縣級公立醫院改革對藥企的5點(diǎn)影響
日期：2015/5/11
公立醫院改革是醫改的重中之重，其中，縣級公立醫院則是連接城市和鄉村醫療機構的重要環(huán)節。2012年縣級公立醫院綜合改革試點(diǎn)啟動(dòng)以來(lái)，共有兩批1011個(gè)縣（市）進(jìn)行試點(diǎn)，在此基礎上，2015年將全面深化縣級公立醫院改革。
今天，國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于全面推開(kāi)縣級公立醫院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)(國辦發(fā)〔2015〕33號)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)33號文），對縣級公立醫院做出了總體要求和確定改革目標。其中，對于醫藥行業(yè)具有影響的內容如下：
1.降低藥品耗材的費用將用于提升醫療服務(wù)價(jià)格
33號文最值得關(guān)注的一點(diǎn)不在藥品政策而在于醫療服務(wù)價(jià)格的調整。文件規定：
在保證醫?；鹂沙惺?、總體上群眾負擔不增加的前提下，將通過(guò)推進(jìn)藥品和耗材招標采購、流通、使用等方面改革降低的費用，主要用于調整醫療服務(wù)價(jià)格，不得直接返還醫院。
這句話(huà)包含了幾層意思：1）醫療服務(wù)價(jià)格會(huì )調整，會(huì )提升；2）通過(guò)藥品、耗材招標、流通、使用等方面改革降低費用來(lái)提升醫療服務(wù)價(jià)格，再一次提醒諸位藥價(jià)是必降無(wú)疑的；3）開(kāi)支增長(cháng)是有條件的：保證醫?；鹂沙惺?、群眾負擔不增加。
但這還不是本文的最大亮點(diǎn)，亮點(diǎn)在于降低藥品耗材價(jià)格，以什么方式降低？降低后的費用用于調整醫療服務(wù)價(jià)格，那么是否意味著(zhù)存在二次議價(jià)的可能性？因為我們知道，如果單純的招標降價(jià)，降價(jià)部分隨著(zhù)價(jià)格降低「蒸發(fā)」，不會(huì )帶入后續采購，除非存在招標后的第二次定價(jià)，才有可能產(chǎn)生第一次定價(jià)（招標）和第二次定價(jià)（二次議價(jià)）之間的差額。
當然，這僅僅是點(diǎn)蒼鶴的猜測，但有一點(diǎn)是肯定的，33號文強化醫保資金的收支預算管理，將逐步在縣級公立醫院實(shí)施醫?？傤~預付制，先核定醫保的總盤(pán)子，再在這個(gè)盤(pán)子里劃分藥品和醫療服務(wù)價(jià)格的支出，醫療服務(wù)價(jià)格上升和藥品價(jià)格下降同步進(jìn)行。
其次，降低部分不直接返還醫院，那么最后究竟以什么方式補償醫院呢？
安徽的帶量采購，以省級中標價(jià)=醫保支付參考價(jià)≥實(shí)際采購價(jià)的方式，將實(shí)際采購價(jià)與省級中標價(jià)之間的差額通過(guò)醫保支付方式返還給醫院；紹興的做法與此類(lèi)似，區別在于差額部分通過(guò)財政撥付的方式返還給醫院；
三明第一批14個(gè)品種的醫保支付方式，則是按照同通用名同劑型同規格的藥品中選擇價(jià)格最低的那個(gè)仿制藥作為醫保支付價(jià)，超出支付價(jià)部分的基本醫保統籌資金不予支付，其實(shí)，差額部分在支付價(jià)的設定時(shí)被醫?；鹬行闹苯印附亓簟沽?。
33號文對于差額部分不直接返還醫院的規定，有意無(wú)意透露了國家不會(huì )采取安徽的做法，而是很有可能采取三明的方式在縣級公立醫院改革中推行。如果是這樣的話(huà)，又有新的聯(lián)想：醫保三保合一歸屬權估計快塵埃落定了！
2.調整醫療服務(wù)價(jià)格間接增加藥品價(jià)格管理的壓力
33號文明確將醫療服務(wù)價(jià)格調整權限下放到縣（市），這一政策甚至比起安徽醫改方案中將此下放到市一級管理更加大膽、步子邁得更大。調整原則按照「總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位」，建立以成本和收入結構變化為基礎的價(jià)格動(dòng)態(tài)調整機制。價(jià)格調整政策與醫保支付政策相互銜接。
