醫保局再出手！藥價(jià)還得降………
日期：2018/10/6
來(lái)源：健康點(diǎn)
文：梁嘉琳
9月20日，中國醫院大會(huì )在北京舉行。國家醫療保障局副局長(cháng)李滔在主論壇的領(lǐng)導講話(huà)環(huán)節透露，國家醫保局正在部署全國醫療服務(wù)價(jià)格改革情況調查，在評估成效的基礎上，研究制定“關(guān)于建立健全醫療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調整機制的指導意見(jiàn)”。健康點(diǎn)了解到，這是國家醫保局就首次公開(kāi)向醫療界系統闡釋中國特色醫療保障制度路線(xiàn)圖。李滔表示，下一步，國家醫保局將建立健全具有中國特色的醫療保障制度，在醫療、醫保、醫藥“三醫聯(lián)動(dòng)”中發(fā)揮“基礎性作用”。
國務(wù)院辦公廳印發(fā)的國家醫保局“三定”方案提出，“推動(dòng)建立市場(chǎng)主導的社會(huì )醫藥服務(wù)價(jià)格形成機制”，并在醫藥價(jià)格與招標采購司的職能中，提及“擬訂藥品、醫用耗材價(jià)格和醫療服務(wù)項目、醫療服務(wù)設施收費等政策并組織實(shí)施”。這意味著(zhù)，國家醫保局從國家發(fā)改委手中，接過(guò)了醫療服務(wù)價(jià)格政策的制定權。
中國醫藥企業(yè)管理協(xié)會(huì )副會(huì )長(cháng)王學(xué)恭坦言，包括醫療服務(wù)價(jià)格改革在內的公立醫院改革，牽一發(fā)而動(dòng)全身，改的是醫院，影響的是用藥，影響的是醫療機構的采購行為，對藥品的生產(chǎn)、流通、使用都帶來(lái)影響。
不過(guò)，上海一家大型三甲醫院的前任副院長(cháng)提醒說(shuō)，如果各級醫保部門(mén)只管醫療服務(wù)定價(jià)，而不管醫療資金來(lái)源，是解決不了問(wèn)題的?！氨热?，公立醫院想把醫療服務(wù)價(jià)格上調，但財政說(shuō)那我就不補償你了，患者又不愿意看病漲價(jià)，醫?；鸶遣荒軄y花錢(qián)?！币虼?，要想捋順醫療服務(wù)的價(jià)格形成機制，要想根治“手術(shù)醫生勞務(wù)技術(shù)收入不如家政工”問(wèn)題，仍需醫保、衛健、財政等多部門(mén)協(xié)調。
下一步：壓藥價(jià)，漲服務(wù)價(jià)格
8月29日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的文件要求，今年下半年，由國家醫保局牽頭，由國家衛生健康委、國家中醫藥局負責，研究出臺具體措施，推動(dòng)各地按照“騰空間、調結構、保銜接”的思路，加快建立以成本和收入結構變化為基礎、及時(shí)靈活的價(jià)格動(dòng)態(tài)調整機制，通過(guò)規范診療行為，降低藥品、醫用耗材等費用騰出空間，優(yōu)化調整醫療服務(wù)價(jià)格，重點(diǎn)優(yōu)化調整體現醫務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的價(jià)格，降低大型醫用設備檢查治療和檢驗等價(jià)格。加快審核新增醫療服務(wù)價(jià)格項目。允許地方采取適當方式有效體現藥事服務(wù)價(jià)值。
上海市衛生和健康發(fā)展研究中心主任金春林透露，近年來(lái)，上海市有關(guān)醫療服務(wù)價(jià)格管理部門(mén)（上海市社保局）委托該中心開(kāi)發(fā)了價(jià)格動(dòng)態(tài)調整模型（SPEED）。上海市政府近幾輪醫療服務(wù)價(jià)格調整，均由上海市政府直接決策。2016年底，金春林曾在中歐國際工商學(xué)院分享道，醫療機構的價(jià)格結構調整包括：對有誘導需求的項目降價(jià)，對有成本效益的項目提價(jià)；體現技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，拉開(kāi)高技術(shù)含量、高難度風(fēng)險項目同一般項目的價(jià)格差距；優(yōu)先調整價(jià)格水平及比價(jià)關(guān)系偏離度較大的項目；充分考慮價(jià)格調整對患者、醫保及醫院的影響。
