誰(shuí)在掌控藥品價(jià)格
日期：2015/5/24
5月5日，國家發(fā)改委、國家衛計委、人社部等7個(gè)部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見(jiàn)》。其中規定，自今年6月1日起，除麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品外，取消政府制定的原藥品價(jià)格。這意味著(zhù),中國將取消絕大部分藥品的最高零售限價(jià)，今后，藥品實(shí)際交易價(jià)格將由市場(chǎng)主導。
“這么多年了，政府還在管的只剩下石油、電力、藥品等極少數品種，其他的都陸續放開(kāi)了?！敝袊t藥企業(yè)管理協(xié)會(huì )會(huì )長(cháng)于明德向《中國新聞周刊》表示，這場(chǎng)讓藥價(jià)遵循市場(chǎng)規律的改革早該到來(lái)，如今正式宣布，總算“亡羊補牢，猶未為晚”。
“政府定價(jià)、限價(jià)藥覆蓋了
國人用藥需求的90%”
在許多人眼中，這次改革的實(shí)現借力于一場(chǎng)反腐風(fēng)暴。
2014年8月24日前后，國家發(fā)改委價(jià)格司司長(cháng)曹長(cháng)慶外出回京時(shí)，剛下飛機便被帶走調查。此后不到40天的時(shí)間里，價(jià)格司副巡視員郭劍英、接替曹長(cháng)慶的新司長(cháng)劉振秋，以及兩位副司長(cháng)周望軍、李才華先后被帶走。5人中，至少4人與醫藥價(jià)格有關(guān)。其中，曹長(cháng)慶執掌價(jià)格司7年，主導過(guò)藥價(jià)調整；郭劍英曾任醫藥處處長(cháng)；劉振秋和周望軍均在擔任副司長(cháng)期間，分管過(guò)醫藥價(jià)格。
10月27日，就在價(jià)格司“淪陷”僅一個(gè)月之后，全國物價(jià)局局長(cháng)會(huì )議便傳出消息，稱(chēng)發(fā)改委在藥價(jià)方面正準備主動(dòng)放權，力度之大，將使人瞠目結舌。
事實(shí)上，這次藥價(jià)改革醞釀已久。據媒體公開(kāi)報道，2013年起，改變現行的“藥品最高零售限價(jià)”便已寫(xiě)入發(fā)改委日程，多位價(jià)格司在職及退休官員也曾公開(kāi)提及價(jià)改思路。不過(guò)一年多來(lái)，改革始終處于籌劃階段。直到2014年11月15日，國務(wù)院總理李克強在國務(wù)院常務(wù)會(huì )議上部署加快推進(jìn)價(jià)格改革時(shí)，才算塵埃落定。在談到藥價(jià)時(shí)，李克強說(shuō)，“制定最高零售限價(jià)實(shí)際上與藥品集中招標采購存在功能重疊，而已經(jīng)放開(kāi)價(jià)格的藥品也未出現明顯價(jià)格波動(dòng)，全部放開(kāi)的條件已越來(lái)越成熟?！?/span>
上世紀90年代初，中國進(jìn)入市場(chǎng)經(jīng)濟時(shí)代，當藥品的政府定價(jià)逐步放開(kāi)后，卻出現始料不及的藥價(jià)飛漲。1996年，國家計劃委員會(huì )（后更名為國家發(fā)展計劃委員會(huì )、國家發(fā)展和改革委員會(huì )）頒布《藥品價(jià)格管理暫行辦法》，將藥品定價(jià)權重新握在手中。從那時(shí)起，由國家計劃發(fā)展部門(mén)掌控藥價(jià)的慣例就此形成。
