中國藥品供應模式：英式招標采購VS德式參考定價(jià)
日期：2018/10/20
2018年政府機構改革，國家醫保局應運而生。很多人認為這是藥品招標采購模式轉型的契機。
中國公立醫院的藥品供應，近20年都是集中采購模式，近兩年又引入分類(lèi)采購概念。這一模式，與英國、澳大利亞等英聯(lián)邦國家的公立醫院藥品供應采購模式接近。
藥品集中采購從一開(kāi)始就在國內飽受一部分人士的質(zhì)疑，實(shí)施過(guò)程中確也存在一些問(wèn)題。隨著(zhù)全民醫保的建立，有業(yè)內人士理所當然地提出借鑒德國的藥品參考定價(jià)制度，以全新的管理思路來(lái)理順國內藥品價(jià)格。而且，這些討論已經(jīng)在藥品支付標準、藥品支付價(jià)的討論中落實(shí)，寫(xiě)入一些國家政策文件中。
然而，這樣的轉變真的容易嗎？
與社會(huì )保險國家不同，英國通過(guò)稅收籌集的醫療費用，由財政部門(mén)直接撥款給英格蘭國家醫療服務(wù)體系（NHS）。英國患者初診在私營(yíng)全科診所（GP），看完病后，憑醫生處方，自由選擇藥店拿藥，藥品直接成本大部分由NHS承擔。
初診之后，全科醫生將需要手術(shù)和更多處理的患者介紹到醫院?；颊咦≡河盟幵谟c住院服務(wù)捆綁起來(lái)，實(shí)行打包付費，也主要由NHS支付。
昂貴的專(zhuān)利藥，支付比例也高。2016財年，NHS運行經(jīng)費1020億英鎊，其中藥品支出為168億英鎊，藥品占比不到16.5%。不過(guò)，銷(xiāo)量前20位的藥品就已花去26.5億英鎊，幾乎全都是專(zhuān)利藥。
作為最大的支付方，NHS通過(guò)與政府、醫藥行業(yè)協(xié)會(huì )協(xié)作，控制藥品銷(xiāo)售利潤、價(jià)格等，尤其是專(zhuān)利藥，從而控制藥品支出。比如，英國上世紀50年代啟動(dòng)并持續至今的藥品價(jià)格規制方案（PPRS），就針對國際間平行貿易以外的專(zhuān)利藥進(jìn)行商業(yè)談判，干預其價(jià)格，控制營(yíng)銷(xiāo)投入和利潤水平；超過(guò)限額的利潤要適當返還給NHS。不過(guò)，總體看，制藥企業(yè)在專(zhuān)利藥定價(jià)上有較大自主權。
英國藥品消費以藥店為主。2016財年，NHS向藥店支出藥品費用為90億英鎊，同期醫院藥品支出77億英鎊。藥店與批發(fā)商、生產(chǎn)商協(xié)商價(jià)格，爭取NHS所需藥物的價(jià)格折扣。英國衛生部與醫藥服務(wù)談判委員會(huì )(PSNC) 會(huì )對折扣進(jìn)行評估和調整，而且藥店還要以一定比例返還NHS折扣。公立醫院藥品銷(xiāo)售盡管有所增長(cháng)，但市場(chǎng)份額還是少于藥店端。
英國NHS公立醫院也實(shí)行集中招標采購，由衛生部商業(yè)藥品處(CMU) 負責，主要針對醫院用的仿制藥。英格蘭地區劃分為6個(gè)大區，相當于6個(gè)采購聯(lián)盟。衛生部商業(yè)藥品處匯總藥品需求信息，發(fā)布招標消息，邀請企業(yè)投標報價(jià)。CMU再將匯總信息提交給6個(gè)大區招標機構，各自對價(jià)格和質(zhì)量進(jìn)行評估后，向價(jià)廉質(zhì)優(yōu)企業(yè)授標。最終，衛生部商業(yè)藥品處與中標供應商簽訂合同，明確價(jià)格、估計的采購數量和供應方式。
