衛生官員深度解讀：中國醫療困境的突圍之道！
日期：2018/9/24
醫療困境問(wèn)題很多，比如，剛才蔡教授提到了大醫院人滿(mǎn)為患，群眾看病難、看病貴、看病煩等問(wèn)題，其中有醫保管理上實(shí)行了“自由就醫”的原因，也有蔡教授講到的醫療人才短缺、基層醫療服務(wù)能力薄弱、健康服務(wù)業(yè)發(fā)展不夠等原因。對我來(lái)說(shuō)，在20分鐘時(shí)間里講清具體的醫療困境問(wèn)題，時(shí)間上有些局促。因此，今天我不講具體的，僅從宏觀(guān)的視角，談?wù)勎覍︶t療困境突圍的觀(guān)點(diǎn)。
2009年新一輪醫改啟動(dòng)以來(lái)，經(jīng)過(guò)近10年的探索與實(shí)踐，我們已經(jīng)在幾個(gè)重要方面上取得了矚目成效。比如，三大醫?？倕⒈Ｈ藬祻?004年的2億飆升至2017年的13.5億；實(shí)施基本藥物制度，取消藥品加成，逐步推進(jìn)現代醫院管理制度和分級診療制度建設，等等。但這些年改革下來(lái)，群眾普遍反映沒(méi)有明顯的獲得感，甚至感到看病貴、看病難問(wèn)題越來(lái)越突出，出現群眾不滿(mǎn)意，醫生不滿(mǎn)意，政府也不滿(mǎn)意的罕見(jiàn)現象。
為什么會(huì )這樣?我的看法是，醫療體制機制改革要想獲得成功，必須建立在兩大基石之上:一是醫療資源。如果離開(kāi)充分、優(yōu)質(zhì)的醫療資源配置支撐，通過(guò)體制機制改革來(lái)解決中國的醫療問(wèn)題，那是巧婦難為無(wú)米之炊。二是行業(yè)管理。如果沒(méi)有強有力的行業(yè)管理支撐，沒(méi)有管理制度的執行落地，一切體制機制改革都是夢(mèng)幻泡影。很遺憾的是，當前我們解決問(wèn)題的邏輯一定程度上忽視了這兩大基礎性問(wèn)題。當前，有必要再深入反思一下：當前醫療困境的主要矛盾到底是醫療體制機制問(wèn)題，還是醫療資源配置和行業(yè)管理未能同步跟進(jìn)的問(wèn)題。
第一，我想從更為宏觀(guān)的角度來(lái)思考醫療困境問(wèn)題，從資源配置的視角來(lái)談?wù)勧t療困境的突圍。
這里，我首先想和大家分享的是，隨著(zhù)經(jīng)濟社會(huì )的發(fā)展，醫療服務(wù)需求是怎么變化的，而我們的醫療資源是怎樣配置的，這是一個(gè)大問(wèn)題。當然，醫療服務(wù)業(yè)作為城市的重要軟實(shí)力，它的規劃不僅是需求導向的，更是城市功能導向的，這也是影響資源配置的重要因素。因為城市功能影響城市人口結構，從而影響醫療需求結構；城市戰略決定醫療功能定位，決定醫療服務(wù)能級和輻射面。
——上海的情況。2011年，我國全國人均GDP到達到5000美元。而早在2004年，上海就已經(jīng)達到這一水平，到2017年，已經(jīng)接近2萬(wàn)美元。根據國際經(jīng)驗，人均GDP進(jìn)入5000美元后，醫療服務(wù)需求特別是高品質(zhì)醫療服務(wù)需求進(jìn)入一個(gè)快速上升階段。
1、醫療服務(wù)需求隨人均GDP增長(cháng)而增長(cháng)。從上海的醫療機構統計數據來(lái)看，不管是住院服務(wù)人次還是門(mén)急診服務(wù)人次都隨著(zhù)上海人均GDP同步增長(cháng)(包括了外地病人)。
2、醫療床位資源配置增長(cháng)滯后于人均GDP增長(cháng)，當然也就滯后于需求增長(cháng)。不管是衛生機構床位數、醫院總床位數，還是三甲醫院床位數，增長(cháng)速度都滯后于人均GDP增長(cháng)速度。床位周轉率的提高緩解了床位資源配置不足問(wèn)題，但是床位周轉率過(guò)快會(huì )導致很多問(wèn)題，有可能會(huì )以犧牲質(zhì)量為代價(jià)。
3、醫療衛生人力資源配置增長(cháng)滯后于人均GDP增長(cháng)和醫療需求增長(cháng)。衛生技術(shù)人員、執業(yè)醫師、護士的增長(cháng)速度均遠遠小于人均GDP增長(cháng)速度。2016年，上海千人口衛生技術(shù)人員、千人口執業(yè)醫師、千人口護士數分別為7.4、2.6和3.3，均明顯少于北京（10.8、3.9和4.5）.
