醫聯(lián)體+帶量采購+藥房托管+GPO=？
日期：2018/10/6
醫藥云端工作室：挖掘趨勢中的價(jià)值
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文：潮州魚(yú)
【云端導讀】
合肥發(fā)布藥品帶量采購實(shí)施意見(jiàn)，將合肥切割成“1+5”個(gè)帶聯(lián)體，作為藥品帶量采購主體。筆者認為，按“實(shí)施意見(jiàn)”的表述，合肥地區的合體不叫“醫聯(lián)體”，而是叫“帶量采購聯(lián)合體，簡(jiǎn)稱(chēng)“帶聯(lián)體”。這些采購主體都有不同的用藥目錄和配送商，并不具有引導降價(jià)的條件。同時(shí)“打包帶量采購“模式將用藥碎片化，不利于制約醫院對用藥的遴選權。
緊隨阜陽(yáng)之后，合肥也發(fā)布了公立醫療衛生機構藥品帶量采購實(shí)施意見(jiàn)，按“實(shí)施意見(jiàn)”的表述，合肥地區的合體不叫“醫聯(lián)體”，而是叫“帶量采購聯(lián)合體，簡(jiǎn)稱(chēng)“帶聯(lián)體””。筆者把它理解為有意識地突出“帶量采購”這種藥品采購方式。
仔細閱讀實(shí)施意見(jiàn)，發(fā)現它至少糅合了醫聯(lián)體、帶量采購、醫院藥房托管、GPO集團采購四種模式，這份意見(jiàn)就是一份對安徽正在執行的或者說(shuō)一直以來(lái)都在實(shí)施的二次議價(jià)采購方式的“完整歸納版”。
說(shuō)說(shuō)安徽省的采購或配送現狀：
1、醫院或醫聯(lián)體指定配送商或被托管，實(shí)際上就是變種的配送權壟斷，配送商交了大量的配送保證金，貨款出現被拖欠的現象。
2、同地區不同的醫院指定了不同的配送商，兩票制下，藥廠(chǎng)零散發(fā)貨、增大了工作量和大量貨款回款困難。出現斷貨、配貨不及時(shí)的現象。
3、醫院或醫聯(lián)體指定議價(jià)藥品對應的在用生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行議價(jià)，缺乏廣泛競爭，價(jià)格話(huà)語(yǔ)權在生產(chǎn)企業(yè)，造成配送企業(yè)淪為純粹的配送商，一方面在上游生產(chǎn)企業(yè)拿不到折扣，另一方面還必須拿出“配送保證金”保證被配送醫院的用藥，成為兩頭受夾的“香餑餑”，日子久了，拖欠貨款也就正常不過(guò)了。
4、價(jià)格高的輔助藥品依然大受歡迎。
有必要強調以下幾個(gè)表述：
1、“醫療衛生機構統一按2017年醫保支付參考價(jià)銷(xiāo)售，其中實(shí)際采購價(jià)高于醫保支付參考價(jià)的部分，由醫療衛生機構承擔；（本段摘自原文）
“藥品生產(chǎn)企業(yè)在醫療衛生機構遴選的配送企業(yè)中，自主選擇符合本企業(yè)產(chǎn)品配送要求的配送企業(yè)，并與其公平協(xié)商供應醫療衛生機構的實(shí)際成交價(jià)格，由配送企業(yè)將相關(guān)藥品信息及實(shí)際成交價(jià)格報醫療衛生機構和監管部門(mén)”（本段摘自原文）
這兩條規則可以發(fā)現：醫院藥品的利益收入來(lái)自醫保支付價(jià)格和實(shí)際成交價(jià)格之間的差價(jià)。是否意味著(zhù)同類(lèi)品種醫保支付價(jià)價(jià)格越高，差價(jià)越大，被遴選進(jìn)入目錄的機會(huì )越大。
2、“醫保支付參考價(jià)將依據帶量采購藥品實(shí)際成交價(jià)格、藥品實(shí)際供應及使用情況等因素動(dòng)態(tài)調整。原則上，調整周期與帶量采購周期一致?！保ū径握栽模┻@段表述思路跟浙江很像！
按照2年一個(gè)采購周期計算，下一個(gè)采購周期有可能被調低醫保支付價(jià)，價(jià)差被壓縮，從而達成螺旋式強迫降價(jià)的目的。藥廠(chǎng)一旦搶標陷入進(jìn)去，將很難抽身提價(jià)。
藥品采購目錄如何遴選
1、加強帶聯(lián)（共）體內基層醫療衛生機構與公立醫院的用藥銜接，制訂統一的藥品采購目錄，保障連續性醫療服務(wù)。（本段摘自原文）
