衛健委|發(fā)布癌癥疼痛診療規范
日期：2018/9/24
關(guān)于印發(fā)癌癥疼痛診療規范（2018年版）的通知
國衛辦醫函〔2018〕734號
各省、自治區、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團衛生計生委：
為進(jìn)一步提高我國癌痛治療規范化水平，提高腫瘤患者診療效果和生存質(zhì)量，保障醫療質(zhì)量安全，我委組織癌痛規范化診療專(zhuān)家組對《癌癥疼痛診療規范（2011年版）》進(jìn)行了修訂，形成了《癌癥疼痛診療規范（2018年版）》（可在我委官方網(wǎng)站“醫政醫管”欄目下載）?，F印發(fā)給你們，請遵照執行。
附件：癌癥疼痛診療規范（2018年版）
2018年8月27日
癌癥疼痛診療規范
（2018年版）
一、概述
疼痛是人類(lèi)的第五大生命體征，控制疼痛是患者的基本權益，也是醫務(wù)人員的職責義務(wù)?；颊吆芡纯?。晚期疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)和難以忍受的癥狀之一，嚴重地影響癌癥患者的生活質(zhì)量。初診癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為25%,而晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率可達60％-80％，其中1/3的患者為重度疼痛。
如果癌癥疼痛（以下簡(jiǎn)稱(chēng)癌痛）不能得到及時(shí)、有效的控制，患者往往感到極度不適，可能會(huì )引起或加重其焦慮、抑郁、乏力、失眠以及食欲減退等癥狀，顯著(zhù)影響患者的日?；顒?dòng)、自理能力、社會(huì )交往和整體生活質(zhì)量。因此,在癌癥治療過(guò)程中，鎮痛具有重要作用。對于癌痛患者應當進(jìn)行常規篩查、規范評估和有效地控制疼痛，強調全方位和全程管理，還應當做好患者及其家屬的宣教。
為進(jìn)一步規范我國醫務(wù)人員對于癌痛的臨床診斷、治療和研究行為，完善重大疾病規范化診療體系，提高醫療機構癌痛診療水平，積極改善癌癥患者生活質(zhì)量，保障醫療質(zhì)量和醫療安全，特制定本規范。
二、癌痛病因、機制及分類(lèi)
（一）癌痛病因。
癌痛的原因復雜多樣，大致可分為以下三類(lèi)：
1.腫瘤相關(guān)性疼痛：因為腫瘤直接侵犯、壓迫局部組織，或者腫瘤轉移累及骨、軟組織等所致。
2.抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛：常見(jiàn)于手術(shù)、創(chuàng )傷性操作、放射治療、其他物理治療以及藥物治療等抗腫瘤治療所致。
3.非腫瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并癥、并發(fā)癥以及社會(huì )心理因素等非腫瘤因素所致的疼痛。
（二）癌痛機制與分類(lèi)。
1.疼痛按病理生理學(xué)機制，主要可以分為兩種類(lèi)型：傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛。
（1）傷害感受性疼痛：因有害刺激作用于軀體或臟器組織，使該結構受損而導致的疼痛。傷害感受性疼痛與實(shí)際發(fā)生的組織損傷或潛在的損傷相關(guān)，是機體對損傷所表現出的生理性痛覺(jué)神經(jīng)信息傳導與應答的過(guò)程。傷害感受性疼痛包括軀體痛和內臟痛。軀體痛常表現為鈍痛、銳痛或者壓迫性疼痛，定位準確；而內臟痛常表現為彌漫性疼痛和絞痛，定位不夠準確。
（2）神經(jīng)病理性疼痛：由于外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)受損，痛覺(jué)傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動(dòng)所致。神經(jīng)病理性疼痛可以表現為刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、槍擊樣疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻覺(jué)痛及中樞性墜脹痛，常合并自發(fā)性疼痛、觸誘發(fā)痛、痛覺(jué)過(guò)敏和痛覺(jué)超敏。
2.疼痛按發(fā)病持續時(shí)間，分為急性疼痛和慢性疼痛。癌癥疼痛大多數表現為慢性疼痛。慢性疼痛與急性疼痛的發(fā)生機制既有共性也有差異。慢性疼痛的發(fā)生，除傷害感受性疼痛的基本傳導調制過(guò)程外，還可表現出不同于急性疼痛的神經(jīng)病理性疼痛機制，如傷害感受器過(guò)度興奮、受損神經(jīng)異位電活動(dòng)、痛覺(jué)傳導中樞機制敏感性過(guò)度增強、離子通道和受體表達異常、中樞神經(jīng)系統重構等。與急性疼痛相比較，慢性疼痛持續時(shí)間長(cháng)，機制尚不清楚，疼痛程度與組織損傷程度可呈分離現象，可以伴有痛覺(jué)過(guò)敏和異常疼痛，常規止痛治療往往療效不佳。
三、癌痛評估
應該對癌癥患者進(jìn)行疼痛篩查，在此基礎上進(jìn)行詳盡的癌痛評估。癌痛評估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提，應當遵循“常規、量化、全面、動(dòng)態(tài)”的原則。