4、醫生工作量日益增加。2016年，上海醫院醫師日均擔負診療人次達14.8人次/日，高于北京等地水平（10.4人次/日），且遠遠高于全國平均值（7.8人次/日），上海醫生工作量居全國首位。
從上述歷史數據變化，我們就很容易解釋當前的一些醫療困境問(wèn)題。醫療服務(wù)需求急劇上升，但醫療資源配置卻沒(méi)有及時(shí)跟上。而未來(lái)，上海還將邁向卓越的全球城市、亞洲一流的健康城市和亞洲醫學(xué)中心城市，可以預見(jiàn)的是醫療服務(wù)需求還會(huì )隨著(zhù)城市經(jīng)濟社會(huì )的發(fā)展繼續提升。長(cháng)期的醫療服務(wù)供需失衡（這里是指供給不能滿(mǎn)足需求）一定會(huì )導致供方市場(chǎng)現象，比如，看病難、看病貴等醫療供方占主導地位的種種問(wèn)題。這是一個(gè)淺顯的經(jīng)濟學(xué)常識。這里我再做個(gè)解釋?zhuān)瑥睦碚撋现v，供需失衡導致會(huì )醫療服務(wù)價(jià)格上漲，由于公立醫院醫療服務(wù)價(jià)格是規制的，我們醫療費用在緩慢上漲。但是醫療費用之外的，包括醫生所收受的紅包、回扣等，雖然近年來(lái)在政府、醫院采取了一系列防范措施后有所好轉，但尚未解決根本問(wèn)題。這一部分由患者所承擔的醫療成本，并不會(huì )在統計數據上顯現。
既然資源配置不足是醫療困境的重要原因，那為什么不加快資源配置？長(cháng)期以來(lái)，衛生資源管理中有一個(gè)很重要的理論，就是醫療服務(wù)領(lǐng)域中由于存在信息不對稱(chēng)，資源配置過(guò)度很容易出現誘導消費的現象，因此，必須對醫療衛生資源配置進(jìn)行管制。這是經(jīng)典衛生經(jīng)濟學(xué)理論觀(guān)點(diǎn)，這也是醫療服務(wù)領(lǐng)域一直存在準入管理，甚至限制醫療資源規模的重要理論依據。但在當前，我們已建立起比較完整的醫療保險體系，醫保機構通過(guò)總額控制、單病種付費、按人頭付費等醫?？刭M的措施，在一定程度上遏制了醫療機構和醫師過(guò)度醫療的沖動(dòng)，減少了誘導消費。同時(shí)，隨著(zhù)監管的智能化、市民健康素養的提升，以及互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展帶來(lái)的信息獲取成本下降，都有效緩解了醫療領(lǐng)域“信息不對稱(chēng)”問(wèn)題。因此，這一問(wèn)題不應該繼續成為醫療資源規劃的主要考慮因素，而應該基于需求導向，基于問(wèn)題導向、城市功能導向。當然，在實(shí)踐操作中，除了理論認識外，政府的財力、監管能力也是影響資源規劃的一個(gè)重要原因。
這樣說(shuō)，并不是認為醫療困境與當前醫療衛生制度無(wú)關(guān)，醫療制度是導致醫療困境的一個(gè)很重要原因，但恐怕不是根本的原因。我的觀(guān)點(diǎn)是醫療服務(wù)的供需失衡才是當前醫療困境的基礎性原因。
第二，行業(yè)管理是整個(gè)醫療行業(yè)良性發(fā)展的基礎，基礎不牢，地動(dòng)山搖。
在解決醫療困境問(wèn)題上，我為什么要強調行業(yè)管理？因為，人類(lèi)歷史上從來(lái)就不存在一個(gè)完美的醫療制度，現在不會(huì )有、未來(lái)也不會(huì )有。醫療制度有缺陷是正常的，這并不可怕，可怕的是總想設計完美制度，總想去推倒重來(lái)。宏觀(guān)制度是所有參與者博弈的結果、是歷史演變的結果，尊重歷史選擇就是維護人民的利益。一個(gè)國家的醫療制度是歷史選擇的結果，是智慧的沉淀，而不是任人打扮的小姑娘。不完美的醫療制度不是用來(lái)顛覆的，而是需要通過(guò)加強行業(yè)管理去彌補的，否則還需要政府干嘛？還需要行業(yè)管理者干嘛？制度必須穩定、可預期，否則將是行業(yè)之殤、人民之殤。如果承認不完美制度存在的合理性，那么通過(guò)加強醫療行業(yè)管理，嚴格執行管理制度，改善醫療行業(yè)的文化和道德生態(tài)系統，去彌補醫療制度的缺陷，這就很關(guān)鍵。醫療行業(yè)管理是當前醫療領(lǐng)域的稀缺品。
因此，從解決問(wèn)題的大思路上，我覺(jué)得要把握四個(gè)方面：
