江宇：關(guān)于公立醫院的幾個(gè)錯誤觀(guān)點(diǎn)
日期：2015/5/23
2015年4月，習近平主持召開(kāi)深改組第11次會(huì )議，要求堅持公立醫院公益性定位，破除逐利性，維護公益性，調動(dòng)積極性。5月17日，國辦發(fā)出城市公立醫院改革試點(diǎn)意見(jiàn)。這表明在黨中央、國務(wù)院領(lǐng)導下，醫改特別是公立醫院改革，克服了一度出現的各種錯誤觀(guān)點(diǎn)影響，繼續沿著(zhù)正確軌道前進(jìn)。
確定了改革方向，下一步就是執行落實(shí)。然而，由于公立醫院改革是理論上最復雜、涉及利益關(guān)系最深刻的環(huán)節，一些錯誤的觀(guān)點(diǎn)仍然可能對改革造成影響，有的觀(guān)點(diǎn)故意曲解和誤讀中央的部署，可能使得改革措施在落實(shí)過(guò)程中出現偏差。因此，在改革的關(guān)鍵時(shí)刻，對這些觀(guān)點(diǎn)進(jìn)行澄清，是必要的。
錯誤觀(guān)點(diǎn)一：公立醫院?；?，其他的交給市場(chǎng)
這種觀(guān)點(diǎn)有很多說(shuō)法，比如“政府管公平，市場(chǎng)管效率”；“公立醫院管基本服務(wù)，民營(yíng)醫院管非基本“；“公立醫院只給看不起病的人服務(wù)就可以了”。還有人認為，公立醫院改革之后，政府集中精力辦好兩家縣醫院，剩下的醫院就都交給市場(chǎng)了。還有人把最近出臺的《全國醫療衛生服務(wù)體系規劃綱要（2015—2020年）》解讀為社會(huì )辦醫發(fā)展的大機遇。這些看法都是錯誤的。
公立醫院逐利性，是當前醫療服務(wù)費用上漲，過(guò)度醫療普遍的源頭。但是客觀(guān)地說(shuō)，當前總體來(lái)說(shuō)，民營(yíng)醫院的逐利性更強。如果一方面恢復公立醫院的公益性，另一方面讓更多的民營(yíng)醫院光明正大地營(yíng)利，那么恢復公立醫院公益性還有什么意義呢？這樣做就是撿了芝麻，丟了西瓜。發(fā)展社會(huì )辦醫是必要的，但是同時(shí)也要加強監管特別是財務(wù)監管，讓非營(yíng)利性民營(yíng)醫院名副其實(shí)“非營(yíng)利”。公立醫院的盲目擴張是要遏制，但是在遏制公立醫院擴張的同時(shí)，如果放手讓民營(yíng)醫院擴張，那不是等于拆東墻補西墻嗎？不管是公立醫院還是民營(yíng)醫院，這種追求資產(chǎn)升值為目標的運行機制都不能再繼續下去了。
有人想趁著(zhù)公立醫院改革，把公立醫院的優(yōu)質(zhì)資源、優(yōu)質(zhì)科室挖出來(lái)，交給市場(chǎng)，美其名曰“公立醫院?；揪托辛恕?，這種說(shuō)法聽(tīng)起來(lái)很動(dòng)人，但實(shí)際效果就是破壞醫療服務(wù)的整體性和規模效益，讓優(yōu)質(zhì)資源成為為少數人服務(wù)的貴族醫院，而大部分人只能到水平低下的公立醫院接受服務(wù)。這種模式最典型的就是美國，美國公立醫院的定位就是拾遺補缺，只為老弱病殘窮服務(wù)，但結果是其醫療服務(wù)體系支離破碎，政府掌握的公立醫院過(guò)少，無(wú)力控制成本，只能接受醫院敲竹杠，其費用是以公立醫院為主的國家兩倍以上。