醫療衛生機構依據臨床用藥需求，向帶聯(lián)體牽頭醫院報送藥品采購目錄和采購預算，由帶聯(lián)體牽頭醫院統一匯總?？h域醫共體由縣域醫共體中心藥房集中統一報送。
帶聯(lián)體應組織專(zhuān)家梳理分析藥品采購目錄，在滿(mǎn)足臨床用藥需求的前提下，合理歸并、優(yōu)化，進(jìn)一步提高藥品采購集中度，編制帶量采購藥品清單。（本段摘自原文）
帶聯(lián)體應將保障藥品供應和執行“兩票制”放在首位，努力提高藥品配送集中度。（本段摘自原文）
從以上規則可以看出：目錄遴選將會(huì )以在用的品種品規為主，至于會(huì )不會(huì )細化到生產(chǎn)企業(yè)，筆者認為很有可能細化到具體的生產(chǎn)企業(yè)。至少是在用的生產(chǎn)企業(yè)，畢竟安徽有這個(gè)傳統，加上“提高藥品配送集中度”的基本要求，由此判斷應該會(huì )指定在用品牌企業(yè)定向遴選。
如何報價(jià)？
將確定采購目錄分為單品種采購目錄和打包采購目錄2部分，遴選本區“帶聯(lián)體”的配送企業(yè)。藥品生產(chǎn)企業(yè)在醫療衛生機構遴選的配送企業(yè)中，自主選擇符合本企業(yè)產(chǎn)品配送要求的配送企業(yè)，并與其公平協(xié)商供應醫療衛生機構的實(shí)際成交價(jià)格，由配送企業(yè)將相關(guān)藥品信息及實(shí)際成交價(jià)格報醫療衛生機構。（本段摘自原文）（跟廣州gpo方案很像）
“帶聯(lián)體“制定品種目錄，配送企業(yè)根據目錄找相應的廠(chǎng)家報價(jià)。報價(jià)不能高于本品牌的安徽省的醫保支付價(jià)或本品牌的全國最低價(jià)。
假如采購目錄指定品牌生產(chǎn)企業(yè)，估計價(jià)格下探空間不大。
假如開(kāi)放同通用名下所有生產(chǎn)企業(yè)報價(jià)，實(shí)施最低價(jià)中標原則，有可能吸引相關(guān)企業(yè)為了搶奪份額而主動(dòng)降價(jià).否則筆者建議慎重報價(jià)，畢竟2年的變化無(wú)法預估，對方案的執行力度也需要檢討。
有沒(méi)有單一貨源？
我認為：有，但不同
用藥目錄遴選的主動(dòng)權在“帶聯(lián)體”，（指定品種并指定生產(chǎn)企業(yè)）配送商只是負責依據醫院所需藥品清單組織貨源配貨，跟廣州gpo方案由中標配送企業(yè)負責面向所有供應廠(chǎng)家招獨家供貨生產(chǎn)廠(chǎng)家有本質(zhì)區別。
能否解決配送不及時(shí)、拖欠貨款問(wèn)題？
意見(jiàn)強調配送率、配送的及時(shí)性，強調貨款結算管理考核，提出提高配送集中度的觀(guān)點(diǎn)，（含用藥品種的集中度和配送企業(yè)的集中度），基本修正了現階段隨心所欲指定配送商造成的配貨混亂、配貨率低等現象
總結：
深圳GPO、已經(jīng)覆蓋了東莞市、肇慶市，廣州也將開(kāi)始GPO，山東濰坊也實(shí)施了第二批的市級聯(lián)合體采購項目，這些地區都有一個(gè)共同的特點(diǎn)：
1、覆蓋全市的醫療聯(lián)合體，集中全市的藥品需求直接與生產(chǎn)企業(yè)議價(jià)談判，產(chǎn)品中標后醫院必須無(wú)條件使用，確保了用量。
2、實(shí)行單一貨源，同一質(zhì)量等級只允許一個(gè)中標人，單一貨源可以繞開(kāi)同種藥品醫保支付價(jià)不同的問(wèn)題，同競價(jià)組所有廠(chǎng)家為了搶占市場(chǎng)會(huì )認真考慮價(jià)格問(wèn)題。
合肥的這份“藥品帶量采購實(shí)施意見(jiàn)”將合肥切割成“1+5”個(gè)帶聯(lián)體，作為藥品帶量采購主體。這些采購主體都有不同的用藥目錄和配送商，并不具有引導降價(jià)的條件。同時(shí)“打包帶量采購“模式將用藥碎片化，不利于制約醫院對用藥的遴選權。
筆者認為：這份意見(jiàn)只是對近2年以來(lái)安徽各地區議價(jià)模式的整合，并不敢真正整頓現有的醫療模式和藥品供應模式，對“降低藥品虛高價(jià)格，維護人民群眾健康權益”作用有待觀(guān)察。
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