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思享匯 | 廖新波：醫生工作室模式將撬動(dòng)其他方面改革

日期：2015/5/23

摘要

要改變80%病人在大醫院就診的倒金字塔現象，閥門(mén)是建立醫生流動(dòng)的機制，促進(jìn)醫生自由流動(dòng)。

在全國首個(gè)高調登場(chǎng)的私人醫生工作室開(kāi)業(yè)的現場(chǎng)，張黎剛先生的開(kāi)場(chǎng)白是這么說(shuō)的：“在過(guò)去的幾十年里，醫改和醫療服務(wù)業(yè)形成了一個(gè)‘堡壘’，不管是民眾、政府，包括醫生團體、醫護團體都希望打破現有的瓶頸，為民眾提供更好的服務(wù)體系。在過(guò)去的幾年當中，政府進(jìn)行了很多方面的探索，也有很多政策方面的鼓勵，特別是政府鼓勵醫生多點(diǎn)執業(yè)，希望能夠真正解放醫生……”但是，不盡人意！說(shuō)實(shí)了，就是長(cháng)期以來(lái)政府定價(jià)把醫生的服務(wù)價(jià)格定得低得不能再低了，卻又緊緊把醫生圈死在藥品、檢查等創(chuàng )收的商業(yè)模式上。這個(gè)“堡壘”就是半市場(chǎng)而無(wú)公益的體制。

就目前公立醫院所提供的服務(wù)而言，它的服務(wù)與社會(huì )辦的醫療機構所提供的在服務(wù)價(jià)格上沒(méi)有多大的差異，而服務(wù)的價(jià)格與內容（產(chǎn)品的屬性）又極不相稱(chēng)。公立醫院在提供“半公共產(chǎn)品”（自負部分也不少）的時(shí)候，又為要求專(zhuān)屬服務(wù)的人群提供“私人產(chǎn)品”（特需服務(wù)），而這種“私人產(chǎn)品”不僅不能體現市場(chǎng)的真正價(jià)格，也沒(méi)有體現醫生真正的價(jià)值。甚至我們很多人把有錢(qián)沒(méi)錢(qián)與醫療檢查聯(lián)系在一起，認為“ta有錢(qián)”，就該多做檢查，“劫富濟貧”。這種制度既扭曲了醫生的醫療行為，也違背了政府辦的公立醫院的公平性和可及性。

最近，世界最著(zhù)名的醫學(xué)雜志之一《新英格蘭醫學(xué)雜志》有一篇評說(shuō)中國醫療60年帶給世界的教訓的文章。文中提到一個(gè)“專(zhuān)業(yè)主義精神”。作者認為，中國醫患矛盾的對立清晰：一方面是嚴重缺乏醫療保險覆蓋的病人，另一方面是醫院全神貫注于“創(chuàng )收入、圖生存”，和（這種制度下）醫療從業(yè)人員無(wú)“專(zhuān)業(yè)主義精神”。實(shí)際上，普遍流行的新經(jīng)濟規則和激勵機制，強烈鼓勵醫生像資本主義經(jīng)濟中的企業(yè)主那般行事。

文章中一針見(jiàn)血地指出：政府對醫療系統并沒(méi)有完全放開(kāi)不插手了，它還牢牢控制著(zhù)一個(gè)要素——定價(jià)權。政府試圖通過(guò)壓低價(jià)格，確保民眾在缺乏醫療保險的條件下也能獲得最基本的醫療保障。但在實(shí)際操作中，政府控制的定價(jià)權真正能壓低的，只剩下醫生和護士的勞動(dòng)力價(jià)格了。

與此對應的是，政府卻給藥品和技術(shù)設備相當“慷慨”的定價(jià)，例如高級影像學(xué)技術(shù)（與藥品公司和設備供應商的公關(guān)能力和議價(jià)能力相比，醫生和護士的議價(jià)能力實(shí)在是太低了）。政府這么做的直接結果是：醫院和醫療從業(yè)者大量增加藥物和頂級醫療設備的使用，推高了醫療服務(wù)的費用，卻降低了醫療服務(wù)的質(zhì)量，使沒(méi)有醫保的人看不起病。

《新英格蘭醫學(xué)雜志》的這篇評論并非一家之言。前幾天，德國政府年輕行政干部考察團在訪(fǎng)問(wèn)我?。◤V東?。┑臅r(shí)候，很巧妙地問(wèn)了我一句話(huà)：“尊敬的廖巡視員，我想學(xué)習你們中國的設備如何惠及百姓！”聽(tīng)了這句話(huà)，我心里很不舒服，是諷刺呢，還是什么？他們真的想學(xué)習中國？我很坦率地跟他說(shuō)：“很抱歉，我們應該向你們學(xué)習，你們在藥品定價(jià)和醫療檢查上的制度非常嚴謹，監管也非常有經(jīng)驗?！?/span>