“2000年以前，由價(jià)格主管部門(mén)分別制定出廠(chǎng)價(jià)、批發(fā)和零售價(jià)格。2000年以后，……經(jīng)國務(wù)院批準，放開(kāi)了出廠(chǎng)、批發(fā)價(jià)格。除少數單獨定價(jià)品種外，按照藥品通用名制定最高零售價(jià)格?！眹野l(fā)改委價(jià)格司原副巡視員郭劍英，曾這樣對媒體總結藥價(jià)的管控歷程。郭指出，1996年恢復管制之初，納入政府定價(jià)和政府指導價(jià)范圍的藥品只有200多種；十余年后，已增至2700種。其中，政府定價(jià)的約100種，占國內已批藥品總數的0.8%，“這些價(jià)格在實(shí)際交易中既不能降低也不能提高”；而政府規定最高零售價(jià)的約2600種，占藥品總數的22%。
在于明德看來(lái)，所謂的“0.8%”“22%”只是價(jià)格部門(mén)的“數字游戲”?！坝械乃?，可能一年只有一個(gè)人吃，也算一種；有的藥，比如阿司匹林，可能一年上千萬(wàn)人吃，也算一種?！庇诿鞯陆忉?zhuān)瑢τ谙M者和藥企來(lái)說(shuō)，真正重要的并非政府管控的藥品數量多少，而是這些藥品在市場(chǎng)中占有多大的份額。
在中國，公民大多屬于城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療保險的范疇之內。而三大醫療保險的藥品目錄和各地方的自定藥品目錄中，幾乎所有藥品價(jià)格都由政府把關(guān)。由于人們購買(mǎi)藥品時(shí)常要通過(guò)醫保報銷(xiāo)，所以政府定價(jià)藥、限價(jià)藥也就成了大多數人的選擇?！皬倪@個(gè)角度計算，政府定價(jià)、最高限價(jià)的藥品，基本覆蓋了中國人用藥需求的90%?！庇诿鞯抡f(shuō)。而以這樣的視角衡量，價(jià)格管理部門(mén)對藥品市場(chǎng)的干預和影響，也將遠遠超出人們的想象。
拔地而起的藥價(jià)
在最高零售限價(jià)取消之前，要給一種中央定價(jià)的藥品進(jìn)行首次上市定價(jià)，必須走完這樣的程序：首先，由企業(yè)上報藥品的成本構成和定價(jià)申請；之后，由省級價(jià)格主管部門(mén)核查并轉報國家發(fā)改委；然后，才由國家發(fā)改委組織專(zhuān)家評審，并參考專(zhuān)家評審意見(jiàn)最終核定價(jià)格。對此，中南財經(jīng)政法大學(xué)教授、湖北省物價(jià)局原副局長(cháng)蔡玲曾經(jīng)表示：“一定程度上講，我們的操作還是憑經(jīng)驗判斷來(lái)做的。幾十個(gè)人面對著(zhù)上千種藥品，想要發(fā)現其真實(shí)價(jià)格是非常困難的?！?/span>
2010年5月，湖南省湘雅二醫院爆出“天價(jià)蘆筍片”事件，出廠(chǎng)價(jià)僅15.5元的蘆筍片，在醫院賣(mài)到213元，利潤率達到1300%。而蘆筍片加價(jià)的奧秘，就在于藥企向價(jià)格主管部門(mén)虛報成本，而價(jià)格管理部門(mén)在未做認真核查的情況下，批準了這一虛報高價(jià)。
在無(wú)法了解藥品真實(shí)成本的情況下，“一刀切”成為很多價(jià)格主管部門(mén)最為保險的選擇。但久而久之，藥企和價(jià)格主管部門(mén)之間便形成一種互不信任、相互擠壓的局面：藥企作為第一個(gè)犯規者，通常會(huì )在最初的成本申報環(huán)節虛抬價(jià)格，為之后的核查、核定留有空間。而企業(yè)的虛報又讓價(jià)格主管部門(mén)形成慣有印象，認為所有價(jià)格都含有水分，必須壓低?！斑@就好像一毛錢(qián)的東西，企業(yè)上來(lái)就報兩毛。而物價(jià)部門(mén)也很明白，所以還是會(huì )把這一毛壓下去。實(shí)際上，兩者是一致的?！庇诿鞯抡f(shuō)，在對藥品成本進(jìn)行檢查后，價(jià)格主管部門(mén)多會(huì )要求企業(yè)降價(jià)，主動(dòng)提價(jià)的情況“幾乎從來(lái)沒(méi)有”。
