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8月底，醫改“急先鋒”三明市出臺了《關(guān)于建立現代醫院管理制度的實(shí)施意見(jiàn)》，有專(zhuān)家認為相比《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現代醫院管理制度的指導意見(jiàn)》和《福建省人民政府辦公廳關(guān)于建立現代醫院管理制度的實(shí)施意見(jiàn)》，三明市的《意見(jiàn)》有很多獨具特色、特別亮眼的地方，尤其是三明獨創(chuàng )的總醫院享有自主經(jīng)營(yíng)管理權，如果得到落地，將極大地推動(dòng)分級診療制度的落地。

行內也有專(zhuān)家對這個(gè)總醫院制提出不同意見(jiàn)：減少行政干預，也許公立醫院真的會(huì )運行得更好。

那么什么是總醫院制，總醫院和醫院管理局、醫共體有什么區別呢？

 01 

  什么是總醫院制度？  

總醫院制度始于三明，2017年4月，三明市尤溪縣總醫院正式掛牌成立，不久后三明其他幾個(gè)縣總醫院也開(kāi)始陸續掛牌。截至2017年底，三明市已組建10個(gè)縣級總醫院、2個(gè)市區緊密型醫聯(lián)體，初步建立了基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療制度。

以2017年4月掛牌成立的尤溪縣總醫院為例，整合后，縣醫院、縣中醫醫院兩個(gè)單位整建制劃入總醫院，改為總醫院的醫療分支機構。組建后的縣總醫院，在醫院建設標準和科室設置上，也有明確的分工——縣總醫院按照爭創(chuàng )三級醫院標準設置臨床科室，重點(diǎn)承擔外科、西醫內科、兒科、急救、婦科、產(chǎn)科、傳染科等急危重病人救治任務(wù)；中醫醫院按照三級乙等中醫醫院評價(jià)標準設置臨床科室，重點(diǎn)承擔中醫內科、中醫外科、骨科、康復理療科、肛腸科、皮膚科、精神科、血透中心、科教科、規培基地等慢性病人診療和教學(xué)任務(wù)。

 02 

  為什么要設立總醫院？  

“醫改的最終目標是構建一個(gè)以人民健康為中心的醫療體系?？傖t院的設立，就是醫改第三階段的具體措施?！?

據福建省財政廳副廳長(cháng)、醫保辦主任詹積富介紹：“三明醫改分三個(gè)階段。第一個(gè)階段，我們稱(chēng)之為治理亂象階段，即改變以賺錢(qián)為中心；第二個(gè)階段是讓醫療機構回歸到以治病為中心的階段；現在是第三個(gè)階段，從2016年開(kāi)始的，轉移到了以人民健康為中心?！?

縣總醫院的建立，進(jìn)行縣、鄉、村一體化管理，讓百姓在家門(mén)口就能享受縣級醫院的醫療服務(wù)，可以有效解決基層路途遠、成本高、醫療資源匱乏導致鄉村百姓看病難的問(wèn)題。以尤溪縣總醫院為例，目前縣總醫院實(shí)行院長(cháng)負責制和“一把筆”審批制度，鄉鎮衛生院和社區服務(wù)中心由縣總醫院統一管理，實(shí)行行政院長(cháng)和業(yè)務(wù)院長(cháng)“雙院長(cháng)”制，行政村衛生所由鄉鎮衛生院管理，形成一個(gè)“大衛生”格局。改革后，一些常見(jiàn)病百姓再不用到縣級醫院排隊看病，只需到鄉鎮衛生院即可解決。

 03 

  什么是醫院管理局  

推行“管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)”是構建現代醫院管理制度的重要抓手，實(shí)現政府依法管理醫院，醫院依法經(jīng)營(yíng)，醫院的出資者享有醫院的產(chǎn)權，醫院擁有法人財產(chǎn)權，出資人的所有權與醫院法人財產(chǎn)權實(shí)現更加明細化。

2005年9月，上海市成立申康醫院發(fā)展中心，實(shí)施“管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)、政資分開(kāi)”改革探索，作為非營(yíng)利事業(yè)法人，承擔市級公立醫療機構國有資產(chǎn)投資、管理、運營(yíng)的責任主體和政府辦醫的責任主體，接受衛生行政部門(mén)的行業(yè)管理和業(yè)務(wù)指導。

2011年7月，北京市醫院管理局掛牌成立，按照“管辦分開(kāi)”的原則管理市屬醫院，負責市屬公立醫院國有資產(chǎn)管理和監督、醫院主要負責人的聘任，指導所屬醫院管理體制和運行機制的改革。

