聯(lián)動(dòng)？記者就此采訪(fǎng)了國家衛生計生委衛生發(fā)展研究中心研究員應亞珍。
記者：公立醫院改革的方向和目標之一，就是回歸公益性。如何更好地體現公益性？
應亞珍：公益性至少包含以下幾個(gè)特征：第一，醫院充分承擔社會(huì )責任，管理導向和醫療服務(wù)行為不以營(yíng)利為目的。第二，醫療服務(wù)收費應等于或低于醫療成本。也就是說(shuō)，是全成本收費或由于政府補貼而低于成本收費。醫療服務(wù)價(jià)格體現的是物化成本和人力成本之和，不包含稅利。第三，醫療機構能提供充足的、有質(zhì)量的、安全的醫療服務(wù)。否則，公益性就打了折扣。
當然，公立醫院公益性實(shí)現需要很多政策保障。如財政投入責任落實(shí)、醫療服務(wù)價(jià)格科學(xué)合理、醫保支付制度與醫療服務(wù)統籌協(xié)調、支付標準科學(xué)規范、藥品耗材等物耗供應沒(méi)有虛高“水分”、醫務(wù)人員薪酬制度符合行業(yè)特征、績(jì)效管理落實(shí)到位等。
記者：改革方向既已明確，為什么各地的改革步伐和成效懸殊？
應亞珍：一個(gè)原因是受制于一些體制機制的環(huán)境影響，改革的外在條件還不是特別理想。另一個(gè)原因就是盡管改革的目標很清晰，但到底要改革成什么樣，即改革的目標模式尚似乎不清晰。第三個(gè)原因就是，改革本身就很艱難，許多地方或多或少存在一種畏難情緒，甚至認為改革有風(fēng)險，觀(guān)望心態(tài)比較普遍。
記者：據了解，目前很多地方的醫改并沒(méi)有很好地把醫保、醫藥、醫療“三醫”聯(lián)動(dòng)起來(lái)，這也是改革效果不夠理想的原因之一。為什么“三醫”聯(lián)動(dòng)這么難？
應亞珍：的確，現在衛生計生系統只能在醫療改革方面多下功夫，其他方面的改革以及改革聯(lián)動(dòng)需要政府下決心，以及多部門(mén)協(xié)調配合。目前看來(lái)還缺乏足夠的體制和政策支撐。
如醫保體制改革懸而未決，醫療保障與醫療服務(wù)統籌管理做不到；醫藥流通領(lǐng)域積弊還沒(méi)有根除；醫療服務(wù)優(yōu)質(zhì)資源總體不足，基層能力薄弱，價(jià)格調整受制于醫?；I資和病人承受能力，醫務(wù)人員薪酬制度遲遲難以突破，即使給政策，資金渠道也存在現實(shí)困難等。雖然讓各地試點(diǎn)，給了一定的政策創(chuàng )新空間，但絕大多數地方政府不愿意主動(dòng)突破，除非中央給明確的政策。
記者：為什么要強調醫療服務(wù)與醫保的統籌管理？
應亞珍：在醫療保險與醫療服務(wù)不能統籌管理的情況下，醫保管理著(zhù)重強調醫療保險基金平衡問(wèn)題：一方面隨意擴大報銷(xiāo)范圍、提高報銷(xiāo)比例；另一方面簡(jiǎn)單地核定“總額包干限額”，造成醫院接收醫保病人越多，反而可能要承擔更多的醫保結算損失。醫院則從自身運行與發(fā)展的角度，往往采取種種手段應對醫療保險部門(mén)的管控。如醫院會(huì )盡量少收本地醫保病人，愿意多收外地病人。二者“博弈”的結果，可能是醫療費用下降有限，但病人就醫反而更加困難。
這種情況使衛生行政計生部門(mén)看上去是有管理醫院的權責，但除了多數地區的新農合管理之外，其他醫保支付這一重要經(jīng)濟杠桿難以綜合運用，失去關(guān)鍵的管控手段，管理的有效性受影響。
因此，割裂醫療保險與醫療服務(wù)，各方只能囿于本部門(mén)的行政職責，目標難以達成一致，管理上缺乏支撐，不利于在醫療保險籌資和醫療衛生服務(wù)在維護公眾健康這一根本目標上形成合力。
記者：那醫藥與醫療服務(wù)改革為什么難以聯(lián)動(dòng)？
應亞珍：既得利益是醫藥流通領(lǐng)域改革的最大阻力。醫藥的問(wèn)題主要就是中間環(huán)節太多，價(jià)格水分太大。據有關(guān)人士介紹，藥品價(jià)格平均水分達到70%～80%。也就是說(shuō)，醫院里100元的藥品，可能只要20元～30元就能買(mǎi)下來(lái)。如此之大的水分，不僅大大增加了病人的醫藥負擔，扭曲了醫療服務(wù)行為，而且還帶來(lái)更嚴重的后果：給改革造成阻力。