曾擔任北京市衛生計生委主任的中國醫院協(xié)會(huì )副會(huì )長(cháng)方來(lái)英則在接受健康點(diǎn)采訪(fǎng)時(shí)說(shuō)，比單純強調醫療服務(wù)價(jià)格調整更重要的是：在付費端，要明確財政支出、醫?；鹬С?、患者自費支出的三個(gè)付費方的比價(jià)關(guān)系；在收費端，要明確哪些是需要重點(diǎn)發(fā)展的醫療技術(shù)，并為此提供更為靈活的價(jià)格政策，讓患者用腳投票。
醫療服務(wù)價(jià)格改革，改的是醫院，卻對醫藥產(chǎn)業(yè)帶來(lái)深遠影響。
一方面，為保證患者的診療費用總體上不增加，要想提高醫療服務(wù)價(jià)格，只能同步壓低藥品、耗材、檢查檢驗價(jià)格。
一位接近國家衛生健康委員會(huì )體制改革司的醫改專(zhuān)家透露，下一步，繼續按照騰空間、調結構、保銜接的思路，通過(guò)規范診療行為，降低藥品、耗材費用騰出空間，優(yōu)化調整醫療服務(wù)價(jià)格。堅持小步快走不停步，逐步理順醫療服務(wù)的比價(jià)關(guān)系，讓知識、技術(shù)、勞動(dòng)得到尊重，讓價(jià)格體現價(jià)值，大幅提高公立醫院技術(shù)勞務(wù)收入的占比。
另一方面，在公立醫院運行機制捋順之前，強勢的大型醫療機構一旦出現資金短缺，就會(huì )拖欠藥品供應款。
上述醫改專(zhuān)家認為，公立醫院向藥企“賴(lài)賬”，不僅是醫療服務(wù)價(jià)格調整不到位的問(wèn)題，還有公立醫院前幾年盲目擴張拖欠銀行債務(wù)，以及醫保支付滯后、欠費等多個(gè)因素。只有解決這幾個(gè)問(wèn)題，醫保、醫院、藥企之間才不會(huì )出現“三角債”。
但一位醫藥行業(yè)協(xié)會(huì )負責人表示，醫療服務(wù)價(jià)格調整不能只拿藥品費用開(kāi)刀，實(shí)際上，受醫院工作人員全口徑納入社保管理影響，醫院的社保負擔大幅提高，進(jìn)而導致醫院運營(yíng)費用上升，這是醫院出現普遍且較為嚴重資金缺口的重要原因。與此同時(shí)，有關(guān)主管部門(mén)要防止醫院通過(guò)藥品采購“二次議價(jià)”行為違規進(jìn)行變相補償。
“以技養醫”落地難
“在北京，三甲醫院的特級護理服務(wù)，每小時(shí)收費12塊錢(qián)，還不如（雇傭）一位護工（的收費）?！?br style="margin:0px;padding:0px;max-width:100%;box-sizing:border-box !important;word-wrap:break-word !important;" />
9月20日，在中國醫院大會(huì )的主論壇上，一位國家衛生健康委員會(huì )司局級領(lǐng)導脫稿演講，引發(fā)參會(huì )者自發(fā)掌聲。他在現場(chǎng)解釋說(shuō)，醫療機構的收入分為兩方面，政府補助和醫療服務(wù)收入。后者又分為醫保報銷(xiāo)、患者自付兩塊。對地方來(lái)說(shuō)，政府投入可以忽略不計，公立醫院院長(cháng)面臨補償機制不健全的困境，“取消藥品加成，醫院限時(shí)限點(diǎn)、齊刷刷地執行了。但醫務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值卻是蝸牛式調整”。
實(shí)際上，早在2016年，國家發(fā)改委等四部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《推進(jìn)醫療服務(wù)價(jià)格改革的意見(jiàn)》，要求到2020年，逐步建立以成本和收入結構變化為基礎的價(jià)格動(dòng)態(tài)調整機制，基本理順醫療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。積極探索建立通過(guò)制定醫保支付標準引導價(jià)格合理形成的機制。
