衛計委刊文：怎樣用中國式辦法解決世界性醫改難題
日期：2015/5/29
原文如下：
醫藥衛生體制改革是關(guān)系到國計民生的大事，牽動(dòng)千家萬(wàn)戶(hù)，受到黨中央的高度重視。2009年4月中央6號文件《關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》的發(fā)布，標志著(zhù)新一輪醫藥衛生體制改革正式啟動(dòng)。經(jīng)過(guò)四年多的試點(diǎn)運行，逐步推進(jìn)，已經(jīng)取得了重大階段性成果，積累了成功的經(jīng)驗，達成了廣泛的共識，用中國式辦法解決世界性醫改難題的思路已經(jīng)清晰。今天，我們有必要對一些關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行深層理論梳理，全面推進(jìn)新醫改向縱深發(fā)展。
1.“以藥補醫”：新舊體制轉換中的一個(gè)怪胎
在計劃經(jīng)濟體制下，我國公立醫院建設、員工工資和福利待遇由政府財政支付；藥企的生產(chǎn)由國家計劃安排，價(jià)格實(shí)行微利原則。在這種情況下，醫院的運行費用有個(gè)彈性缺口。為了彌補這一缺口，國家出臺了“藥價(jià)加成”的政策，即醫院在藥品進(jìn)價(jià)基礎上可以附加一定比例(一般是15%)，借以彌補醫院的運行費用。
改革初期，政府財政逐漸減少對公立醫院的補助，主導思想是“多給政策少給錢(qián)”，國家對醫院的預算撥款呈下降趨勢，政府補貼所占醫院收入的比重從1983年的24.0%下降到2008年的10.6%。但由于醫院的公立性質(zhì)，政府在醫療服務(wù)定價(jià)機制上仍然沿用計劃經(jīng)濟下的低價(jià)標準。而此時(shí)在藥品生產(chǎn)和流通領(lǐng)域已全面實(shí)行了市場(chǎng)化改革，藥品價(jià)格的市場(chǎng)機制已經(jīng)形成。在這個(gè)充分市場(chǎng)經(jīng)濟和不完備計劃經(jīng)濟的雙重板塊擠壓下，一個(gè)“以藥補醫”的怪胎在“藥價(jià)加成”的胚胎中誕生了，并逐步演變?yōu)楦鞣N弊端的中心病灶。
醫院在“建設靠國家，吃飯靠自己”的政策鼓勵下，將醫生的收入和使用藥品收入掛鉤，不斷刺激醫務(wù)人員多用藥，用貴藥，依靠藥品收入支撐醫院運行的機制逐步形成。關(guān)鍵問(wèn)題是，魔盒一旦打開(kāi)，魔力便一發(fā)不可收拾?！八巸r(jià)加成”本來(lái)是用于彌補醫院的運行經(jīng)費，“以藥補醫”被默認是因為藥價(jià)加成不僅要彌補醫院運行費用，還要彌補醫務(wù)人員因補助減少而失去的應得報酬和福利待遇。與此同時(shí)，藥品流通企業(yè)推波助瀾，選擇通過(guò)抬高藥價(jià)以便留出空間給醫務(wù)人員“回扣”的方法占有市場(chǎng)，惡性競爭，甚至牟取暴利。一時(shí)間，“醫藥代表”遍布醫院，大行其道，甚至連一些國外知名藥企也卷入了這場(chǎng)不光彩的交易中。
應該指出，這里“以藥補醫”的“藥”不僅指醫療處方中的藥品，還包括醫療耗材，像血管支架、骨科手術(shù)中的固定件以及牙科中的高值耗材等。醫生們像鼓勵用藥一樣向病人推薦這些耗材。所以，“以藥補醫”實(shí)際上已經(jīng)成為醫院利用藥物和耗材謀利的合法機制的總稱(chēng)。
這種“以藥補醫”的機制表面上看減輕了政府財政的負擔，形成醫院、醫務(wù)人員和藥企三方都受益的格局。實(shí)際上卻扭曲了醫療過(guò)程，導致資源的嚴重浪費，醫療費用的不合理上漲，加重了社會(huì )和患者的負擔，惡化了醫患關(guān)系，敗壞了醫德醫風(fēng)，甚至滋生腐敗，帶來(lái)了嚴重的社會(huì )后果。因此，全面破除“以藥補醫”已勢在必行，刻不容緩。
2.提高醫務(wù)勞動(dòng)的價(jià)值回報，回歸醫務(wù)人員的職業(yè)尊嚴