在英聯(lián)邦國家中，公立醫院規模比較大的，醫院也在政府組織下進(jìn)行集中招標采購。國家衛健委衛生發(fā)展研究中心研究員傅鴻鵬曾經(jīng)撰文介紹，新南威爾士州醫院藥品采購分為三個(gè)層級：州采購委員會(huì )負責價(jià)值3000萬(wàn)澳元以上物資的采購，州衛生部負責25萬(wàn)至3000萬(wàn)澳元之間物資的采購，低于25 萬(wàn)澳元的物資由醫院自主采購，分類(lèi)采購。
德式：自由聯(lián)合采購，參考定價(jià)
跟英國一樣，德國的分級醫療體系比較完善，醫療體系的基礎是大量分布在社區的私營(yíng)診所。同樣，患者用藥需要憑藥師處方到藥店購買(mǎi)，僅需承擔少部分費用，大部分由醫保報銷(xiāo)。華人醫生周晶在法蘭克福附近自營(yíng)牙科診所，診所僅能賣(mài)少量口腔科藥品，主管部門(mén)和行業(yè)協(xié)會(huì )對藥品銷(xiāo)售額度有嚴格限制。
德國藥品零售渠道主要為社區大量分布的小型藥店，競爭激烈。而且，德國甚至立法禁止藥店以大規模連鎖的方式擴張，一家連鎖藥店最多只能有5家藥店。德國醫藥行業(yè)人士介紹，2016年，德國藥店銷(xiāo)售規模326億歐元，醫院規模52億歐元。
德國醫院端藥品銷(xiāo)售占比很低，2016年約為藥店市場(chǎng)的五分之一。而且，住院服務(wù)支付推行疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）后，藥品費用打包進(jìn)病組費用里。
與中國公立醫院不一樣，德國醫院在藥品采購上有充分自由，逐漸走向自由聯(lián)合采購（GPO），向醫藥企業(yè)團購藥品。
德國醫保堅持自治傳統，發(fā)展出大量小型、分散的基金，曾一度多達1200多家。德國醫改鼓勵醫?；鹗袌?chǎng)化運作和自由合并，允許參保者在不同基金之間自由選擇。醫?；鹪?005年前后下降到200家左右，合并還在繼續，AOK、TKK等數家大型醫?；鹞{的投保者，已占據參保人群八成以上。
1989年，德國醫?；鹪谡蛥f(xié)會(huì )組織下，引入參考定價(jià)制度，借助醫保支付間接影響市場(chǎng)價(jià)格，主要抑制仿制藥價(jià)格。參考定價(jià)不是政府直接干預定價(jià)，是行業(yè)協(xié)會(huì )談判協(xié)商的結果。
所謂參考定價(jià)，就是醫保聯(lián)合協(xié)作，將藥品按照一定標準劃分為若干藥品參考組，根據歷史數據折算出每個(gè)參考組的對應參考價(jià)格，并向社會(huì )公布。醫保按照參考價(jià)支付，但是企業(yè)依然有藥品的自由定價(jià)權，價(jià)格可高于參考價(jià)，也可以低于參考價(jià)。醫院采購時(shí)，也可以從中自由選擇，但是醫保按照參考定價(jià)支付。
中國醫藥工業(yè)研究總院周斌博士2015年撰文指出，參考價(jià)格原則上不得高于組內價(jià)格最高的前三分之一藥品的實(shí)際交易價(jià)格，下限是必須使組內低于參考價(jià)格的藥品處方量占比至少達到15%至20%。
人社部社會(huì )保障研究醫保研究室副主任董昭暉指出，藥店、醫院在醫藥市場(chǎng)自由采購，形成德國參考定價(jià)制度的基礎。
參保人根據自己的經(jīng)濟能力、待遇期待選擇不同醫?；?。不論專(zhuān)利藥還是仿制藥，交易價(jià)格的形成，還是依賴(lài)保險基金、藥企、醫院的市場(chǎng)博弈。
英、德的共同點(diǎn)是，首先，藥店是藥品銷(xiāo)售主導渠道，初診診所醫生主要靠服務(wù)補償收入；醫院也有相當比例的藥品供應，但是在DRGs支付方式之下，藥品支付往往和醫療服務(wù)打包在一起。
多位德國華人醫生反饋，德國醫生并不用去過(guò)多關(guān)注醫院藥品價(jià)格、藥品供應的情況，精力放在看病診療上，費用超支才會(huì )按要求進(jìn)行報告。