目前，我們醫改的一些理念來(lái)自于德國，也有一部分是來(lái)自于美國，體制有點(diǎn)不倫不類(lèi)，最為遺憾和最為關(guān)鍵的是我們沒(méi)有學(xué)到德國和美國兩種體制的核心價(jià)值。醫生的價(jià)值到底在哪里？我們仍在努力追求。

在說(shuō)到醫生與醫院的關(guān)系時(shí)，我不得不再舉一個(gè)例子。五年前，紐約的一家區域性醫院，也是當地唯一的一家醫院倒閉了，開(kāi)始引起了市民的恐慌——“我的病誰(shuí)來(lái)治？”他們的研究顯示：事實(shí)上，這家當地唯一的一家醫院的倒閉并沒(méi)有給當地民眾帶來(lái)很大的改變，醫院倒閉并沒(méi)有對死亡率、醫療花費、住院時(shí)間產(chǎn)生影響，對急需救治的病人如外傷、中風(fēng)和心臟病患者這些脆弱的患者也沒(méi)有影響。另一個(gè)指標表明：出院后三十天之內再回醫院的人數減少了。還有，社區內因住院治療三十天內死亡的人數也下降了。

我并無(wú)否定醫院存在的必要性的想法，相反我非常認可醫院對培養醫生處理問(wèn)題的能力與科研精神有非常重要的作用。而且我們要明白，醫院存在的根本原因就是醫生的存在，大醫院固然有存在的必要，但是它提供的服務(wù)并不都是唯一的。大多數病是不需要到大醫院才能看的，小醫院也可以解決問(wèn)題。

醫生的價(jià)值究竟在哪里？其實(shí)就在醫生本身！紐約這個(gè)事實(shí)也告訴我們：醫生在哪里，病人就在哪里。當然，我們中國的醫改開(kāi)始有一點(diǎn)覺(jué)醒，那就是控制公立醫院的擴張，允許醫生多點(diǎn)執業(yè)。其實(shí)醫生多點(diǎn)執業(yè)是一個(gè)很好的支點(diǎn)，有助于撬動(dòng)醫療各方面的改革，比如說(shuō)支付制度的改革，醫院管理制度的改革等等。

最近，國務(wù)院又推出《關(guān)于城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）。該《意見(jiàn)》還是以“試點(diǎn)”的方式進(jìn)行，說(shuō)明難度不小，爭論不少，意見(jiàn)難以統一。雖然比以前文件稍有細化，但執行的難度不小，尤其到了地方，是否有一個(gè)實(shí)施細則就不知道了！因為要改的很多是政策，而政策的修正必須是良性的，否則問(wèn)題依然會(huì )不少！就目前來(lái)說(shuō)，公立醫院逐利多為政策性的結果：政府財政補助極少，僅占公立醫院收入的10%以下，國家政策難以落實(shí)；醫療服務(wù)定價(jià)嚴重扭曲，專(zhuān)家門(mén)診診療費僅為4~10元/人次，不能體現合理的勞動(dòng)價(jià)值；藥品和醫療耗材費用虛價(jià)奇高，甚至高于香港數倍，醫務(wù)人員行為扭曲，誘導過(guò)度醫療。

醫生多點(diǎn)執業(yè)只是一種執業(yè)模式的改革

要改變80%病人在大醫院就診的倒金字塔現象，閥門(mén)是建立醫生流動(dòng)的機制，促進(jìn)醫生自由流動(dòng)。

2009年的新醫改方案提出推行醫生多點(diǎn)執業(yè)，當時(shí)我就提出一種觀(guān)念的轉變：“醫院是為醫生提供服務(wù)的平臺，醫生是為患者提供服務(wù)的主體”。目前，推行醫生多點(diǎn)執業(yè)最大的障礙是觀(guān)念。不少醫院將醫生當作是醫院的私有財產(chǎn)，但是，醫院最基本的管理策略無(wú)非是爭奪醫生，絕不是爭奪病人，因為“醫生在哪里，病人就在哪里”。所以在醫生即將成為社會(huì )人的趨勢下，醫院應該盡可能創(chuàng )造更好的工作平臺給醫生，而不是“粗暴”地限制醫生流動(dòng)。