據于明德估算，目前，全國藥品的百元銷(xiāo)售利潤率接近10%，平均在9.8元至9.9元上下,但不同藥品間差距極大，“高的利潤能達到40%到50%，低的還不到7%”。所以某一種藥品到底能賺多少錢(qián)，外人很難摸透。更讓人難以捉摸的是，藥品定價(jià)高低、利潤多少全無(wú)規律，很多時(shí)候全靠?jì)r(jià)格主管部門(mén)領(lǐng)導的一句話(huà)。于明德說(shuō)，這就造成其他國家藥企兩眼緊盯市場(chǎng)的時(shí)候，中國的藥企兩眼“緊盯著(zhù)官員”。
2013年7月，葛蘭素史克（中國）投資有限公司的部分高管，因涉嫌嚴重商業(yè)賄賂等經(jīng)濟犯罪被公安機關(guān)立案偵查。據公安部官方消息，葛蘭素史克正是為了提高藥品售價(jià)等目的，向政府部門(mén)官員、醫院、醫生等人員行賄。事發(fā)后，一名涉案公司高管在采訪(fǎng)中表示，包括行賄費用在內的各種運營(yíng)成本助推了藥價(jià)虛高，保守估計“運營(yíng)成本”占到藥價(jià)成本的20%至30%。
對于藥企進(jìn)行商業(yè)賄賂的問(wèn)題，北京市天則經(jīng)濟研究所學(xué)術(shù)委員會(huì )主席、中國社科院經(jīng)濟所研究員張曙光曾經(jīng)指出，“據業(yè)內人士透露，一個(gè)品種的定價(jià)權，平均公關(guān)費用是1000萬(wàn)元?！倍硪晃皇煜ぶ袊幤肥袌?chǎng)的人士也向《中國新聞周刊》證實(shí)，藥企花費千萬(wàn)元以上的巨額費用進(jìn)行價(jià)格公關(guān)，現實(shí)中絕對存在。
發(fā)改委的多種藥品定價(jià)方法中，“單獨定價(jià)”無(wú)疑為藥企公關(guān)留下了空間。所謂“單獨定價(jià)”，是指多家生產(chǎn)同種藥品的企業(yè)中，某家企業(yè)認為自己的產(chǎn)品在質(zhì)量、療效、安全性、技術(shù)創(chuàng )新等方面存在顯著(zhù)優(yōu)勢，就可以向國家發(fā)改委申請高于功能相似的同種藥品的單獨定價(jià)。
為了保證公平公正，單獨定價(jià)時(shí)，發(fā)改委會(huì )邀請相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行論證。但在一名醫藥行業(yè)內部人士看來(lái)，單獨定價(jià)的幾項要素沒(méi)有硬性標準，自由裁量權很大，而且愿意為藥企論證出“有利結果”的專(zhuān)家大有人在，所以真正起決定作用的還是發(fā)改委本身。
一旦成為單獨定價(jià)藥品，價(jià)格馬上拔地而起，藥企從中獲利良多?！耙粯拥臇|西，單獨定價(jià)之后從一毛一下子加到五毛，多的加到七八毛，”于明德告訴《中國新聞周刊》，最多的前后差價(jià)可以達到幾十倍。
“可是那些價(jià)格高于同種藥品幾倍、甚至幾十倍的藥品，真的會(huì )有人買(mǎi)嗎？”于明德的回答是：有。價(jià)格奇高的藥，銷(xiāo)路也能特別好。