醫療服務(wù)收入是醫院除了藥品耗材外的另一重要收入來(lái)源，長(cháng)期以來(lái)的低位運行不僅沒(méi)有體現醫務(wù)工作者的勞動(dòng)價(jià)值，反而逼著(zhù)醫院只能通過(guò)賣(mài)藥來(lái)維持日常運營(yíng)。提升醫療服務(wù)價(jià)格總體來(lái)說(shuō)是件好事，但從藥企角度來(lái)看，在醫院收入總盤(pán)子不變的前提下，服務(wù)收入上去了，藥品耗材收入肯定會(huì )下來(lái)。而醫療服務(wù)價(jià)格權限下放到縣（市），再加上其價(jià)格調整將與醫保支付政策相互銜接，在點(diǎn)蒼鶴看來(lái)，價(jià)格管理其實(shí)變得更為復雜。此長(cháng)彼消，會(huì )間接帶來(lái)對藥品耗材價(jià)格、使用、醫保支付等相關(guān)政策的不穩定因素。藥企必須關(guān)注。
3.利好國產(chǎn)創(chuàng )新藥和醫用耗材，
輔助性、高回扣的藥品、抗菌藥物和高值醫用耗材利空
在藥品供應及使用政策上，33文要求全面落實(shí)7號文的各項精神，并在此基礎上鼓勵在質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的前提下購買(mǎi)國產(chǎn)創(chuàng )新藥和醫用耗材，這對于國產(chǎn)藥品來(lái)說(shuō)無(wú)疑是個(gè)利好。但請注意，這是國產(chǎn)創(chuàng )新藥，不是專(zhuān)利藥品仍然沒(méi)有競爭優(yōu)勢。
對于輔助性、高回扣的藥品和高值醫用耗材來(lái)說(shuō)要注意了，33號文要求將重點(diǎn)圍繞以上產(chǎn)品，加強對醫務(wù)人員處方行為的監控，推行電子處方，按照規范建立系統化、標準化和持續改進(jìn)的處方點(diǎn)評制度，促進(jìn)合理用藥。各省對于縣級公立醫院普遍要求基藥使用占比在40%-50%，再加上低價(jià)藥部分，這個(gè)比例將在50%以上，這意味著(zhù)非基藥的縣級醫院市場(chǎng)進(jìn)一步被壓縮，而其中的輔助性、高回扣（高空間？）品種更是危險了。
不僅如此，33文繼續重申了醫院使用各類(lèi)藥物特別是抗生素的監管，對抗菌藥物用藥量靠前的品規及處方醫生進(jìn)行公示，運用處方負面清單、處方點(diǎn)評等形式控制抗菌藥物不合理使用。嚴格控制高值醫用耗材的不合理使用，加大回溯檢查力度，及時(shí)查處為追求經(jīng)濟利益的不合理用藥、用材和檢查檢驗等行為。
4.強化醫?；鹗罩ьA算和臨床路徑管理
2015年底前，醫保支付方式改革要覆蓋縣域內所有公立醫院，覆蓋30%以上的縣級公立醫院出院病例數。到2017年，全面實(shí)行以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費等復合型付費方式。加強臨床路徑管理，各?。▍^、市）要根據縣級公立醫院功能定位和實(shí)際技術(shù)能力等，明確診療病種范圍，建立適宜的臨床路徑、處方集和診療規范，規范處方行為，控制過(guò)度檢查、過(guò)度治療。
除了醫保目錄的品種管理之外，33號文甚至把藥品使用管理延伸到了非醫保品種以外，如：
加強對基本醫保目錄外藥品使用率、藥占比、次均費用、參保人員負擔水平、住院率、平均住院日、復診率、人次人頭比、轉診轉院率、手術(shù)和擇期手術(shù)率等指標的監控。
5.鼓勵患者自主到醫院外購藥
33號文鼓勵患者自主選擇在醫院門(mén)診藥房或憑處方到零售藥店購藥，采取多種形式推進(jìn)醫藥分開(kāi)。國務(wù)院在喊話(huà)了，醫院要手下留情放開(kāi)患者，給予其拿藥權。這是一個(gè)積極的信號，但從目前情況看，在沒(méi)有完全理順醫療機構各項改革之時(shí)，醫院仍然沒(méi)有處方外流的動(dòng)力。
信息來(lái)源：醫藥云端信息
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