國家醫改的重要方向是健全現代醫院管理制度，建立和完善法人治理結構。2017年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立現代醫院管理制度的指導意見(jiàn)》，再次重申“政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)”，所有權和經(jīng)營(yíng)權相分離，理清了政府對公立醫院的舉辦權和監督職能清單、醫院經(jīng)營(yíng)管理自主權清單。

北京上海的醫院管理局的模式，已經(jīng)取得了積極有效的成果，但是在小城市或者廣大農村地區，怎么建立現代醫院管理模式，一直是一個(gè)大問(wèn)題，還沒(méi)有很好的答案。

山東雖然沒(méi)有成立醫院管理局，但是從2017年7月份起，全省二級以上公立醫院實(shí)施了法人治理結構改革，建立醫院章程，成立理事會(huì )和監事會(huì )，理事會(huì )行使決策權，管理層實(shí)施管理權限，在法人治理結構改革中還加強了黨的領(lǐng)導，二級及以上公立醫院黨組織都升格為黨委。

 04 

  三明總醫院制度的進(jìn)步  

一是三明醫改的總醫院制度，落實(shí)了管辦分離。三明市出臺的《意見(jiàn)》，要求明確政府與醫院之間的責任關(guān)系，衛生計生行政部門(mén)改為行業(yè)監管；落實(shí)總醫院“兩個(gè)主體”責任（這一點(diǎn)和上海申康醫院發(fā)展中心職能類(lèi)似）。是將各級醫療機構人、財、物整合在一起，建立起統一的財務(wù)、人力和醫療管理。衛生行政部門(mén)不再直接管理醫院，而是由新建立的總醫院管理，而是總醫院則受當地黨委政府直接管轄。

二是三明醫改的總醫院制度，實(shí)質(zhì)上是一個(gè)醫院集團管理構架，或者醫共體管理框架。三明醫改并沒(méi)有真正將各個(gè)醫院撤銷(xiāo)，新組建的縣總醫院，直接歸縣委縣政府管，不歸衛計委管。而基層醫療機構，包括鄉鎮衛生院、村衛生室在內的，都歸縣總醫院管。

三是三明醫改的總醫院制度，解決了醫保分配的大難題。建立縣總醫院是顛覆性的變化，按照總醫院的制度設計，以往縣內各家醫療機構競相爭取更多醫?；鹬Ц兜摹胺值案狻睜顟B(tài)不復存在了，取而代之的是縣級醫院與鄉鎮衛生院統一目標、分工協(xié)作。

 05 

  幾個(gè)問(wèn)號  

1.總醫院制度是醫院管理制度，還是醫共體管理模式？總體上看，是以現代醫院管理制度之名，行醫共體之實(shí)，從制度建設上既促進(jìn)醫聯(lián).體建設，又加強現代醫院管理制度建設，是一個(gè)總體糅合方案。

2.總醫院這種管理模式是否具有可復制性？關(guān)鍵還在于醫保的蛋糕是否落實(shí)到位，是否具有合理性，調動(dòng)各方積極性。我正在寫(xiě)關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫療的一篇文章，不管是總醫院制還是剛剛頒布的互聯(lián)網(wǎng)醫療新規，本職上都是在坐實(shí)醫聯(lián)體（醫共體），沒(méi)有從實(shí)質(zhì)上鼓勵多種資本、多種形式的發(fā)展。

3.社會(huì )資本醫療機構的發(fā)展空間如何？是建立現代醫院管理制度還是現代公立醫院管理制度，這是一個(gè)問(wèn)題。

4.醫院經(jīng)營(yíng)管理自主權是現代醫院管理制度的一項重要內容，總醫院制下的各個(gè)醫院是否具有經(jīng)營(yíng)管理自主權？目前看到的描述是，統一目標，分工協(xié)作。

5.總醫院制是形成壟斷還是促進(jìn)競爭？同時(shí)，受醫保和經(jīng)濟的影響，如果沒(méi)有持續的增長(cháng)，這種關(guān)系的維系是否長(cháng)久。正如新聞中提到的“改革后，一些常見(jiàn)病百姓再不用到縣級醫院排隊看病，只需到鄉鎮衛生院即可解決?！边@畢竟是管理者的主觀(guān)愿望。

希望三明醫改的總醫院制成為解決醫共體難題的一道方案，從而推動(dòng)基層醫療改革的深入進(jìn)行，真正的促進(jìn)以人民健康為中心，那將是巨大的貢獻。

信息來(lái)源：健康界