支付方式改革下如何合作共贏(yíng)，這些醫院的方法可學(xué)
日期：2018/10/6
在2018中國醫院大會(huì )上，國家醫療保障局副局長(cháng)李滔表示，國家醫保局正在部署全國醫療服務(wù)價(jià)格改革情況調查，在評估成效的基礎上，研究制定“關(guān)于建立健全醫療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調整機制的指導意見(jiàn)”。據了解，這是國家醫保局首次對外公開(kāi)闡述如何推動(dòng)建立市場(chǎng)主導的社會(huì )醫藥服務(wù)價(jià)格形成機制。
中國醫院協(xié)會(huì )副會(huì )長(cháng)方來(lái)英接受采訪(fǎng)時(shí)提醒媒體應密切關(guān)注國家醫保局動(dòng)向，“這是一個(gè)權力很大，并且對醫改影響巨大的部門(mén)?！贬t療支付方式改革作為醫改的基礎工程，重要性毋庸置疑。許多醫院也做了有力的探索。9月21日，在2018中國醫院大會(huì )“支付攻堅——支付方式改革下的‘合作共贏(yíng)’”分論壇上，多家醫院管理者就支付方式改革下醫院的思考與實(shí)踐展開(kāi)了深入探討。
01
多種支付方式相結合
目前，我國各項醫療保險制度的保障重點(diǎn)在住院，住院的支付方式改革理所當然是重中之重。從國際經(jīng)驗看，按病種付費是住院費用支付的主要方式，而且將所有住院疾病都納入按病種付費的DRGs更是國際住院費用支付方式改革的主流趨勢。
當然，按病種付費也有適用范圍局限，并非萬(wàn)能。中山市人民醫院黨委書(shū)記、院長(cháng)袁勇表示，“按病種付費沒(méi)有考慮到年齡、疾病程度等因素，因此按病種付費一定是往DRGs過(guò)渡的中間地帶?！?017年6月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》制定了實(shí)行多元復合式醫保支付方式的改革總體框架，要求對門(mén)診服務(wù)實(shí)行按人頭付費、少數特殊疾病住院實(shí)行按床日付費以及把點(diǎn)數法與各類(lèi)支付方式結合起來(lái)的融合式支付方式改革。
在北京大學(xué)第三醫院黨委書(shū)記金昌曉看來(lái)，人口老齡化帶來(lái)醫療需求增加的同時(shí)，醫保繳費人口下降，促使籌資壓力增大，催促基本醫療保險支付方式改革。
對于不同支付方式的探索，金昌曉認為，住院醫療服務(wù)主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費，實(shí)行多元復合式醫保支付方式；長(cháng)期、慢性病住院醫療服務(wù)可按床日付費；基層醫療服務(wù)可按人頭付費，并探索將按人頭付費與慢性病管理相結合的方法；不宜打包付費的復雜病例和門(mén)診費用，可按項目付費；對于符合中醫藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務(wù)。
健康界從大會(huì )上了解到，浙江在醫保支付改革方面也做了諸多探索。例如，浙江省總體按項目支付，金華市按床日支付，開(kāi)化縣按人頭支付。浙江改革的思路主要包括三方面：第一，立足三醫聯(lián)動(dòng)，統籌協(xié)調，深入完善總額預算管理；第二，積極推進(jìn)按病種支付方式，不斷擴大病種范圍，已達107種；圍繞全周期健康管理，開(kāi)展基層醫生按人頭支付和簽約醫生相結合改革試點(diǎn)。
02
正確理解成本
目前，我國衛生總費用已超過(guò)4萬(wàn)億元，并且還在不斷增長(cháng)。同時(shí)，醫療費用的浪費不容小覷。國家醫保局副局長(cháng)陳金甫曾表示，過(guò)去近10年，我國人均衛生總費用水平始終保持兩位數增長(cháng)，目前醫療消費中，有30%浪費在過(guò)度醫療上。如何減少醫保資金浪費，提高醫保使用與管理效率，不僅僅是給國家醫保局提出的難題，更是對各家醫院管理者提出的必答題。
在佛山市第一人民醫院副院長(cháng)章成國看來(lái)，公立醫院“黃金時(shí)代”已經(jīng)過(guò)去，醫院要從收入管理時(shí)代進(jìn)入成本管理時(shí)代。醫院應該形成成本管控文化，并且要全員參與的成本管理，臨床科室應以成本管理為目標，并且將成本理念灌輸給科主任和護士長(cháng)。