由于藥品價(jià)格奇高，藥企的利潤空間也會(huì )奇大。從這些利潤中拿錢(qián)對招標部門(mén)、醫院、醫生進(jìn)行“反哺”式的行賄，招標、采購、開(kāi)藥都能達成“一條龍”式的服務(wù)。相反，如果某種藥品受到高價(jià)舉報后被迫降價(jià)，藥企利潤空間大幅降低，醫療機構拿到的賄賂、回扣也會(huì )隨之減少，而這一連鎖反應的最終結果是藥品降價(jià)后反而賣(mài)不出去。
一位業(yè)內人士對《中國新聞周刊》表示，在醫藥行業(yè)的生態(tài)圈中，哪種藥品有利可圖，哪種藥品才能打開(kāi)銷(xiāo)路；而在所有藥品中銷(xiāo)路最好的，不是質(zhì)量最好、性?xún)r(jià)比最高的，而是價(jià)格空間最大、最能拿出錢(qián)來(lái)打通關(guān)系的。
1996年以來(lái)，中國醫藥行業(yè)經(jīng)歷了32次整體性的強制降價(jià)。但正是由于上述原因，32次降價(jià)均以失敗告終。對此，藥企的普遍做法是，某種藥品今天降價(jià)，明天便會(huì )停產(chǎn)；在對規格、劑型、工藝等方面進(jìn)行“改良”后，此藥會(huì )改頭換面，重新報價(jià)，投放市場(chǎng)。
變味兒的招標
除了價(jià)格主管部門(mén)之外，另一個(gè)對藥價(jià)產(chǎn)生直接影響的部門(mén)是衛計委系統。
始于2000年的藥品招標制度，旨在通過(guò)政府統一采購，降低藥品進(jìn)入醫院時(shí)的價(jià)格，防止企業(yè)和醫院之間通過(guò)商業(yè)賄賂抬高藥價(jià)。一種藥品，只有先在衛計委中標，才能進(jìn)入醫院的采購名單。最初，藥品招標采購主體是醫院自身，后來(lái)逐步發(fā)展出第三方的藥品招標代理機構，最后演變?yōu)楦鞯匦l計委統一進(jìn)行藥品招標。
在一些業(yè)內人士看來(lái)，衛計委攬下醫藥招標是一個(gè)“權力膨脹的結果”。因為在法律規定中，招標主體是醫療機構、招標后購買(mǎi)藥品的也是醫療機構，這一切均與政府無(wú)關(guān)。而衛計委設立醫藥招標部門(mén)，也并未獲得法律授權。
據《南方周末》報道，中國醫學(xué)科學(xué)院醫學(xué)信息研究所衛生政策與管理研究中心代濤等人，通過(guò)對安徽、河南和重慶三地15區縣基本藥物招標的數據統計發(fā)現，政府集中招標采購后，一些地方的中標價(jià)反而大大高于市場(chǎng)批發(fā)價(jià)。中國社科院經(jīng)濟研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬的調查也顯示，政府集中招標的過(guò)程不是降低藥品費用的過(guò)程，不是減少返利回扣等不正之風(fēng)的過(guò)程，而是相關(guān)政府部門(mén)參與藥品利益分配的過(guò)程。
美國聯(lián)邦醫療保險及醫療補助機構（Medicare
Medicaid）醫療信息咨詢(xún)師呂卓遠，長(cháng)期關(guān)注中、美兩國醫藥價(jià)格及藥品招投標工作。在她看來(lái)，中國藥價(jià)虛高的主要原因是藥價(jià)談判機制不夠健全。呂卓遠介紹，美國政府主導的聯(lián)邦醫療保險、聯(lián)邦醫療補助、商業(yè)醫保公司等，一直以第三方支付機構的面目參加與藥企的談判?！斑@些機構充當患者的代言人，介入到制藥公司、醫院和藥房間進(jìn)行管理協(xié)調，核心目的在于對醫療費用進(jìn)行有效管理，節省開(kāi)支，增加藥品收益?！眳巫窟h說(shuō)。而這一點(diǎn)，正是中國所缺乏的。
信息來(lái)源：中國新聞周刊 醫殤
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