（一）常規評估原則。癌痛常規評估是指醫護人員主動(dòng)詢(xún)問(wèn)癌癥患者有無(wú)疼痛，常規性評估疼痛病情，并且及時(shí)進(jìn)行相應的病歷記錄，一般情況下應當在患者入院后8小時(shí)內完成。對于有疼痛癥狀的癌癥患者，應當將疼痛評估列入護理常規監測和記錄的內容。進(jìn)行疼痛常規評估時(shí)應當注意鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉移、合并感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛。
（二）量化評估原則。癌痛量化評估是指采用疼痛程度評估量表等量化標準來(lái)評估患者疼痛主觀(guān)感受程度，需要患者的密切配合。量化評估疼痛時(shí)，應當重點(diǎn)評估最近24小時(shí)內患者最嚴重和最輕的疼痛程度，以及平常情況的疼痛程度。量化評估應在患者入院后8小時(shí)內完成。癌痛的量化評估，通常使用數字分級法(NRS)、面部表情評估量表法及主訴疼痛程度分級法(VRS)三種方法。
1.數字分級法(NRS)：使用《疼痛程度數字評估量表》（見(jiàn)圖1）對患者疼痛程度進(jìn)行評估。將疼痛程度用0-10個(gè)數字依次表示，0表示無(wú)疼痛，10表示能夠想象的最劇烈疼痛。交由患者自己選擇一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數字，或由醫護人員協(xié)助患者理解后選擇相應的數字描述疼痛。按照疼痛對應的數字，將疼痛程度分為：輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。
圖1. 疼痛程度數字評估量表
2.面部表情疼痛評分量表法：由醫護人員根據患者疼痛時(shí)的面部表情狀態(tài)，對照《面部表情疼痛評分量表》（見(jiàn)圖2）進(jìn)行疼痛評估，適用于自己表達困難的患者，如兒童、老年人、存在語(yǔ)言文化差異或其他交流障礙的患者。
圖2.面部表情疼痛評分量表
3.主訴疼痛程度分級法(VRS)：主要是根據患者對疼痛的主訴，可將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類(lèi)。
（1）輕度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干擾。
（2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮痛藥物，睡眠受到干擾。
（3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮痛藥物，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂或被動(dòng)體位。
（三）全面評估原則。癌痛全面評估是指對癌癥患者的疼痛及相關(guān)病情進(jìn)行全面評估，包括疼痛病因和類(lèi)型（軀體性、內臟性或神經(jīng)病理性），疼痛發(fā)作情況（疼痛的部位、性質(zhì)、程度、加重或減輕的因素），止痛治療情況、重要器官功能情況、心理精神情況，家庭及社會(huì )支持情況以及既往史(如精神病史，藥物濫用史)等。應當在患者入院后8小時(shí)內進(jìn)行首次評估，并且在24小時(shí)內進(jìn)行全面評估，在治療過(guò)程中，應實(shí)施及時(shí)、動(dòng)態(tài)評估。
癌痛全面評估，通常使用《簡(jiǎn)明疼痛評估量表(BPI)》（見(jiàn)附件2），評估疼痛及其對患者情緒、睡眠、活動(dòng)能力、食欲、日常生活、行走能力以及與他人交往等生活質(zhì)量的影響。應當重視和鼓勵患者表達對止痛治療的需求和顧慮，并且根據患者病情和意愿，制定患者功能和生活質(zhì)量最優(yōu)化目標，進(jìn)行個(gè)體化的疼痛治療。
（四）動(dòng)態(tài)評估原則。癌痛動(dòng)態(tài)評估是指持續性、動(dòng)態(tài)地監測、評估癌痛患者的疼痛癥狀及變化情況，包括疼痛病因、部位、性質(zhì)、程度變化情況、爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況、疼痛減輕和加重因素，止痛治療的效果以及不良反應等。動(dòng)態(tài)評估對于藥物止痛治療中的劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應當及時(shí)記錄用藥種類(lèi)、劑量滴定、疼痛程度及病情變化。
四、癌痛治療
（一）治療原則。癌痛應當采用綜合治療的原則，根據患者的病情和身體狀況，應用恰當的止痛治療手段，及早、持續、有效地消除疼痛，預防和控制藥物的不良反應，降低疼痛和有關(guān)治療帶來(lái)的心理負擔，提高患者生活質(zhì)量。
（二）治療方法。癌痛的治療方法，包括病因治療、藥物治療和非藥物治療。
1.病因治療。即針對引起癌痛的病因進(jìn)行治療。癌痛的主要病因是癌癥本身和/或并發(fā)癥等引起；需要給予針對性的抗癌治療，包括手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療、分子靶向治療、免疫治療及中醫藥等，有可能減輕或解除癌癥疼痛。
2.藥物治療
（1）基本原則。根據世界衛生組織（WHO）《癌痛三階梯止痛治療指南》進(jìn)行改良，癌痛藥物止痛治療的五項基本原則如下：
1）口服給藥?？诜奖?，也是最常用的給藥途徑；還可以根據患者的具體情況選用其他給藥途徑，包括靜脈、皮下、直腸和經(jīng)皮給藥等。
2）按階梯用藥。指應當根據患者疼痛程度，有針對性地選用不同性質(zhì)、作用強度的鎮痛藥物。
①輕度疼痛：可選用非甾體類(lèi)抗炎藥物(NSAID)。