與“以藥補醫”的弊端相關(guān)聯(lián)的制度安排是我們醫藥體制中長(cháng)期存在的醫務(wù)勞動(dòng)價(jià)值的缺陷性低估。在計劃經(jīng)濟體制下，我國醫務(wù)人員工資福利是國家包付的。醫務(wù)人員的勞務(wù)付出在醫院是一種象征性的支付，即掛號費，它并不代表醫務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。在改革初期，減少了對醫院的財政補助，開(kāi)放了藥品和耗材的市場(chǎng)價(jià)格，但卻嚴格限制醫務(wù)勞動(dòng)的收費價(jià)格提升。在這種機制中醫務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值體現莫名其妙地被抽空了，如同一場(chǎng)游戲，主角被邊緣化了。缺乏資金的醫院只能通過(guò)創(chuàng )收來(lái)彌補醫務(wù)人員工資和福利的缺失，而創(chuàng )收的渠道無(wú)非以藥補醫，以耗材補醫，以檢驗補醫，最后發(fā)展成個(gè)人收入和醫務(wù)人員的“業(yè)績(jì)”掛鉤，形成一個(gè)混亂的價(jià)值鏈條。
依據馬克思主義的勞動(dòng)價(jià)值理論，在醫院的經(jīng)濟運行結構中，不變資本投入分為兩部分，即固定資產(chǎn)及原材料。固定資產(chǎn)(建筑、設備等)的投入，以折舊的形式攤入本期經(jīng)濟運行過(guò)程，形成總價(jià)值的一部分；另一部分不變資本則是藥品和耗材，它是以進(jìn)貨價(jià)進(jìn)入總價(jià)值。這兩部分都以初期等值進(jìn)入總價(jià)值，并不增加價(jià)值。而醫院的醫務(wù)人員和管理人員的勞務(wù)付出才是真正的價(jià)值創(chuàng )造過(guò)程，是醫務(wù)經(jīng)濟運行過(guò)程中真正的價(jià)值增值部分。具體來(lái)說(shuō)，在醫務(wù)價(jià)值鏈條中，最重要的不是藥品、器材和檢驗設施，而是醫務(wù)人員憑借所學(xué)知識和長(cháng)期工作所積累的寶貴經(jīng)驗來(lái)決定患者應做哪些檢驗，根據檢驗結果認真分析判斷病情，做出正確的診斷，最后形成科學(xué)的治療方案。這個(gè)過(guò)程不僅需要嚴謹的科學(xué)態(tài)度和豐富的知識儲備，還需要醫務(wù)人員的責任感和道德關(guān)懷，甚至還需要心理學(xué)知識的介入。醫生一旦接診病人，他就承擔了相應的道義責任，其壓力可想而知。所以，醫務(wù)人員的勞動(dòng)過(guò)程是一個(gè)知識價(jià)值和精神價(jià)值雙重創(chuàng )造過(guò)程，它應在醫療經(jīng)濟過(guò)程中得到實(shí)實(shí)在在的價(jià)值體現。它不僅不應當被忽略，而且不應該用其他迂回或變相的形式去實(shí)現。
所以，我們必須要在破除“以藥補醫”體制的同時(shí)，合理提高醫務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值回報。在現代醫療體制中，一名合格的醫務(wù)人員需要比其他行業(yè)更嚴格和更長(cháng)時(shí)間的正規教育、實(shí)習實(shí)踐和助理過(guò)程。由于現代醫學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，醫療行業(yè)就業(yè)人員比其他行業(yè)人員有更大的繼續教育的壓力。根據國外的數據，西方國家醫務(wù)人員的職業(yè)收入比社會(huì )平均職業(yè)收入一般要高出2到4倍。
只有通過(guò)醫藥衛生體制的改革重構醫療經(jīng)濟價(jià)值鏈條，合理體現醫務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值創(chuàng )造，才能恢復廣大醫務(wù)人員作為生命天使的職業(yè)尊嚴。英國著(zhù)名經(jīng)濟學(xué)家亞當·斯密在其《國富論》一書(shū)中指出：“我們把身體健康委托于醫生，像這樣重大的信用，決不能安然委托給卑微不足道的人，因此，他們所得的報酬，必須足以保持他們堪此重任所必要的社會(huì )地位?！?/span>