公立醫院不能僅僅被看作是服務(wù)提供者，也應是醫療費用控制者，整合醫療的組織者，有利于預防和醫療服務(wù)的協(xié)作。當前我國公立醫院沒(méi)有起到這些作用，根源上就是激勵機制出了問(wèn)題，所以改革的方向是改變扭曲的體制機制，讓公立醫院恢復公益性，而不是把醫療服務(wù)重新交給市場(chǎng)。市場(chǎng)哪怕運行再完美，也不能夠實(shí)現上述目標。市場(chǎng)機制本身的特性是和上述目標沖突的，市場(chǎng)機制運行的越好，偏離上述目標就越遠。
“政府管公平，市場(chǎng)管效率”的說(shuō)法也是錯誤的。公立醫院的公益性是效率和公平的統一。在醫療領(lǐng)域，衡量效益的指標并不是醫院的收入和產(chǎn)值，而是以盡可能少的費用更好地維護和增進(jìn)人群的健康。要達到這個(gè)目的，就要把盡可能多的資源放到預防和基本治療環(huán)節，就要讓有限的資源盡可能公平地分配，因為越窮的人往往越需要優(yōu)質(zhì)的醫療資源，把優(yōu)質(zhì)的醫療資源提供給他們，對改善健康的作用最大。效率和公平是一致的，不是對立的。以公立醫院為主的醫療體制，無(wú)論宏觀(guān)效率還是公平性，均高于非公立醫院為主的體制。
在這里還要指出，中央深化改革領(lǐng)導小組第十一次會(huì )議所作出的決定當中，并沒(méi)有“發(fā)揮市場(chǎng)機制”的提法。當前公立醫院改革的主要矛盾是落實(shí)政府的四大責任。社會(huì )辦醫是一個(gè)輔助的、錦上添花的措施，但不是醫改更不是公立醫院改革的方向。
錯誤觀(guān)點(diǎn)二：破除公立醫院逐利性，主要靠競爭
還有一些觀(guān)點(diǎn)，表面上承認破除公立醫院逐利性，但實(shí)際上卻避重就輕。按照這種觀(guān)點(diǎn)并不能夠破除公立醫院逐利性，反而會(huì )維護現有的利益機制。
典型的如5月18日，一篇題為《如何破除公立醫院逐利機制》（作者朱恒鵬）的文章，該文認為破除公立醫院逐利機制，“其核心有兩點(diǎn)：一是建立充分競爭、公平競爭的市場(chǎng)機制；二是改革醫療費用的支付方式”。
這兩條都是片面的。首先它混淆了改革的內因和外因的關(guān)系，逐利機制是公立醫院內部的運行機制，簡(jiǎn)單的說(shuō)就是公立醫院的出資人舉辦醫院要達到什么目標。任何一個(gè)改革必須要從內因上想辦法，而競爭也好，支付方式也好，只是公立醫院的外因，只在外因上做文章，是忽略了主要矛盾。取消逐利機制，最重要的是改變公立醫院及其出資人政府舉辦公立醫院的目標，而不是在維護扭曲的逐利性目標下，僅僅在外部修修補補。
這里先說(shuō)一說(shuō)競爭為什么不是解決辦法。
首先，醫院市場(chǎng)不可能形成充分競爭?，F在醫學(xué)分科很細，完全競爭所需要的無(wú)窮多個(gè)相同的生產(chǎn)者和相同的消費者的條件，醫療衛生非常不符合。醫療服務(wù)是地域性很強的消費品。在絕大部分城市，只有少數幾家大型醫院，不可能形成充分競爭，這在世界各國都是一樣的，沒(méi)有哪個(gè)國家是主要靠醫院之間的競爭來(lái)實(shí)現公益性。非要人為地把醫院拆散，去制造競爭，反而會(huì )破壞一個(gè)公立醫院內部服務(wù)體系的整體性。
其次，醫院的競爭有不同的方式，一定要說(shuō)明競爭的目標是什么。起碼有這樣兩種，一是基于患者的競爭，或者說(shuō)基于經(jīng)濟利益的競爭，另一種是基于健康績(jì)效的競爭?；诮】悼?jì)效的競爭是有利于社會(huì )目標的，但問(wèn)題恰恰在于健康績(jì)效無(wú)法用短期的經(jīng)濟利益來(lái)衡量，相反同經(jīng)濟利益是有嚴重沖突的。