②中度疼痛：可選用弱阿片類(lèi)藥物或低劑量的強阿片類(lèi)藥物，并可聯(lián)合應用非甾體類(lèi)抗炎藥物以及輔助鎮痛藥物(鎮靜劑、抗驚厥類(lèi)藥物和抗抑郁類(lèi)藥物等)。
③重度疼痛：首選強阿片類(lèi)藥，并可合用非甾體類(lèi)抗炎藥物以及輔助鎮痛藥物(鎮靜劑、抗驚厥類(lèi)藥物和抗抑郁類(lèi)藥物等)。
在使用阿片類(lèi)藥物治療的同時(shí)，適當地聯(lián)合應用非甾體類(lèi)抗炎藥物，可以增強阿片類(lèi)藥物的止痛效果，并可減少阿片類(lèi)藥物用量。如果能達到良好的鎮痛效果，且無(wú)嚴重的不良反應，輕度和中度疼痛時(shí)也可考慮使用強阿片類(lèi)藥物。如果患者診斷為神經(jīng)病理性疼痛，應首選三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物或抗驚厥類(lèi)藥物等。如果是癌癥骨轉移引起的疼痛，應該聯(lián)合使用雙膦酸鹽類(lèi)藥物，抑制溶骨活動(dòng)。
3）按時(shí)用藥。指按規定時(shí)間間隔規律性給予止痛藥。按時(shí)給藥有助于維持穩定、有效的血藥濃度。目前，緩釋藥物的使用日益廣泛，建議以速釋阿片類(lèi)藥物進(jìn)行劑量滴定，以緩釋阿片藥物作為基礎用藥的止痛方法；出現爆發(fā)痛時(shí)，可給予速釋阿片類(lèi)藥物對癥處理。
4）個(gè)體化給藥。指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個(gè)體化用藥方案。由于患者個(gè)體差異明顯，在使用阿片類(lèi)藥物時(shí)，并無(wú)標準的用藥劑量，應當根據患者的病情，使用足夠劑量的藥物，盡可能使疼痛得到緩解。同時(shí)，還應鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥的可能。
5）注意具體細節。對使用止痛藥的患者要加強監護，密切觀(guān)察其疼痛緩解程度和機體反應情況，注意藥物聯(lián)合應用時(shí)的相互作用，并且及時(shí)采取必要措施盡可能地減少藥物的不良反應，以提高患者的生活質(zhì)量。
（2）藥物選擇與使用方法 應當根據癌癥患者疼痛的性質(zhì)、程度、正在接受的治療和伴隨疾病等情況，合理地選擇止痛藥物和輔助鎮痛藥物，個(gè)體化調整用藥劑量、給藥頻率，積極防治不良反應，以期獲得最佳止痛效果，且減少不良反應。
1）非甾體類(lèi)抗炎藥物和對乙酰氨基酚。是癌痛治療的常用藥物。不同非甾體類(lèi)抗炎藥有相似的作用機制，具有止痛和抗炎作用，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類(lèi)藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛。
非甾體類(lèi)抗炎藥常見(jiàn)有不良反應，包括消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷以及心臟毒性等。這些不良反應的發(fā)生，與用藥劑量和持續時(shí)間使用相關(guān)。使用非甾體類(lèi)抗炎藥，用藥劑量達到一定水平以上時(shí)，再增加用藥劑量并不能增強其止痛效果，可是藥物毒性反應將明顯增加。因此，如果需要長(cháng)期使用非甾體類(lèi)抗炎藥或對乙酰氨基酚，或日用劑量已達到限制性用量時(shí)，應考慮更換為單用阿片類(lèi)止痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿片類(lèi)止痛藥用藥劑量，不得增加非甾體類(lèi)抗炎藥物和對乙酰氨基酚劑量。
2）阿片類(lèi)藥物。是中、重度癌痛治療的首選藥物。對于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動(dòng)劑類(lèi)藥物。長(cháng)期使用阿片類(lèi)止痛藥時(shí)，首選口服給藥途徑，有明確指征時(shí)可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時(shí)皮下注射用藥，必要時(shí)可以自控鎮痛給藥。
①初始劑量滴定。阿片類(lèi)止痛藥的有效性和安全性存在較大的個(gè)體差異，需要逐漸調整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱(chēng)為劑量滴定。對于初次使用阿片類(lèi)藥物止痛的患者，建議按照如下原則進(jìn)行滴定：使用嗎啡即釋片進(jìn)行治療；根據疼痛程度，擬定初始固定劑量5-15mg，口服，Q4h或按需給藥；用藥后疼痛不緩解或緩解不滿(mǎn)意，應于1小時(shí)后根據疼痛程度給予滴定劑量（見(jiàn)表1），密切觀(guān)察疼痛程度、療效及藥物不良反應。第1天治療結束后，計算次日藥物劑量：次日總固定量=前24小時(shí)總固定量+前日總滴定量。次日治療時(shí)，將計算所得的次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24小時(shí)總固定量的10％-20％。依法逐日調整劑量，直到疼痛評分穩定在0-3分。如果出現不可控制的藥物不良反應，疼痛強度﹤4，應考慮將滴定劑量下調10-25％，并且重新評價(jià)病情。
表1. 劑量滴定增加幅度參考標準
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疼痛強度(NRS)
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劑量滴定增加幅度