3.回歸公益，公立醫院的至善之道
新醫改必須確保公立醫院的公益性質(zhì)得以實(shí)現。從我國目前的社會(huì )管理實(shí)踐來(lái)看，公益和福利不同。福利是無(wú)償獲取，我國公民從幼到老享受著(zhù)廣泛的福利待遇。僅從醫療保健方面來(lái)看，就包括公共衛生的防疫系統、計劃生育服務(wù)系統、特殊病種的補助和應急救助等等。而公益性服務(wù)應收取一定的費用，但不以營(yíng)利為目的。公益性項目收費的真正目的是限制對該服務(wù)的過(guò)度使用和濫用，同時(shí)，適當的收費也體現了消費者應承擔的責任，可以鼓勵消費者的參與感和對服務(wù)過(guò)程的關(guān)注與監督。
公立醫院回歸公益的關(guān)鍵是政府投入必須到位。必須制定明確的規范和具體可行的指標體系、執行程序，以確保哪些是政府必須承擔的，不能含糊其詞。首先各級醫院應該有硬件建設的指標體系，政府必須保證這部分投入，不允許醫院以經(jīng)濟法人的身份獲取銀行貸款搞建設。因為一有貸款就要還本付息，就必須創(chuàng )收獲利，難免會(huì )違背公益性的原則；其次，政府還應對醫院醫護人員培訓提升的機會(huì )予以經(jīng)費支持；最后，政府財政對醫院經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的合理性虧損要兜底，對結余要監督核轉。對公立醫院已經(jīng)發(fā)生的建設性貸款和債務(wù)，應該在審計完成后由政府贖回。為了保證公立醫院的公益性質(zhì)，凡涉及產(chǎn)權的改制和合作一定要慎重行事。
4.解決醫改世界性難題的中國式道路
人們會(huì )問(wèn)，為什么醫療體制總是在改革中？為什么醫改在全世界都很難？這是因為醫療制度牽涉每個(gè)人、每個(gè)家庭。既涉及政府、個(gè)人和企業(yè)之間利益關(guān)系的合理性，又要顧及社會(huì )資源的高效利用，不至于浪費和濫用。最重要的是，醫療制度之所以需要不斷改革，是因為在今天的世界，醫療體制涉及人的基本權利——健康權的實(shí)現?！皼](méi)有全民健康，就沒(méi)有全面小康”，習近平總書(shū)記一語(yǔ)中的，道出了人民大眾健康與實(shí)現中國夢(mèng)的內在關(guān)系。
首先要確立的是醫藥費負擔公平性原則?？v觀(guān)現代世界各國的醫療保障體制，無(wú)論差異多大，一個(gè)總的原則是政府、社會(huì )(包括企業(yè)、團體、機構等)和個(gè)人共同參與、共同負擔(除古巴、英國、朝鮮等少數國家外)是總趨勢，區別在于各自承擔的比例。
從我國目前情況來(lái)看，政府加大投入是問(wèn)題的關(guān)鍵。雖然2009年啟動(dòng)新醫改以來(lái)，財政投入逐年有所回升，但規模仍然不夠大，細算起來(lái)，如果考慮到人口增長(cháng)、貨幣貶值、物價(jià)增長(cháng)等因素，政府支出的增長(cháng)仍不足以支撐改革的需求。統計顯示，到2013年，全國用于醫療衛生事業(yè)的總支出為31661.5億元人民幣，占GDP的5.6%。這個(gè)比例和世界其他地區比較，的確顯得偏低。這個(gè)數字在美國是17%，歐洲國家大多是10%左右，其他中等發(fā)達國家也都在8%到9%之間。問(wèn)題是，在這個(gè)總支出中我國的分配比例大約是三個(gè)三分之一，即國家、社會(huì )和個(gè)人各占三分之一，分別是30.1%；36.0%和33.9%，實(shí)際上，是個(gè)人和社會(huì )占到70%，國家占30%。這里個(gè)人的三分之一在我國目前社會(huì )財富分配中貧富差距懸殊的情況下實(shí)在有失公平?？上驳氖?，我國目前的醫保體制正在大踏步地向更公平的方向邁進(jìn)。到2014年年底，政府財政對新農合和城鎮居民醫保的人均補助標準已提高到380元。城鄉二元制的不公平現象正在逐步消除。今天，新醫改進(jìn)入關(guān)鍵階段，能否在五到十年間將政府在衛生事業(yè)總支出的比例提升到50%左右？使醫療總費用占GDP總量的5.6%提高到目前中等發(fā)達國家的8%~9%。同時(shí)，應制定具體措施保證增加的經(jīng)費側重于農村地區，側重于解決貧困人群醫療保障，比如撥出專(zhuān)項資金加大支持建立健全重大疾病醫療保險和救助制度。