如果醫院的目的是經(jīng)濟利益最大化，那么就不可能把更多資源放到預防和早期治療上，因為這樣就影響了獲得更大的經(jīng)濟利益。即使是有社會(huì )保險控制成本的機制，醫院也會(huì )在醫療保險容許的情況下，把盡可能多的資源放到更加昂貴的治療上（參見(jiàn)中國社科院研究員陳秋霖的畢業(yè)論文）。中國的看病難看病貴并不是醫院的競爭少了，而恰恰是醫院之間基于經(jīng)濟利益的競爭太激烈了，才會(huì )競相地購買(mǎi)高新技術(shù)設備吸引病人，結果導致羊毛出在羊身上，逐利性越來(lái)越強烈。
而在醫療體系中，最有效的競爭是應該是基于健康結果的競爭，也就是所謂的pay for
performance。但對單獨一家醫院在一個(gè)時(shí)期來(lái)說(shuō)，是談不上健康結果的。一個(gè)人群的健康狀況，只有通過(guò)包括預防治療康復在內的整個(gè)體系經(jīng)過(guò)一個(gè)較長(cháng)周期的運行才能夠看出來(lái)，這就要求醫院不能夠追求短期的治療收入。從這個(gè)意義上說(shuō)，公立醫院的體系完整性，以及國家與國民之間的長(cháng)期契約，決定了公立醫院制度是最有可能實(shí)現pay
for
performance的制度的。英國公立醫院體系的考核指標，恰恰包含大量的當地居民的健康指標在內，這是最接近“醫院和患者利益一致”的制度安排，因為它是公益性的公立醫院。
如果不改變公立醫院本身的逐利動(dòng)機，僅僅靠外部的競爭，并不能夠實(shí)現這篇文章所希望的“醫生和患者的利益一致”。美國是醫療衛生市場(chǎng)競爭最激烈的國家，但也是醫療費用最高和宏觀(guān)效率在發(fā)達國家中較低的國家。
有的觀(guān)點(diǎn)還認為，讓私立醫院和公立醫院競爭，能夠促進(jìn)公立醫院改革。這種看法也是錯誤的。且不說(shuō)目前私立醫院并沒(méi)有同公立醫院競爭的能力，即是有，私立醫院基于經(jīng)濟利益同公立醫院的競爭也并不會(huì )從總體上減弱醫療服務(wù)體系的逐利性，反而會(huì )加強逐利性。公立醫院出問(wèn)題的主要原因是補償機制和運行機制出的問(wèn)題，社會(huì )辦醫不可能解決這些問(wèn)題。
錯誤觀(guān)點(diǎn)三：主要靠醫保支付方式改革就能夠破除逐利機制
這也是流行很廣的一種錯誤觀(guān)點(diǎn)，認為主要靠醫保支付方式改革就能破除公立醫院逐利機制。醫保支付方式確實(shí)需要改革，但它是公立醫院改革的一個(gè)輔助措施，僅僅靠支付方法改革還不能夠破除逐利機制。
從歷史和理論兩個(gè)方面來(lái)說(shuō)明。
從歷史進(jìn)程來(lái)看，人類(lèi)歷史上最早出現的醫療保障模式正是社會(huì )保險＋私立醫院，也就是所謂靠醫保支付方式來(lái)引導醫院行為。實(shí)踐證明，政府靠保險付費來(lái)控制醫療費用，引導醫院行為，并不能達到目標。典型例子仍是美國的medicare和medicaid，政府不得不接受私立醫院敲竹杠。其他國家正是為了解決這種問(wèn)題，公立醫院這才應運而生，并且持續至今，成為主流的醫療保障模式。包括法國這種社會(huì )保險模式，也是依托了70%的公立醫院。而巴西、印度、泰國等發(fā)展中大國，是在搞社會(huì )保險搞了多年不成功的情況下，轉而舉辦公立醫院。這些歷史都表明，如果沒(méi)有公立醫院本身的特殊制度安排，僅僅靠所謂的支付方式改革，是起不到維護醫療體系公益性的作用的。