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7～10
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50%～100％
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4～6
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25%～50％
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2～3
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≤25％
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對于未曾使用過(guò)阿片類(lèi)藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始用藥時(shí)選擇短效阿片類(lèi)止痛藥，個(gè)體化滴定用藥劑量；當用藥劑量調整到理想止痛及安全的劑量水平時(shí)，可考慮換用等效劑量的長(cháng)效阿片類(lèi)止痛藥。
對于已經(jīng)使用阿片類(lèi)藥物治療疼痛的患者，可以根據患者的療效和疼痛強度，參照表1的要求進(jìn)行滴定。
對于疼痛病情相對穩定的患者，可以考慮使用阿片類(lèi)藥物緩釋劑作為背景給藥，在此基礎上備用短效阿片類(lèi)藥物，用于治療爆發(fā)性疼痛。阿片類(lèi)藥物緩釋劑的劑量調整參考表1。
②維持用藥。在我國常用的長(cháng)效阿片類(lèi)藥物有嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片和芬太尼透皮貼劑等。在應用長(cháng)效阿片類(lèi)藥物期間，應備用短效阿片類(lèi)止痛藥，用于爆發(fā)性疼痛。當患者因病情變化，長(cháng)效止痛藥物劑量不足時(shí)，或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時(shí)，立即給予短效阿片類(lèi)藥物，用于解救治療及劑量滴定。解救劑量為前24小時(shí)用藥總量的10%-20％。每日短效阿片解救用藥次數≥3次時(shí)，應當考慮將前24小時(shí)解救用藥換算成長(cháng)效阿片類(lèi)藥按時(shí)給藥。
阿片類(lèi)藥物之間的劑量換算，可參照換算系數表(見(jiàn)表2)。換用另一種阿片類(lèi)藥時(shí)，仍然需要仔細觀(guān)察病情變化，并且個(gè)體化滴定用藥劑量。
表2.阿片類(lèi)藥物劑量換算表
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藥物
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非胃腸給藥
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口服
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等效劑量
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嗎啡
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10mg
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30mg
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非胃腸道：口服=1:3
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可待因
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130mg
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200mg
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非胃腸道：口服=1:1.2
嗎啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5
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羥考酮
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10mg
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嗎啡(口服)：羥考酮(口服)=l.5-2:1
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芬太尼透皮貼劑
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25μg／h(透皮吸收)
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芬太尼透皮貼劑μg／h，q72h劑量=1／2 ×口服嗎啡mg／d劑量
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如需減少或停用阿片類(lèi)藥物，應該采用逐漸減量法，一般情況下阿片劑量可按照10％-25％/天劑量減少，直到每天劑量相當于30mg口服嗎啡的藥量，再繼續服用兩天后即可停藥。