章成國表示，成本管理要以患者為導向，要繪制價(jià)值、流程圖，并且利用信息化手段，及時(shí)、精細反饋成本數據?！鞍僭t療收入成本”是佛山市第一人民醫院臨床科室成本管理的一個(gè)特色指標。該指標的計算公式為“醫療成本（直接成本）/醫療收入（開(kāi)單收入）×100”，指標代表了臨床科室的投入產(chǎn)出比。
“按病種分值付費可以驅動(dòng)科主任形成成本管理，在該支付模式下，藥品和衛生材料的使用不是收入而是支出?！敝猩绞腥嗣襻t院黨委書(shū)記、院長(cháng)袁勇強調。此外，人力成本，水、電等科室運營(yíng)成本以及檢查檢驗成本都是科室的支出清單。
03
基于DRGs——各有妙招
基本醫療保險支付方式改革離不開(kāi)強有力的監管。金昌曉總結北京大學(xué)第三醫院的實(shí)戰經(jīng)驗，認為強化醫保對醫療行為的監管，應完善醫保服務(wù)協(xié)議管理，將管理重點(diǎn)從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質(zhì)量雙控制；應分類(lèi)完善科學(xué)合理的考核評價(jià)體系，將考核結果與醫?；鹬Ц稈煦^；探索將醫保監管延伸到醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為的方式，探索將監管考核結果向社會(huì )公布，促進(jìn)醫療機構強化醫務(wù)人員管理。
為探索崗位工作量績(jì)效管理，北京大學(xué)第三醫院引入績(jì)效率（風(fēng)險系數）核算方式。
他們按照內科非手術(shù)科室的疾病和手術(shù)室的疾病及醫療處置項目進(jìn)行分類(lèi)。前者首先利用DRGs系統（相關(guān)疾病診斷分組）運用統計控制理論原理將醫療資源消耗近似的出院患者歸類(lèi)到同一診斷相關(guān)組，然后采用DRG中的CMI值、衡量中低風(fēng)險死亡率、比對費用消耗和時(shí)間消耗，并與其他醫院做比較作為績(jì)效率的參考指標。
后者利用RBRVS評估系統（以資源為基礎的相對價(jià)值體系）比較醫生服務(wù)中投入的各類(lèi)資源要素成本計算每次服務(wù)的相對值（RVS），結合服務(wù)量和服務(wù)費用總預算計算RVS對應的該項服務(wù)價(jià)格，成本涵蓋醫生勞動(dòng)投入總醫療成本（含治療失當保險費），專(zhuān)科醫生培訓的機構支出等。
醫生績(jì)效按照“收治患者總數（內科）或醫療處置數及手術(shù)量（外科）乘以績(jì)效率”計算。
浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬邵逸夫醫院基于DRGs，推出Attending醫生臨床績(jì)效考核指標，內科、外科各10個(gè)，涵蓋工作量、醫療質(zhì)量和安全、臨床效率、開(kāi)發(fā)商務(wù)智能（BI）系統，對臨床績(jì)效KPI指標、質(zhì)量檢測指標實(shí)現實(shí)時(shí)數據抓取和展示。
值得一提的是，該院基于DRGs進(jìn)行就醫流程改進(jìn)，促使臨床科室目標病種優(yōu)先收治。流程改進(jìn)內容包括電子病歷系統中增加目標病種目錄，含“研究病種”“主攻病種”“優(yōu)勢病種”及ICD編碼的字段庫，將臨床上報的病種加入其中，由質(zhì)管辦負責維護等。該院臨床科室目標病種參考優(yōu)先順序為：危重病人、目標手術(shù)病人、目標病人、日間手術(shù)病人、日間化療病人、急診非危重病人以及普通病人。
中山市人民醫院建立了中山市醫學(xué)影像中心、心電中心等6個(gè)專(zhuān)項技術(shù)中心，并與中山市14家公立醫院簽訂合作協(xié)議，旨在提高區域檢驗、檢查診斷水平；推動(dòng)區域檢驗、檢查結果互認，降低檢驗、檢查成本。值得一提的是，該院調整內部機構將醫務(wù)科、科教科、醫保部以及病案室合并為醫教部統一管理醫務(wù)、醫保、病案。該院設置內科疑難病例、外科三四級手術(shù)專(zhuān)項獎勵，引導學(xué)科建設，避免科室拒收重癥與醫保虧損病人。
代表病種管理是該院改進(jìn)績(jì)效評價(jià)體系的特色模式，他們將科室前5位代表病種平均住院天數和平均住院費用納入重點(diǎn)考核指標。他們還按月對科室進(jìn)行第三方滿(mǎn)意度測評，將測評結果轉化為分數。
信息來(lái)源：健康界
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