再從理論上說(shuō)一說(shuō)，為什么僅僅靠支付制度改革不能夠破除逐利機制。無(wú)論什么樣的支付方式，本質(zhì)還是一種外部契約，是政府或保險和醫院之間簽訂的契約。二十世紀九十年代以來(lái)，契約理論是現代經(jīng)濟學(xué)的熱門(mén)話(huà)題。一個(gè)契約要能夠順利執行，是需要一些條件的，主要包括，簽約雙方的責任和權利能夠清晰的定量界定，對契約執行過(guò)程中出可能出現的所有情況都能夠在簽約時(shí)考慮到，簽約雙方?jīng)]有一方有敲竹杠的可能性，信息對稱(chēng)等等。但這些條件對醫療衛生來(lái)說(shuō)并不成立。說(shuō)不管是什么樣的支付方式，支付方和醫院之間的契約都是一種不完全契約。公立醫院恰恰是為了解決不完全契約的問(wèn)題，把外部契約內部化，從政府購買(mǎi)服務(wù)變成直接購買(mǎi)生產(chǎn)要素，直接舉辦服務(wù)。這樣就在很大程度上減少了契約的不確定性。假如政府僅僅是一個(gè)外部的購買(mǎi)者，而醫院的目標和政府如果是有沖突的，政府就要對上萬(wàn)種醫療服務(wù)，成萬(wàn)上億不同的患者治療的效果進(jìn)行評價(jià)，這是不可能的，或者即使可以做到，但是成本會(huì )非常高。美國大量的醫療支出花在了醫療訴訟上就是這個(gè)道理。
而公立醫院是一種把外部契約內部化的機制，通過(guò)直接雇傭醫生，對醫生設置正確的激勵機制，從源頭上避免醫生和患者產(chǎn)生利益沖突。這就是為什么公立醫院改革要把符合醫療衛生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度作為重要內容的原因。三明等地改革的成功正是因為從源頭上解決了醫生的激勵問(wèn)題，從而避免了在醫療服務(wù)的供給購買(mǎi)和支付環(huán)節，巨大的交易費用和浪費。
也就是說(shuō)，由于公立醫院的契約不完全，只要醫院和醫生的辦醫宗旨和目標同社會(huì )利益有沖突，那么任何靠外部競爭和監管的手段，醫院都有足夠的空間消化和抵消，這是多年來(lái)醫療監管的事實(shí)所證明的。因此，才必須從源頭上消除醫院的逐利機制。公立醫院改革如此，社會(huì )辦醫要求必須以非營(yíng)利性為主也是這個(gè)原因。
孫志剛主任在答記者問(wèn)中，清晰地給出了破除逐利機制的辦法：首先必須取消藥品加成，在此基礎上建立新機制，一是落實(shí)政府四個(gè)責任，二是理順醫療服務(wù)價(jià)格，三是實(shí)行新的藥品招標采購機制，四是人事和分配制度改革，五是加強對醫院的精細化管理。這五條措施破立結合，環(huán)環(huán)相扣，特別是把取消藥品加成作為改革的前提，是找到了改革的牛鼻子，抓住了改革的主要矛盾。這必然會(huì )觸及一些既得利益，可能會(huì )導致他們用各種各樣的辦法曲解或誤導改革。
如果僅僅把重點(diǎn)放在醫保支付方式上，就會(huì )忽略公立醫院改革中最重要的問(wèn)題——強化政府投入責任，提高醫務(wù)人員合法收入，破除以藥養醫機制。這種觀(guān)點(diǎn)在客觀(guān)上是在維護既得利益群體的利益，特別是藥品流通環(huán)節的既得利益。
政府對公立醫院的投入，絕不僅僅是為了給醫務(wù)人員發(fā)工資、分擔患者費用，而是要從源頭上避免醫務(wù)人員和患者之間的利益沖突，這是問(wèn)題的關(guān)鍵。如果這個(gè)源頭問(wèn)題不解決，支付方式再復雜，也無(wú)法扭轉醫患之間利益沖突。這是醫療衛生管理的一個(gè)特點(diǎn)：對于這樣一個(gè)信息高度不對稱(chēng)的領(lǐng)域，必須要進(jìn)行內部治理，而不僅僅是外部監管。只有在那些信息對稱(chēng)、產(chǎn)品簡(jiǎn)單、績(jì)效容易考核的領(lǐng)域，外部監管和競爭才是有效的。