③不良反應防治。阿片類(lèi)藥物的常見(jiàn)不良反應，包括便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認知障礙以及呼吸抑制等。除了便秘之外，這些不良反應大多是暫時(shí)性的或可以耐受的。應把預防和處理阿片類(lèi)止痛藥不良反應作為止痛治療計劃和患者宣教的重要組成部分。惡心、嘔吐、嗜睡和頭暈等不良反應，大多出現在未曾使用過(guò)阿片類(lèi)藥物患者用藥的最初幾天。初用阿片類(lèi)藥物的數天內，可考慮同時(shí)給予甲氧氯普胺（胃復安）等止吐藥預防惡心、嘔吐，必要時(shí)可采用5-HT3受體拮抗劑類(lèi)藥物和抗抑郁藥物。便秘癥狀，通常會(huì )持續發(fā)生于阿片類(lèi)藥物止痛治療全過(guò)程，多數患者需要使用緩瀉劑來(lái)防治便秘，因此，在應用阿片類(lèi)藥物止痛時(shí)宜常規合并應用緩瀉劑。如果出現過(guò)度鎮靜、精神異常等不良反應，應當注意其他因素的影響，包括肝腎功能不全、高血鈣癥、代謝異常以及合用精神類(lèi)藥物等；同時(shí)，需要減少阿片類(lèi)藥物用藥劑量，甚至停用和更換止痛藥。
3）輔助鎮痛用藥。輔助鎮痛藥物，顧名思義能夠輔助性增強阿片類(lèi)藥物的止痛效果，或直接產(chǎn)生一定的鎮痛作用；包括抗驚厥類(lèi)藥物、抗抑郁類(lèi)藥物、皮質(zhì)激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑和局部麻醉藥等。輔助鎮痛藥常用于輔助治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛和內臟痛。輔助用藥的種類(lèi)選擇和劑量調整，也需要個(gè)體化對待。常用于神經(jīng)病理性疼痛的輔助藥物：
①抗驚厥類(lèi)藥物：用于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛。
②三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥：用于中樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣痛、灼痛，該類(lèi)藥物也可以改善心情、改善睡眠。
對于癌痛采用藥物治療期間，應當在病歷中及時(shí)、詳細記錄疼痛評分變化和藥物的不良反應，以確?；颊叩陌┩传@得有效、安全、持續控制或緩解。
3.非藥物治療。用于癌痛治療的非藥物治療方法，主要有介入治療、放療（姑息性止痛放療）、針灸、經(jīng)皮穴位電刺激等物理治療、認知-行為訓練以及社會(huì )心理支持治療等。適當地應用非藥物療法，可以作為藥物止痛治療的有益補充；而與止痛藥物治療聯(lián)用，可能增加止痛治療的效果。
介入治療是指神經(jīng)阻滯、神經(jīng)松解術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)、神經(jīng)損毀性手術(shù)、神經(jīng)刺激療法以及射頻消融術(shù)等干預性治療措施。硬膜外、椎管內或神經(jīng)叢阻滯等途徑給藥，可通過(guò)單神經(jīng)阻滯而有效控制癌痛，有利于減輕阿片類(lèi)藥物的胃腸道反應，降低阿片類(lèi)藥物的使用劑量。介入治療前，應當綜合評估患者的體能狀況、預期生存時(shí)間、是否存在抗腫瘤治療指征、介入治療適應證、潛在獲益和風(fēng)險等。放療（姑息性止痛放療）常常用于控制骨轉移或者腫瘤壓迫引起的癌痛。
五、患者和家屬宣教隨訪(fǎng)
（一）患者和家屬宣教。癌痛治療過(guò)程中，患者及其家屬的理解和配合至關(guān)重要，應當有針對性地開(kāi)展止痛知識宣傳教育。重點(diǎn)宣教以下內容：鼓勵患者主動(dòng)向醫護人員如實(shí)描述疼痛的情況；說(shuō)明止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分，忍痛對患者有害無(wú)益；多數癌痛可以通過(guò)藥物治療有效控制，患者應當在醫師指導下進(jìn)行止痛治療，按要求規律服藥，不宜自行調整止痛方案和藥物（種類(lèi)、用法和劑量等）；嗎啡及其同類(lèi)藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治療時(shí)應用嗎啡類(lèi)藥物引起“成癮”的現象極為罕見(jiàn)；應當確保藥物妥善放置，保證安全；止痛治療時(shí)，要密切觀(guān)察、記錄療效和藥物的不良反應，及時(shí)與醫務(wù)人員溝通交流，調整治療目標及治療措施；應當定期復診或遵囑隨訪(fǎng)。
（二） 患者隨訪(fǎng)。應當建立健全癌痛患者的隨訪(fǎng)制度。對于接受癌痛規范化治療的患者進(jìn)行定期的隨訪(fǎng)、疼痛評估并記錄用藥情況，開(kāi)展患者教育和指導，注重以人文關(guān)懷，最大限度滿(mǎn)足病人的鎮痛需要，保障其獲得持續、合理、安全、有效的治療。
附件:1.《癌癥疼痛診療規范（2018版）》編寫(xiě)專(zhuān)家委員會(huì )
2.簡(jiǎn)明疼痛評估量表(BPI)
3.常用癌痛治療藥物表
附件1
《癌癥疼痛診療規范（2018年版）》
編寫(xiě)專(zhuān)家委員會(huì )
學(xué)術(shù)顧問(wèn): 孫 燕 韓濟生
主任委員：秦叔逵
副主任委員：王杰軍 于世英 張 力 樊碧發(fā) 黃宇光
梁 軍
委 員（按姓氏拼音排序）：
陳 元 陳映霞 馮繼鋒 胡 冰 黃 誠 黃紅兵
姜玲 李萍萍 李 玲 劉秀鋒 劉 巍 羅素霞