目前醫生流動(dòng)不大，原因很多。僅從醫院管理角度來(lái)說(shuō)，我們很多院長(cháng)僅僅從本院的短期利益出發(fā)去考慮問(wèn)題，而沒(méi)有從整體去考慮。換一個(gè)立場(chǎng)說(shuō)，當院長(cháng)的身份回歸到醫生時(shí)，他會(huì )不會(huì )支持醫生多點(diǎn)執業(yè)？院長(cháng)的心態(tài)是非常矛盾的。

我最近遇到了一個(gè)皮膚科老專(zhuān)家，怒氣沖沖地到我家向我投訴說(shuō)：“廖廳，你提倡的多點(diǎn)執業(yè)，怎么有這么多阻撓？”我問(wèn)：“發(fā)生了什么事？”他說(shuō)：“我已經(jīng)70歲了，原單位不再返聘了。我到廣州附近的一家醫院行醫，原單位居然不同意。到了第二執業(yè)點(diǎn)，還要當地衛生局同意?！蔽艺f(shuō)這不僅是對廣東政策的誤讀，更多的是一種“不情愿”。我們推行的多點(diǎn)執業(yè)采取報備制度，也就是說(shuō)，在職醫生到其他醫院行醫，書(shū)面告訴所在醫院即可，不需要批準，只是告訴醫院：“我要到某醫院多點(diǎn)執業(yè)了”；到了某個(gè)地方去行醫，書(shū)面告知當地衛生局：“我來(lái)了”。都是告知而已，無(wú)需經(jīng)過(guò)審批程序。退休醫生就不存在告知了。

如今，很多愿意下基層多點(diǎn)執業(yè)的醫生被阻隔在“玻璃門(mén)”外、“玻璃天花板”下。我們怎么去求突破？醫生怎么去為自己價(jià)值的定位而努力？我覺(jué)得，醫生工作室是最好的表現形式。我認為，將來(lái)醫生的執業(yè)模式將是多姿多彩的。

“私人醫生工作室”可以說(shuō)是一種表現形式，它對市場(chǎng)的目標人群定位是非常明確的——為有需要的特殊人群提供私人服務(wù)。大家不要難為“私人醫生工作室”提供公共醫療服務(wù)，也無(wú)需責備它是脫離了百姓的服務(wù)。我們反而要問(wèn)：我們公立醫院又能為大家提供多少基本醫療服務(wù)，而同時(shí)又浪費了多少的優(yōu)質(zhì)資源去提供廉價(jià)的服務(wù)？以上引用的《新英格蘭醫學(xué)雜志》文章對中國的醫療體制評說(shuō)入木三分。在這種情況下，“私人醫生工作室”為有需要的人提供了服務(wù)，是Public（公共的）的另一個(gè)方面。雖然Private（私人的）和Public（公共的）是兩種不同的定位群和需求群，但是“有需求的人”不一定是特指富人，因為這些人可能確實(shí)沒(méi)有權勢、沒(méi)有關(guān)系，他很難找到有名的專(zhuān)家、能夠解決問(wèn)題的專(zhuān)家就診。因此，他們可以求助“私人醫生工作室”這樣的一種服務(wù)模式來(lái)解決他們最想要解決的問(wèn)題。當然，“私人醫生工作室”的定價(jià)是不可能像政府那樣“平價(jià)”，我們不必忌諱“私人醫生工作室”的工作宗旨。

既然醫生工作室有私人的，那么能不能提供Public的服務(wù)呢？我想應該有。我很早就提出一個(gè)控制大醫院人滿(mǎn)為患的辦法，鼓勵自己醫院的醫生到基層開(kāi)設醫生工作室。如果我是醫院的院長(cháng)，我一定會(huì )這樣做，甚至會(huì )給錢(qián)讓他們去開(kāi)。為什么？因為這些醫生就是我單位的人嘛（現在還是“單位人”），所以在“半單位人”的狀態(tài)下，如何去激勵醫生為我的醫院服務(wù)？比如，“林鋒胃腸外科醫生工作室”背后就是中山大學(xué)附屬第六醫院，他接診的病人大多數是回到他簽約的醫院的。既然他有所屬，我們?yōu)槭裁催€要“綁住”自己的醫生？美國的醫生與醫院的關(guān)系就是契約關(guān)系，一個(gè)自己開(kāi)診所的醫生可以與幾個(gè)醫院簽約，而醫院對一些有“資源”的醫生還給予資助，因為他們意識到醫生是為病人服務(wù)的主體。

我們現在提倡“醫聯(lián)體”，“醫聯(lián)體”是什么？就是醫院自己派醫生過(guò)去。它與醫生工作室的服務(wù)模式最大的不同是，后者更能提升醫生的自身價(jià)值，醫生去做自己喜歡的事情，而不是一種行政的束縛。