從國際上看，支付方式能有效發(fā)揮作用，必須有一個(gè)前提，那就是公立醫院公益性的措施落實(shí)比較好，政府盡到投入責任，醫務(wù)人員薪酬科學(xué)，消除了逐利機制。在這種情況下，醫保支付方式作為一種日常管理手段，是有效的。如果把醫保支付方式作為撬動(dòng)公立醫院公益性改革的手段，則是本末倒置了。
更何況，我國現在的醫保水平還是一個(gè)低水平的醫保，根本做不到真正意義上的總額預算，醫院仍有相當多的辦法轉移成本，比如轉移給自費患者。在這種情況下，就更不應該把醫保支付方式作為公立醫院改革的主要辦法。
錯誤觀(guān)點(diǎn)四：公立醫院改革就是要政府退出
持這種觀(guān)點(diǎn)的人認為，當前公立醫院出現的各種問(wèn)題，根源在于政府管得太多。有的認為是政府管得太多導致醫療資源不足，有的認為是政府的價(jià)格管制才導致了醫院以藥養醫和行為扭曲，有的認為是政府管制導致大量資源集中在公立醫院，造成不公平。這些觀(guān)點(diǎn)都是錯誤的。
當前醫療衛生的問(wèn)題，不是在政府職能加強的情況下產(chǎn)生的，而恰恰是在政府責任弱化的前提下產(chǎn)生的。以藥養醫機制的形成，最初是由于政府投入減少，默許醫院偏向逐利性的機制，同時(shí)放松了辦醫和監管的責任。
公立醫院和非公立醫院，不僅僅是產(chǎn)權（包括資產(chǎn)處置權，收益權）的區別，非營(yíng)利性醫院根本沒(méi)有收益權。為什么要辦公立醫院，邏輯的源頭是政府必須對人民健康承擔最終的憲法責任，這種責任短期內可以甩掉，但老百姓早晚會(huì )找到政府頭上。直接舉辦公立醫院是政府承擔這一憲法責任的途徑。只要民營(yíng)資本沒(méi)有足夠的慈善性質(zhì)，愿意自愿放棄資產(chǎn)收益權，舉辦真正公益性的醫院（目前我國還沒(méi)有這個(gè)趨勢，國際上也沒(méi)有一個(gè)國家做到），政府就必須舉辦公立醫院，并盡到出資人的舉辦責任以及監管責任。
從國際上比較，我國對公立醫院的監管力度，還遠比不上英法等公立醫院管理規范的國家。管理的手段應該優(yōu)化，但不能以現在沒(méi)管好為理由否定政府責任。實(shí)際上持這種觀(guān)點(diǎn)的人客觀(guān)上是為醫院繼續維持逐利機制辯護。
錯誤觀(guān)點(diǎn)五：公立醫院的醫生也生活在社會(huì )中，不逐利靠什么生存？
這種觀(guān)點(diǎn)聽(tīng)起來(lái)有道理，但實(shí)際上混淆了醫務(wù)人員正常的勞動(dòng)報酬和公立醫院資本收益。
取消公立醫院逐利機制，是指取消公立醫院作為非經(jīng)營(yíng)性國有資產(chǎn)，追逐資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)收益，追求資本回報的動(dòng)力。而公立醫院醫務(wù)人員正常的勞動(dòng)報酬，是公立醫院運行的成本，應當予以保障。關(guān)鍵是醫務(wù)人員收入要符合公立醫院辦醫宗旨，不能與業(yè)務(wù)和藥品收入掛鉤。
實(shí)際上，目前公立醫院逐利所得，只有一小部分成為醫務(wù)人員收入，大部分被藥品耗材流通環(huán)節拿去了。這種分配格局又強化了逐利機制?；謴凸⑨t院公益性，主要紅利應該來(lái)自于壓縮藥價(jià)中的水分，而不是減少醫務(wù)人員合理收入。