米衛東 潘宏銘 吳敏慧 吳玉波 吳 窮 王 昆
王 瓊 徐建國 殷詠梅 張沂平
秘 書(shū)：劉 凌 羅林華
附件2
簡(jiǎn)明疼痛評估量表（BPI）
患者姓名： 病案號： 診斷：
評估時(shí)間： 評估醫師：
1.大多數人一生中都有過(guò)疼痛經(jīng)歷（如輕微頭痛、扭傷后痛、牙痛）。除這些常見(jiàn)的疼痛外，現在您是否還感到有別的類(lèi)型的疼痛？ ?、攀恰 、品?
2.請您在下圖中標出您的疼痛部位，并在疼痛最劇烈的部位以“Ｘ”標出。
3.請選擇下面的一個(gè)數字，以表示過(guò)去24小時(shí)內您疼痛最劇烈的程度。
０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10
（無(wú)痛） （能夠想象的最劇烈疼痛）
4.請選擇下面的一個(gè)數字，以表示過(guò)去24小時(shí)內您疼痛最輕微的程度。
０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10
（無(wú)痛） （能夠想象的最劇烈疼痛）
5.請選擇下面的一個(gè)數字，以表示過(guò)去24小時(shí)內您疼痛的平均程度。
０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10
（無(wú)痛） （能夠想象的最劇烈疼痛）
6.請選擇下面的一個(gè)數字，以表示您目前的疼痛程度。
０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10
（無(wú)痛） （能夠想象的最劇烈疼痛）
7.您希望接受何種藥物或治療控制您的疼痛？
8.在過(guò)去的24小時(shí)內，由于藥物或治療的作用，您的疼痛緩解了多少？請選擇下面的一個(gè)百分數，以表示疼痛緩解的程度。
（無(wú)緩解）0 10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％ 70％ 80％ 90％ 100％（完全緩解）
9.請選擇下面的一個(gè)數字，以表示過(guò)去24小時(shí)內疼痛對您的影響
（1）對日常生活的影響
０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10
（無(wú)影響） （完全影響）
（2）對情緒的影響
０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10
（無(wú)影響） （完全影響）
（3）對行走能力的影響
０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10
（無(wú)影響） （完全影響）
（4）對日常工作的影響（包括外出工作和家務(wù)勞動(dòng)）
０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10
（無(wú)影響） （完全影響）
（5）對與他人關(guān)系的影響
０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10
（無(wú)影響） （完全影響）
（6）對睡眠的影響
０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10
（無(wú)影響） （完全影響）
（7）對生活興趣的影響
０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10
（無(wú)影響） （完全影響）
附件3
常用癌痛治療藥物表
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分類(lèi)
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藥物
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藥物名稱(chēng)
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用法用量
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阿片生物堿及其衍生物
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可待因
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磷酸可待因片
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口服，一次15~30mg，一日30~90mg；極量：口服，一次100mg，一日250mg。
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嗎啡
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嗎啡緩釋片
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包括硫酸鹽或鹽酸鹽。本品必須整片吞服，不可掰開(kāi)、碾碎或咀嚼。成人每隔12小時(shí)按時(shí)服用一次，用量應根據疼痛的嚴重程度、年齡及服用鎮痛藥史決定用藥劑量，個(gè)體間可存在較大差異。最初應用本品者，宜從每12小時(shí)服用10mg或20mg開(kāi)始，根據鎮痛效果調整劑量，以及隨時(shí)增加劑量，達到緩解疼痛的目的。
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嗎啡口服即釋劑（片劑、口服液）
