急診室的故事：藥物陷阱
日期：2015/5/23
急診科的病人病情變化迅速，搶救爭分奪秒，一些常見(jiàn)的「救命藥」也可能埋有陷阱，用起來(lái)要小心。
第一個(gè)閃亮登場(chǎng)的是可達龍（胺碘酮）?？蛇_龍，我相信是急診臨床工作中大家再熟悉不過(guò)的一個(gè)藥物，是抗心律失常的「萬(wàn)能良方」。
俗話(huà)說(shuō)是藥三分毒，可達龍也是如此，而且它有時(shí)就是「殺手」，似乎有點(diǎn)危言聳聽(tīng)，莫急，聽(tīng)我慢慢道出原委。
首先要了解它的藥理學(xué)，主要阻斷鉀通道和延長(cháng)復極，屬 III
類(lèi)抗心律失常藥，屬于廣譜抗心律失常藥，主要經(jīng)肝臟排泄，其清除半衰期極長(cháng)，長(cháng)達 1 200 h。
但其危害是急診室容易忽視的。
-
它不可與 NS 配制，需用
GS，與 NS 配制可發(fā)生脈管炎及碘解離。
-
房顫患者，首先你確定是真的房顫嗎？不是慢快綜合征？因為慢快綜合征是病竇的一種，你卻誤以為是房顫，給予可達龍控制心室率或轉復，結果阿斯發(fā)作，起搏器上來(lái)都沒(méi)用。
其次，是真的房顫，那是急性房顫嗎？如果是慢性房顫你給予可達龍復律，哦，心房?jì)妊撀?，患者中風(fēng)了，腦血栓發(fā)生了，患者家屬找你麻煩了！除非有血流動(dòng)力學(xué)紊亂，那首選也是電復律，復律前要口服抗凝藥、抗血小板藥如華法林、低分子肝素等。
-
尖端扭轉室速
(Tdp）不能用，否則致室速加重，甚至誘發(fā)室顫（因為有延長(cháng) QT 間期致 RonT)。
-
甲亢患者，可誘發(fā)心律失常、甲亢復發(fā)、加重、甲亢危象發(fā)生。
-
本身心衰，可致心衰加重。
-
傳導阻滯、病竇等緩慢性心律失常，可致傳導阻滯加重惡化、阿斯發(fā)作、心臟停搏等。
-
低鉀患者或在使用排鉀利尿劑、胰島素、鈣劑等誘發(fā)低鉀藥物時(shí)，可致 QT
間期延長(cháng)誘發(fā)尖端扭轉。
-
預激綜合征患者不禁用，但慎用，首選是普魯卡因胺或普羅帕酮，可惜普魯卡因胺已經(jīng)退出中國市場(chǎng)。
-
肝功能不好患者慎用，可致肝功能惡化，甚至肝性腦病、死亡發(fā)生。
-
最嚴重的心外毒性為肺纖維化，有肺纖的患者禁用。
-
甲減患者可致甲減加重。
-
肝酶競爭藥如他汀類(lèi)，劑量要酌減。
第二個(gè)出場(chǎng)的是大家都青睞的抗生素——喹諾酮類(lèi)，要注意喹諾酮的不良反應（ADR）。
-
消化系統反應主要表現為胃腸道紊亂，平均發(fā)生率為
10%～13.4%，癥狀有惡心、嘔吐、腹痛、腹部不適、消化不良、胃腸脹氣、流涎、便秘等?？诜幘佣?，一般停藥后可自行恢復。
-
中樞神經(jīng)系統（CNS）反應平均發(fā)生率
2.1%～3%，主要表現為頭暈、失眠、不安、眩暈、耳鳴、視覺(jué)異常、疲倦、噩夢(mèng)等。嚴重可引起妄想、昏迷、痙攣、驚厥發(fā)作。
-
原理是藥物分子具一定的脂溶性，能透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織，使中樞神經(jīng)系統興奮性升高。由于本類(lèi)藥物可抑制
γ-氨基丁酸（GABA）的作用，因此可誘發(fā)癲癇，有癲癇病史者慎用。
-