其次是加強管理，確保改革后新的醫藥衛生體制高效運轉，確保政府投入適得其所，物盡其用。
一是建立新型的覆蓋全民的分級診療網(wǎng)絡(luò )?？茖W(xué)全面的分級診療是合理配備醫療資源的有效方式。必須充分利用政府資源，借用醫保體系的引導將每個(gè)家庭納入分級診療的科學(xué)網(wǎng)絡(luò )。強基礎是分級診療的關(guān)鍵，我們要把新型分級診療體系建成一個(gè)全面健康管理系統，要結合疾病預防、老齡關(guān)懷、健康輔導等服務(wù)，使之成為一個(gè)人人離不開(kāi)的現代健康服務(wù)體系。
二是加強我國醫學(xué)教育和科研創(chuàng )新是當務(wù)之急?！笆略谌藶椤?，無(wú)論如何改革，一定數量的醫療隊伍是關(guān)鍵。目前我國醫護人員總數為762萬(wàn)，每萬(wàn)人醫師數為14.6人，這個(gè)數字在發(fā)達國家一般介于20到40之間；每萬(wàn)人護士數為15.1人，發(fā)達國家一般介于50到100之間。所以，必須大力加強醫療專(zhuān)業(yè)人員的培養，特別是將全科醫生的培養納入重點(diǎn)計劃。最近，國家推出的5+3和3+2全科醫生培養計劃就是一大舉措。另外，相對于目前全球醫學(xué)的飛速發(fā)展，我國的醫學(xué)科研發(fā)展不盡如人意，這使得我們在國際醫療設備和藥品特別是專(zhuān)利藥、仿制藥市場(chǎng)中處于被動(dòng)局面。必須加大力度支持科研院校、藥企以創(chuàng )新精神開(kāi)發(fā)新型藥品和器材設備。中國人的健康保障必須掌握在我們自己手里。
三是公立醫院內部管理體制的全面改革。取消“以藥補醫”、提高醫療服務(wù)價(jià)值回報和加大政府投入這三大改革后公立醫院將面臨一個(gè)全新的復雜局面。一方面公立醫院要在公益性服務(wù)和市場(chǎng)化供給方面取得平衡，要制定科學(xué)的價(jià)格體系，逐步落實(shí)按病種付費等措施；另一方面又要在內部管理上調動(dòng)人員的積極性，在重新確定新的績(jì)效考核方法上下功夫。公立醫院管理人員必須把提高服務(wù)質(zhì)量、崇尚醫德醫風(fēng)作為自己的工作重心，再不能將提高收入總量作為工作目標。
四是積極鼓勵社會(huì )力量辦醫。到2013年，我國非公立醫院總數為11313所，從業(yè)人員173.9萬(wàn)人，政府優(yōu)先支持民辦的非營(yíng)利性醫療機構發(fā)展，把他們納入醫保定點(diǎn)范圍。對民辦和外資設立的營(yíng)利性醫院的發(fā)展也應給予支持，這種特定的營(yíng)利性醫院完善了醫療體系結構，可以為特殊人群提供必要的服務(wù)。另外，還要密切關(guān)注新興市場(chǎng)機制對醫療體系的影響，主動(dòng)利用互聯(lián)網(wǎng)和電子商務(wù)等新平臺為醫改服務(wù)。在信息技術(shù)飛速發(fā)展的今天，尤其要關(guān)注醫療大數據的應用和開(kāi)發(fā)，加快醫療衛生服務(wù)信息化建設，用大數據推動(dòng)大健康。
五是建議盡快制定我國的《基本醫療法》。必須結合我國實(shí)際國情吸取世界范圍的先進(jìn)經(jīng)驗，盡快制定以《基本醫療法》為核心的法律體系。依法治醫是保證我國醫療衛生事業(yè)長(cháng)期穩定發(fā)展的根本措施。
總之，中國式醫改要建立的將是一個(gè)由政府主導的公益為主、多元并存、公眾參與和人人享有的現代化醫療服務(wù)體系。
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