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嗎啡片：
包括硫酸鹽或鹽酸鹽?？诜?。成人常用量：一次5~15mg。一日15~60mg。對于重度癌痛患者，應按時(shí)口服，個(gè)體化給藥，逐漸增量，以充分緩解癌痛。老年人及肝、腎功能不全患者應酌情減量。
硫酸嗎啡口服溶液：
成人口服常用量為一次5~10mg，每4 小時(shí)一次，按照擬定的時(shí)間表按時(shí)服用?？筛鶕颊咔闆r逐漸增量調整，一次用量一般應不超過(guò)30mg，一日用量應不超過(guò)0.1g。根據WHO《癌癥疼痛三階段止痛治療指導原則》中關(guān)于癌癥疼痛治療用藥個(gè)體化的規定，對癌癥病人鎮痛使用嗎啡應由醫師根據病情需要和耐受情況決定劑量。
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嗎啡注射劑
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鹽酸嗎啡注射液：
皮下注射：成人常用量：一次 5~15mg，一日10~40mg；
靜脈注射：成人鎮痛時(shí)常用量5~10mg。
對于重度癌痛病人，首次劑量范圍較大，每日3~6次，以預防癌痛發(fā)生及充分緩解癌痛。
硫酸嗎啡注射液：
可皮下注射。常用量：10~30mg，每日3~4次。但病人所需有效劑量及耐受性很不一致，故需逐漸調整使病人不痛為止。一般病人每日用量應不超過(guò)100mg。如長(cháng)期使用劑量可增高。對身體虛弱或體重輕于標準的患者，初始劑量應適當減少。
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硫酸嗎啡栓
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經(jīng)肛門(mén)給藥，成人常用量為一次10~20mg，每4小時(shí)一次，按照擬定的時(shí)間表按時(shí)給藥?？筛鶕颊咔闆r逐漸增量調整，一次用量一般應不超過(guò)30mg，一日用量應不超過(guò)0.1g。根據WHO《癌癥疼痛三階段止痛治療指導原則》中關(guān)于癌癥疼痛治療用藥個(gè)體化的規定，對癌癥病人鎮痛使用嗎啡應由醫師根據病情需要和耐受情況決定劑量。
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羥考酮
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鹽酸羥考酮緩釋片
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整片吞服，不得掰開(kāi)、咀嚼或研碎。每12小時(shí)服用一次，用藥劑量取決于患者的疼痛嚴重程度和既往鎮痛藥用藥史。根據病情仔細滴定劑量，直至理想鎮痛。
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羥考酮口服即釋劑
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鹽酸羥考酮膠囊：本品應每隔4~6小時(shí)給藥1次，給藥劑量應根據患者的疼痛程度和鎮痛藥的使用既往史而決定。疼痛程度增加，需要增大給藥劑量以達到疼痛的緩解。首次服用阿片類(lèi)藥物或用弱阿片類(lèi)藥物不能控制其疼痛的重度疼痛患者，初始給藥劑量為5mg，每隔4~6小時(shí)給藥一次。然后應仔細進(jìn)行劑量滴定，如有必要，可每日一次，以達到疼痛緩解。
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鹽酸羥考酮注射液
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靜脈推注：將藥液以0.9%生理鹽水、5 %葡萄糖或注射用水稀釋至1mg /ml。在1~2分鐘內緩慢推注給藥1~10mg。給藥頻率不應短于每4小時(shí)一次。
靜脈輸注：將藥液以0.9 %生理鹽水、5%葡萄糖或注射用水稀釋至1mg /ml。推薦起始劑量為每小時(shí)2mg。
靜脈(PCA泵)：將藥液以0.9 %生理鹽水、5 %葡萄糖或注射用水稀釋至1mg/ml。每次給藥量為0.03mg/kg體重，給藥間隔不應短于5分鐘。
皮下推注：使用濃度為10mg/ml的溶液，推薦起始劑量為5mg，如有必要每4小時(shí)重復給藥一次。
皮下輸注：如有必要以0.9%生理鹽水、5%葡萄糖或注射用水稀釋。對未使用過(guò)阿片類(lèi)藥物的患者推薦的起始劑量為每日7.5mg。
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丁丙諾啡
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鹽酸丁丙諾啡透皮貼劑
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每貼使用7天。初始劑量為最低的丁丙諾啡透皮貼劑劑量(5μg/h)。應考慮患者先前阿片類(lèi)藥物的用藥史，以及患者當前的一般情況和疾病情況。劑量增加應以對補充性止痛藥的需求和患者對貼劑的止痛效果的反應為基礎。
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氫嗎啡酮
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鹽酸氫嗎啡酮注射液