當然，除了在“愛(ài)康君安健康體檢中心”掛單的“私人醫生工作室”之外，醫生也可以到社區醫院和其他醫院開(kāi)設“醫生工作室”，形式是多種多樣的。也有人在構思我2006年提出的“名醫城”的概念。該概念是源于“商城”——把有共同價(jià)值的物品集中于一地，進(jìn)而把有一定資質(zhì)的醫生集中在一地?！懊t城”以“商鋪”的形式出租給醫生，提供醫療以外所有輔助檢查與檢驗設備和非醫技性的服務(wù)。

雖然，院長(cháng)從“感情上”不愿意自己的醫生到外院行醫，但是，包括院長(cháng)在內的很多醫生實(shí)際上已經(jīng)“偷偷地”異地行醫了，也有不少的醫院為他們提供“方便”。最近我在佛山、梅州做提升縣級醫院服務(wù)能力調研時(shí)了解到，他們已經(jīng)或準備建立醫生工作室，也了解到哪些醫院的院長(cháng)是開(kāi)明的，哪些是保守的。

醫生工作室的執業(yè)模式可以撬動(dòng)其他方面的改革

醫生工作室沖破的不僅是執業(yè)模式的改變，更是帶動(dòng)人事制度、支付制度、藥品使用制度以及醫院醫學(xué)模式的改變。

我曾經(jīng)糾正一位德國醫生的問(wèn)話(huà)：“你們有什么辦法鼓勵醫生到基層？”我反問(wèn)：“德語(yǔ)對鼓勵與吸引有不同的詞義嗎？”在參加國務(wù)院醫改方案修訂專(zhuān)家會(huì )議的時(shí)候，我就提出把“鼓勵”改為“吸引”。

在外國，只有當醫生的價(jià)值不存在太大的地區差異時(shí)，才可以用“鼓勵”，而當今我國城市醫生和鄉村醫生的總收入相差10倍，這10倍的差距能“鼓勵”醫生下基層嗎？顯然不行。所以，醫改以來(lái)我就提出建立“吸引”概念，包括機制吸引、薪酬吸引、工作平臺的吸引等。

同時(shí)，我一直提出衛生部應該對技術(shù)準入政策予以修改，因為現行的政策嚴重阻礙了醫療下沉。技術(shù)準入無(wú)非是兩個(gè)，一個(gè)是機構能否開(kāi)展這個(gè)手術(shù)，要制定標準，只要符合標準，不管醫院的等級是什么，都可以開(kāi)展這項技術(shù)；二是醫生的準入，醫生有沒(méi)有資格進(jìn)行這個(gè)手術(shù)，有的話(huà)，不管在哪里，都可以到有資質(zhì)的機構開(kāi)展這個(gè)手術(shù)。這樣一來(lái)，是不是實(shí)現了政府所提倡的“政府引導，市場(chǎng)推動(dòng)，讓市場(chǎng)來(lái)做資源配置”的理念呢？一定是的。

這樣的一種理念也應該體現在我們基本藥物的制度上。目前，醫生到基層后沒(méi)藥用，是不是因為我們被基本藥物制度框死了呢？絕對是——藥品不是根據病情而開(kāi)，而是根據醫院的等級來(lái)配備、開(kāi)藥。

由此可見(jiàn)，多點(diǎn)執業(yè)醫生工作室可以引發(fā)我們很多很多的思考，比如說(shuō)如何實(shí)現政府提出的第三方工作室，這些工作室包括影像中心、B超中心、病理中心等等。如果這些第三方檢查檢驗機構出現并成熟了，我們醫生在哪里工作都是一樣的，而且有利于患者就醫。

馬云認為，醫院在未來(lái)可能會(huì )消失，但是他不得不承認醫生永遠不會(huì )消失。設立了醫生工作室，目的是提升醫生的個(gè)人品牌，同時(shí)解決了很多醫生的工作環(huán)境問(wèn)題。我是極力主張醫生到有醫療資格證件、管理有素的醫療機構去行醫，實(shí)現醫生的勞動(dòng)價(jià)值，而不是一般的所謂“炒更”。雖然它有“炒更”的意思，但意義遠遠不在“炒更”。

醫生工作室背后的價(jià)值是什么呢？我看，馬斯洛的需求層次理論是最好的表達。當醫生的個(gè)人價(jià)值得到社會(huì )的認可后，我們也可以有其他新的選擇，比如樂(lè )善好施，偷得浮生讀讀書(shū)、寫(xiě)寫(xiě)書(shū)。

信息來(lái)源：健康界

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