1、要準確把握當前發(fā)展所處的階段?？茖W(xué)判斷發(fā)展的歷史方位很重要，當前醫療發(fā)展到底是處于什么階段，是高品質(zhì)供給短缺為主還是制度缺陷為主？從根本上講,當前的醫療問(wèn)題還是發(fā)展不夠的問(wèn)題。對上海來(lái)說(shuō)，上海是全國的上海。就在去年，上海首次超過(guò)北京，成為外來(lái)人員就醫首選的城市。在醫療資源規劃上，我們不僅要考慮上海居民的需求，還要考慮我們的城市定位帶來(lái)的醫療需求。特別是我們的發(fā)展進(jìn)入了高質(zhì)量發(fā)展階段，要更加強調醫療發(fā)展的質(zhì)量因素，要加強優(yōu)質(zhì)醫療資源的供給。?；?，并不意味著(zhù)提供低品質(zhì)醫療服務(wù)。
2、要科學(xué)把握改革和發(fā)展的關(guān)系。改革是手段，發(fā)展是目標。供給改革的目的是促進(jìn)發(fā)展，目標和手段不能倒置，千萬(wàn)不要為了改革而改革，不要把改革工作置于發(fā)展工作之上。醫改更不應該成為名利場(chǎng)。我有兩個(gè)擔心：一是擔心出現以醫改為職業(yè)的利益群體。很容易出現為醫改而醫改、醫改擴大化等現象，這是有先例的。二是擔心頻繁出現“XX”模式。中國的國情，是地區差異特別大，不管是經(jīng)濟還是文化方面，復制推廣是很難的一件事。學(xué)習借鑒世界先進(jìn)經(jīng)驗也是如此，世界上根本不存在統一可復制的經(jīng)驗，借鑒經(jīng)驗必須是經(jīng)濟社會(huì )政治文化的全面考察和研究，甚至細節的考察，但是現在這樣的考察者和研究者已經(jīng)成為極少數，發(fā)出的聲音也被淹沒(méi)在推廣各種“XX”模式的巨大呼聲之中。
3、要把握存量改革與增量改革的關(guān)系。增量發(fā)展優(yōu)先于存量改革。用發(fā)展的觀(guān)點(diǎn)去解決困境問(wèn)題，這是從中國歷史縱向維度來(lái)看的，成功的改革基本上都是增量改革。醫療改革也不例外。當前環(huán)境下,關(guān)鍵是推進(jìn)增量改革，再反過(guò)來(lái)促進(jìn)存量改革。在政府財力有限的情況下，怎么辦？必須引入高質(zhì)量醫療資源，發(fā)展高質(zhì)量的醫療健康服務(wù)業(yè)，形成良性競爭的醫療市場(chǎng)，才能緩解醫療困境。這就是為什么我極力主張推進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的一個(gè)重要原因。同時(shí)，在解決醫療資源供給不充分的基礎之上，進(jìn)一步加強醫療行業(yè)管理，不斷改善醫療行業(yè)的文化和道德生態(tài)系統，推動(dòng)現有的制度落地生根，讓前期體制機制改革的成果得到真正的貫徹落實(shí)。對醫療未來(lái)趨勢，在編制上海市醫療衛生“十三五”規劃時(shí)，對發(fā)展趨勢，我有三大判斷，未來(lái)新的空間主要是三方面：一是精準醫療，二是智慧醫療，三是健康服務(wù)業(yè)。這些領(lǐng)域發(fā)展的基石就是健康科技創(chuàng )新，這也是上海醫療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的新方向。
4、要加強行業(yè)管理。強有力的行業(yè)管理，是各項行業(yè)政策落地的保障。從我的經(jīng)歷來(lái)看，這個(gè)行業(yè)的圈子很小，行業(yè)管理的難度遠遠高于其他行業(yè)。因此，今后如何加強行業(yè)管理的智能化，促進(jìn)行業(yè)的信息公開(kāi)透明，及時(shí)完善法律法規，確保嚴格的執法，對醫療行業(yè)尤為重要。當然，除了這些之外，如何引導改善醫療行業(yè)的職業(yè)道德生態(tài)系統也至關(guān)重要，任何制度都是有缺陷的，希望醫院院長(cháng)、企業(yè)家和醫生們多一些情懷和社會(huì )責任感，有情懷和社會(huì )責任感的人應該是彌補制度的缺陷，而不是鉆制度的空子。如果我們行業(yè)不能形成一個(gè)良好的職業(yè)道德生態(tài)系統，醫療困境問(wèn)題是無(wú)法解決的。
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（來(lái)源：滬上悘藥人）
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