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未使用過(guò)阿片類(lèi)藥物的患者的治療
1. 皮下注射或肌肉注射
起始劑量為每2~3小時(shí)按需要給予1mg~2mg。根據臨床條件，對于未使用過(guò)阿片類(lèi)藥物的患者起始劑量可以低一些。根據患者疼痛程度、不良事件的嚴重程度，以及患者年齡和潛在疾病情況，調整用藥劑量。
2. 靜脈注射
起始劑量為每2~3小時(shí)0.2~1mg。需根據藥物劑量緩慢靜脈注射至少2~3分鐘以上。通過(guò)滴定劑量達到鎮痛程度和不良事件均可接受的程度。年老患者和身體虛弱的患者應相應降低起始劑量至0.2mg。
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合成的阿片類(lèi)藥物
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芬太尼
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芬太尼透皮貼劑
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初始劑量應根據患者目前使用阿片類(lèi)藥物劑量而定，建議用于阿片耐受患者。每72小時(shí)更換一次。
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美沙酮
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鹽酸美沙酮片
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口服。一般起始劑量成人一次5~10mg，對慢性疼痛患者，隨著(zhù)用藥時(shí)間延長(cháng)和耐受的形成，應逐漸增加劑量以達有效鎮痛效果，或遵醫囑。
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含阿片類(lèi)藥物的復方制劑
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對乙酰氨基酚和羥考酮
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氨酚羥考酮片
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口服給藥。成人常規劑量為每6小時(shí)服用一片，可根據疼痛程度和給藥后反應來(lái)調整劑量。對于重度疼痛的患者或對阿片類(lèi)鎮痛藥產(chǎn)生耐受性的患者，必要時(shí)可超過(guò)推薦劑量給藥。
對乙酰氨基酚的用量不宜大于1.5g/天。
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對乙酰氨基酚和可待因
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氨酚待因片
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口服：成人，1次1片，1日3次，中度癌癥疼痛必要時(shí)可由醫生決定適當增加。
對乙酰氨基酚的用量不宜大于1.5g/天。
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曲馬多
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曲馬多
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鹽酸曲馬多片/膠囊
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鹽酸曲馬多片：口服，一次50~100mg(1~2片)，必要時(shí)可重復給藥。日劑量不超過(guò)400mg(8片)。
鹽酸曲馬多膠囊：?jiǎn)未蝿┝浚?~2 個(gè)膠囊就少量水服用（50~100 mg 鹽酸曲馬多）。如果鎮痛不滿(mǎn)意，30~60 分鐘以后可再給予1個(gè)膠囊。如果疼痛較劇烈，鎮痛要求較高，應給予較高的初始劑量（2個(gè)膠囊）。每日劑量：一般情況下每日本品總量 400 mg (8個(gè)膠囊)已足夠，但在治療癌性疼痛和重度術(shù)后疼痛時(shí)，可使用更高的日劑量。
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鹽酸曲馬多緩釋片
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本品應用足量水吞服，不要嚼碎。藥片中間有刻痕，可根據劑量需要掰開(kāi)服用。本品用量視疼痛程度和個(gè)人敏感性而定。成人和大于12歲的青少年：通常初始劑量為50~100mg，每日早晚各一次，如果止痛不滿(mǎn)意，劑量可增加到150~200mg，每日兩次。除特殊情況外，每日劑量不應超過(guò)400mg。兩次服藥的間隔不得少于8小時(shí)。
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鹽酸曲馬多注射液
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成人及12歲以上者：
單次劑量：靜脈（緩慢注射或稀釋于輸液中滴注）、肌肉、皮下注射：一次50~100mg，一般情況下每日本品總量400mg已足夠，但在治療癌性疼痛和重度術(shù)后痛時(shí)，可使用更高的日劑量。
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