其次，兩國嚴格藥品專(zhuān)利保護，專(zhuān)利藥價(jià)格降價(jià)空間不大；加之，專(zhuān)利藥消費水平較高，是業(yè)界博弈的焦點(diǎn)，仿制藥價(jià)格的話(huà)題性相對靠后。
盡管英德政府、行業(yè)協(xié)會(huì )適當干預藥品價(jià)格，企業(yè)的轉圜空間依然較大。
以上基本特點(diǎn)形成一個(gè)標尺，可判斷一段時(shí)間內的中國藥品市場(chǎng)。公立醫院藥品價(jià)格上漲，藥品銷(xiāo)售在醫院收入中的占比不斷攀升，患者抱怨“看病貴”“藥價(jià)高”。公立醫院在醫療服務(wù)市場(chǎng)占據主導地位，政府便把公立醫院按照行政區劃組織起來(lái)，組織藥品招標，最初起于市縣級層面的招標。
招標從一開(kāi)始就注意借鑒國際經(jīng)驗。很多出國考察的行業(yè)專(zhuān)家推崇美國模式，全美醫院大部分藥品供應都通過(guò)六七家采購聯(lián)盟來(lái)完成。當時(shí)決策者大談集團采購壓價(jià)的優(yōu)勢，但是較少去討論美式采購聯(lián)盟的形成是經(jīng)過(guò)幾十年上百年的市場(chǎng)競爭，逐漸形成的。而國內在推行集中采購時(shí)，還是由政府主導，迅速形成一家獨大局面。
業(yè)界還批評市縣級招標沒(méi)有真的降價(jià)，出現所謂“降價(jià)死”：降價(jià)藥因為沒(méi)有人用而退出市場(chǎng)，醫院似乎有充分動(dòng)力使用高價(jià)藥。于是，政府進(jìn)一步提升藥品招標的層級，以省級行政單位為基礎組織招標，而且省級主管衛生部門(mén)都下設一個(gè)主導招標的機構。這些招標機構的權力巨大，一旦企業(yè)無(wú)法中標，意味著(zhù)其無(wú)法進(jìn)入一省的醫藥市場(chǎng)。
為改進(jìn)招標流程和效率，衛生部門(mén)也關(guān)注到英、澳公立醫院招標經(jīng)驗。近年來(lái)，衛生部門(mén)在省級招標之后，引入分類(lèi)采購補充，探索地市級二次議價(jià)。
盡管藥品招標模式不斷變化，也注意借鑒國際經(jīng)驗，但國內藥品市場(chǎng)的結構始終沒(méi)有太大變化。這是因為中國藥品消費以醫院為主，醫院和藥店八二分市場(chǎng)，持續多年。即使在推行總額預付和藥品零售價(jià)之后，藥品在醫院銷(xiāo)售中依然以計量銷(xiāo)售為主，打包付費推廣進(jìn)展不大，藥品銷(xiāo)售在醫院收入結構占比依然偏高，醫院和醫生對于“大處方”和“高價(jià)藥”依然有沖動(dòng)。
國內專(zhuān)利藥消費水平不高，專(zhuān)利藥企業(yè)和專(zhuān)利藥消費培育還需要時(shí)間。在國內市場(chǎng)，仿制藥企業(yè)數量龐大，而且藥品招標幾乎決定所有醫藥企業(yè)的生存。幾乎所有企業(yè)都把藥品招標視為生存發(fā)展的關(guān)鍵之戰，各出奇策，也讓招標部門(mén)的確難以承受之重。
盡管一直有人呼吁廢除招標，但是在市場(chǎng)結構不變的大環(huán)境下，衛生和醫保兩大主管部門(mén)不會(huì )貿然改弦易轍，以免引起市場(chǎng)波動(dòng)；另外，重建一個(gè)新的價(jià)格形成機制也需要時(shí)間探索。
因此，在相當長(cháng)一段時(shí)間，分類(lèi)采購、省級招標、地市級聯(lián)合二次議價(jià)的格局不會(huì )有太大的變化。
（本文首刊于2018年9月10日出版的《財經(jīng)》雜志）
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