7月6日，作為中國人口第一大省的省會(huì )，鄭州市提出，進(jìn)一步變“以藥養醫”為“以技養醫”。鄭州市出臺的《鄭州市建立現代醫院管理制度實(shí)施方案》要求，重點(diǎn)提高手術(shù)、診療、康復、護理、中醫等體現醫務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的項目?jì)r(jià)格，降低大型醫用設備檢查治療和檢驗等的價(jià)格。
如今，距離四部門(mén)設定的2020年底的醫療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調整機制的截止日期，只剩下2年3個(gè)月10天。在上海某大型三甲醫院一位前任副院長(cháng)眼中，公立醫院價(jià)格改革，走得很慢，幅度很小，沒(méi)有回歸社會(huì )常識。
這位前任副院長(cháng)說(shuō)，由于整個(gè)價(jià)格嚴重倒掛，很難激發(fā)社會(huì )資本參與醫療的積極性，也很難激發(fā)醫務(wù)人員的積極性。醫療服務(wù)定價(jià)控制在發(fā)改或醫保部門(mén)手里，藥品、耗材等定價(jià)則是市場(chǎng)化的。對于公立醫院來(lái)說(shuō)，成本端不可控，收入端也不可控。
上述國家衛生健康委員會(huì )司局級領(lǐng)導進(jìn)一步說(shuō)，在價(jià)格補償機制不到位的情況下，醫院要想發(fā)展，院長(cháng)要把人才留住，就只能增加收入，這就導致公立醫院產(chǎn)生趨利行為，與公立醫院的公益性定位背道而馳。
國家擬督導公立醫院補償機制落地
多位受訪(fǎng)專(zhuān)家表示，取消藥品加成之后，醫療服務(wù)價(jià)格改革成為對公立醫院最主要的補償方式。按照國務(wù)院整體部署，截至2017年9月底，全國所有公立醫院取消藥品加成，實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售。
2018年3月，國家衛生健康委員會(huì )體制改革司司長(cháng)梁萬(wàn)年在接受央視《面對面》節目訪(fǎng)談時(shí)被問(wèn)到，取消藥品加成后，醫院原來(lái)這塊收入靠什么補上？他回答：“全國總體上來(lái)看，目前約80%減少的加成是靠服務(wù)價(jià)格調整來(lái)彌補的?！比欢?，上述接近國家衛生健康委員會(huì )體制改革司的醫改專(zhuān)家補充說(shuō)，還有10%通過(guò)地方財政補償，再有10%通過(guò)醫院內部通過(guò)加強管理、提高效率、降低成本、自我消化。
上述醫改專(zhuān)家透露，今年上半年，國家衛生健康委員會(huì )對全國進(jìn)行評估，各地的財政補償基本到位，全國補償總金額30多億元，總體上超過(guò)10%的補償比例。然而，部分地區和醫院不同程度地存在補償缺口的問(wèn)題，全國缺口在80億元左右，窟窿部分由財政填補，部分由醫院自己承擔。
為此，今年初，原國家衛生計生委等六部門(mén)印發(fā)文件，要求對公立醫院取消藥品加成減少的合理收入，要嚴格按照當地公立醫院綜合改革實(shí)施方案確定的補償途徑和比例執行，實(shí)現新舊機制平穩轉換，確保公立醫院良性運行。
具體而言，上述醫改專(zhuān)家透露，在經(jīng)歷一輪調研、督導之后，國家有關(guān)部門(mén)還將奔赴各地進(jìn)行督查，要求各地價(jià)格補償不足的，要盡快啟動(dòng)新一輪的醫療服務(wù)價(jià)格調整工作；財政補償不足的，要限期足額落實(shí)政府投入。
然而，價(jià)格調整滯后并不能成為公立醫院綜合改革拖延實(shí)施的理由，各級財政投入已經(jīng)超過(guò)預期。
上述醫改專(zhuān)家表示，2010年，新一輪醫改的公立醫院改革啟動(dòng)時(shí)，全國各級政府對公立醫院的財政補助800多億元，到了2017年，這個(gè)數字已經(jīng)達到2000多億，年均增長(cháng)達到15%以上，高于同期的財政經(jīng)常性支出的增幅。最開(kāi)始，中央財政打算讓地方財政承擔財政補償，但經(jīng)過(guò)各方爭取，中央財政明確，在2018~2020年每年安排專(zhuān)項資金100多億元，繼續支持公立醫院綜合改革。
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