變態(tài)反應常見(jiàn)為皮疹、急性蕁麻疹、藥物熱、固定性藥疹。嚴重的剝脫性皮炎、肢端大皰表皮壞死松懈型藥疹、喉頭水腫伴胸悶及過(guò)敏性休克。
-
光敏反應、光毒性常為急性發(fā)病，以光敏性皮炎最多，表現為紅斑、水腫、脫屑、丘疹、小水泡。嚴重者可致疼痛性大皰。用藥期間保持避光狀態(tài)有利于減少
ADR 發(fā)生。
-
肌肉、骨骼系統
ADR，有少量患者使用時(shí)可發(fā)生關(guān)節紅腫、疼痛、關(guān)節僵硬和肌肉疼痛，停藥后癥狀均減退或消失。嬰幼兒可損害關(guān)節軟骨。由于影響骨骼發(fā)育，故 18
歲以下慎用。
-
肝臟毒性表現為生化指標異常（如谷丙、谷草轉氨酶升高）、鞏膜及皮膚黃染。
-
泌尿系毒性在堿性尿中易形成結晶尿、尿素氮升高、血尿、腎功能低下等，甚至可發(fā)生急性腎衰。
-
心臟毒性主要發(fā)生于老年人和女性患者，表現為心律不齊、室性心動(dòng)過(guò)速等。
-
肌腱病變報道最多的是培氟沙星和環(huán)丙沙星，發(fā)生極為罕見(jiàn)。
-
其他極少有報道發(fā)生球后視神經(jīng)炎、溶血性貧血、顱內壓升高等。
-
少見(jiàn)的副作用有影響性功能。
第三個(gè)要登場(chǎng)的是西地蘭（去乙酰毛花苷）。
1. 禁忌癥：
-
洋地黃中毒；
-
室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)；
-
梗阻型肥厚型心肌?。ㄈ舭槭湛s功能不全或心房顫動(dòng)可以考慮）；
-
預激綜合征伴陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)或撲動(dòng)；
-
風(fēng)心合并二尖瓣狹禁用，但如果有房顫和酌情使用；
-
舒張性心衰。
2. 以下情況慎用：
1. 禁忌癥：
-
阿斯綜合征；
-
三度 AVB、雙束支傳導阻滯；
-
SSS（病竇綜合癥）；
-
預激綜合征。
2. 以下情況下慎用：
-
充血性心力衰竭，嚴重心肌受損；
-
肝功能障礙；
-
老年人；
-
低血容量及休克；
-
不完全 AVB 或室內傳導阻滯；
-
腎功能障礙；
-
竇性心動(dòng)過(guò)緩。
1. 禁忌癥
-
對硝酸酯類(lèi)藥過(guò)敏；
-
早期心肌梗死伴嚴重低血壓及心動(dòng)過(guò)速時(shí)，會(huì )加重心肌缺氧及增加氧耗；
-
急性循環(huán)衰竭；
-
嚴重低血壓「 收縮壓＜12 kPa(90
mmHg)」；
-
梗阻性肥厚型心肌病，因為可加重心絞痛；
-
縮窄性心包炎、心包填塞；
-
嚴重貧血；
-
閉角型青光眼，因為可增高眼內壓可致視網(wǎng)膜壞死、剝離、失明；
-
腦出血或頭顱外傷；
-
顱內壓增高；
-
嚴重肝、腎功能不全；
-
急性右室心肌梗塞。
2. 以下情況慎用：
1. 禁忌證：
2. 以下情況應慎用：
-
嚴重竇性心動(dòng)過(guò)緩（指心率低于 50 次 /
分且有明確臨床癥狀或心率低于 40 次 / 分或雖無(wú)癥狀但 RR 間期長(cháng)達 3 秒者）；
-
I 度
AVB；
-
支氣管哮喘與喘息型支氣管炎（尤其是急性發(fā)作期與加重期，因為誘發(fā)支氣管痙攣急性發(fā)作與加重支氣管痙攣）；
-
急性心衰或心衰急性加重期慎用，可致心衰進(jìn)一步惡化；
-
嚴重低血壓「 收縮壓＜12 kPa(90
mmHg)」；
-
嚴重肝或腎功能障礙。
信息來(lái)源：丁香園
|