由于利益驅動(dòng)，藥品價(jià)格水分中的既得利益者成為反對改革、不配合醫院監管的阻力。加上醫療服務(wù)的復雜性和專(zhuān)業(yè)性，對具體服務(wù)行為的監管難度太大，掃除這些阻力成本也非常大。如果能改革醫藥流通環(huán)節，通過(guò)采購供應機制、招標等，把藥品和耗材的價(jià)格水分擠掉，醫藥“回扣”就失去來(lái)源，因利益驅使的不規范的醫療服務(wù)行為也會(huì )消失。
長(cháng)期以來(lái)，公立醫院人員勞務(wù)價(jià)格低，藥品、衛生材料消耗高，收入結構很不合理。降低藥價(jià)，甚而降低衛生材料，尤其是高值耗材和設備價(jià)格，將為醫院調整醫療服務(wù)價(jià)格帶來(lái)空間。
如調高體現醫務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的手術(shù)費、診療費、護理費等醫療服務(wù)價(jià)格，增加醫院可分配收入，醫務(wù)人員的工作積極性和服務(wù)效率也會(huì )更有保證。
目前，很多公立醫院的物耗（藥品和耗材）過(guò)高，但是，過(guò)高的物耗其實(shí)對醫院本身并沒(méi)有財務(wù)意義，也就是說(shuō)，多用物耗，對優(yōu)化醫院財務(wù)狀況沒(méi)有作用。物耗過(guò)高只會(huì )增加醫?；鸷筒∪说呢摀?。所以，擠掉醫藥價(jià)格水分，非常重要，也十分迫切。
如果取消藥品最高限價(jià)，某種意義上為破解醫藥價(jià)格“虛高”帶來(lái)了契機。關(guān)鍵在于下一步藥品與耗材采購機制怎么改革？新的定價(jià)機制能否有所創(chuàng )新，解決現實(shí)問(wèn)題？如正在討論的建立進(jìn)口原研藥的詢(xún)價(jià)機制，就是很好的思路。更好地發(fā)揮醫保在醫藥采購中的談判地位，通過(guò)醫?；鶞蕛r(jià)引導醫院合理用藥等設想，都是值得探索、加快研究的主題。
記者：醫療資源下沉，似乎很難沉下去。這個(gè)困局該怎么解決？
應亞珍：首先要正確理解醫療資源下沉這個(gè)說(shuō)法。我認為，醫療資源下沉，并不等于讓高層級的醫療資源轉移到基層去，這既不現實(shí)也不可操作。與全社會(huì )醫療服務(wù)總需求相比，我國的醫療服務(wù)資源總體不足，各級醫療機構都面臨資源不足，尤其是人力不足的問(wèn)題。
把城市醫院的醫生放到基層去，不僅加劇城市醫院人力不足的問(wèn)題，還難以充分發(fā)揮其專(zhuān)業(yè)能力，會(huì )造成人力資源低效或浪費。當然，為了快速提升基層能力，鼓勵高層級醫院的醫生下基層幫扶，是有一定作用的。但這并不是解決問(wèn)題的根本途徑和長(cháng)遠之計，城市醫院和縣級醫院承擔起培養下一級醫院人力的職責，更有意義，效果更好。
醫療資源下沉，意在改變現有資源分布格局，逐步加大縣級、基層醫療服務(wù)資源所占份額，并提升能力。保證各級醫療機構有能力承擔各自的功能職責，才是醫療資源下沉的本質(zhì)所在。
比如，城市大醫院著(zhù)重承擔重癥急癥疑難病的診治、醫學(xué)教育和科研等，社區醫院、鄉鎮衛生所等基層醫療衛生機構主要滿(mǎn)足常見(jiàn)病多發(fā)病和一些公共衛生的防治，縣級醫院則處于服務(wù)體系的中間地位，起到承上啟下，綜合服務(wù)的作用。
中國城鄉“二元”社會(huì )經(jīng)濟結構，是造成醫療資源下沉困局的最根本原因，只有逐步消除成效差距，才是徹底解決問(wèn)題之本，但這個(gè)過(guò)程很長(cháng)、很難。
記者：“三醫”無(wú)法聯(lián)動(dòng)，有人建議將改革工作全部交由發(fā)改委統籌負責，可行嗎？
應亞珍：現在確實(shí)有一些地方將醫改辦設在當地發(fā)改委，組織統籌醫改。但能不能實(shí)現“三醫聯(lián)動(dòng)”，關(guān)鍵在于政府有決心，體制機制要到位，而不在于哪個(gè)部門(mén)負責，醫改推進(jìn)一定是要靠多部門(mén)協(xié)調聯(lián)動(dòng)。
信息來(lái)源：健康界
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