結語(yǔ)：不能再迷信“醫療如餐飲”了
上面這些觀(guān)點(diǎn)，雖然在表述上不斷創(chuàng )新，但是從根本上來(lái)說(shuō)，還是沒(méi)有破除對市場(chǎng)的迷信。這種迷信的一種代表性說(shuō)法，就是“醫療如餐飲”說(shuō)。這種觀(guān)點(diǎn)認為，既然當年一搞市場(chǎng)經(jīng)濟，中國人就解決了吃飯的問(wèn)題，為什么不能把看病的問(wèn)題交給市場(chǎng)呢？這種觀(guān)點(diǎn)站不住腳，但是卻迷惑了不少人，至今仍有人相信。這里簡(jiǎn)單說(shuō)明一下。
第一，中國真的已經(jīng)解決吃飯問(wèn)題了嗎？恐怕不能這樣說(shuō)。吃飽的問(wèn)題，大部分人解決了，但是吃得健康安全的問(wèn)題并沒(méi)有解決，甚至可能更加惡化了。而對于看病來(lái)說(shuō)，并不能夠滿(mǎn)足于人人都看上病，這樣解放前的巫醫神漢也做得到，而是要同時(shí)解決能看上病，看得健康，看得安全的問(wèn)題，而不僅僅是一個(gè)“吃飽”那么簡(jiǎn)單。今天食品安全領(lǐng)域存在的問(wèn)題，一個(gè)重要的原因就是食品的生產(chǎn)者小、散、亂，過(guò)度競爭，缺乏監管。這難道不是過(guò)分相信市場(chǎng)的負面后果嗎？醫療領(lǐng)域可以先搞成食品安全領(lǐng)域這樣，再去治理嗎？
第二，中國人解決吃飽飯的問(wèn)題真的是靠市場(chǎng)嗎？新中國成立之前，糧食畝產(chǎn)最高沒(méi)有超過(guò)三百斤。而改革開(kāi)放之初就比解放前翻了一番，這是中國的糧食產(chǎn)量增長(cháng)最快的一個(gè)時(shí)期。之所以到改革開(kāi)放初期就可以取得這樣的成就，主要原因是農村組織起來(lái)進(jìn)行農田水利建設，進(jìn)行良種的推廣，實(shí)現了機械化，這些僅僅靠小農經(jīng)濟的力量是做不到的。如果沒(méi)有這些條件，僅僅靠所謂的市場(chǎng)化，那么為什么幾千年來(lái)的糧食產(chǎn)量，一直徘徊不前呢？連糧食領(lǐng)域這樣一個(gè)比較接近完全競爭市場(chǎng)的領(lǐng)域，尚且不能夠迷信市場(chǎng)，就更不用說(shuō)醫療了?，F在已經(jīng)是二十一世紀了，不能夠再用小農經(jīng)濟的思維，來(lái)指導醫療衛生這樣一個(gè)高度技術(shù)密集領(lǐng)域的改革。
今天研究醫改，倒真是應該看看中國糧食的歷史。1953年陳云同志在解釋為什么要統購統銷(xiāo)的時(shí)候說(shuō)道，在糧食產(chǎn)量有限的情況下，既要保障工業(yè)化的需要，又要讓人人都能夠吃上糧食，就不得不實(shí)行統購統銷(xiāo)。這個(gè)道理和最近美國學(xué)者彼得·辛格寫(xiě)的“為什么醫療必須實(shí)行配給制”（Why
we must ration healthcare）的道理是相通的。
在醫學(xué)還不能夠解決人類(lèi)所有疾病問(wèn)題的情況下，最好的辦法只能是讓盡可能多的人盡可能公平地享受有限的資源。這就是必須依靠公立醫院，必須恢復公益性的原因。
信息來(lái)源：醫殤
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