藥品帶量采購試點(diǎn)來(lái)了，又是一場(chǎng)醫藥行業(yè)的大洗牌！
日期：2018/10/22
國家醫保局將啟動(dòng)“4+7”城市帶量采購的試點(diǎn)工作，規范了藥品集中采購的行為，此舉正被業(yè)界所廣泛關(guān)注。
“當前的藥品集中采購，由于設計、操作不當，不但未能達到預期目的，而且還不利于醫藥衛生體制改革，不利于醫藥經(jīng)濟的健康發(fā)展和醫藥企業(yè)的正常生存?！苯∽R局了解到，國家醫保局將在近期發(fā)布“4+7”城市公立醫院藥品帶量采購的規范性政策，方案已基本確定，正在向相關(guān)部委、協(xié)會(huì )和重點(diǎn)企業(yè)征求意見(jiàn)。
此前，“4+7” 城市公立醫院試點(diǎn)聯(lián)合采購座談會(huì )在京召開(kāi)。這也是“三定”方案以來(lái)，國家醫保局首次大規模的跨區域聯(lián)合采購，其規模和難度都前所未有，不但會(huì )改變價(jià)格、銷(xiāo)量，還會(huì )改變用藥結構和醫藥營(yíng)銷(xiāo)。
根據行業(yè)反映，國家醫保局擬在規范性文件中，帶量采購只針對通過(guò)仿制藥一致性評價(jià)的藥品，“不分質(zhì)量層次，唯一中標，70%市場(chǎng)份額”，業(yè)界對此的態(tài)度褒貶不一。
復星醫藥董事長(cháng)陳啟宇曾公開(kāi)表示，帶量采購、一致性評價(jià)、創(chuàng )新藥物審評標準等政策給醫藥行業(yè)帶來(lái)巨大的變化，我們要加以精心應對，否則有可能很快陷入危機。
而浙江貝達藥業(yè)董事長(cháng)丁列明也直言，談判品種能不能直接掛網(wǎng)，不用“二次議價(jià)”、“進(jìn)院很困難，影響量的轉換，希望談判品種能夠加快進(jìn)院”。
而未通過(guò)一致性評價(jià)的生產(chǎn)企業(yè)則認為，本輪帶量采購只針對通過(guò)一致性評價(jià)的藥品，這對于整個(gè)仿制藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展十分不利。
當前，國家醫療保障局已經(jīng)明確，將要繼續采用藥品集中采購的方法。其主要作用是：選擇市場(chǎng)形象好、信譽(yù)卓著(zhù)的藥品生產(chǎn)企業(yè)；選擇醫療需要、質(zhì)量合格、療效明顯、價(jià)格低廉的藥品；選擇實(shí)施配送的藥品流通企業(yè)。
不可否認，藥品集中采購幫助賣(mài)方壓縮生產(chǎn)成本、流通成本，從而推動(dòng)降低使用藥品的社會(huì )總耗費，也推動(dòng)市場(chǎng)要素向大企業(yè)、優(yōu)勢企業(yè)集中，有利于醫藥行業(yè)的產(chǎn)業(yè)結構調整。
但，現行的藥品集中采購，由于設計、操作不當，不但未能達到預期目的，而且還不利于醫藥衛生體制改革，不利于醫藥經(jīng)濟的健康發(fā)展和醫藥企業(yè)的正常生存。因此，必須要存利去弊，調整完善。
價(jià)格虛高虛低
逆向淘汰造成了藥品短缺
現行藥品招投標撇開(kāi)《招標投標法》，不按法定程序操作，不尊重法定行為后果。包括：隨意限制投標企業(yè)準入、不帶量招標、唯低價(jià)是取、中標價(jià)不受法律保護、行政指定配送企業(yè)、貨款支付不規范等等。
1、根本沒(méi)有、也不可能解決藥品價(jià)格的虛高虛低問(wèn)題
競價(jià)只看有多少同類(lèi)藥品競爭者參與。競爭對手少的，容易藥價(jià)虛高；競爭對手多的，容易藥價(jià)虛低。
在行政強制壓價(jià)時(shí)，對外資企業(yè)的壓價(jià)幅度要??；而在執行“一品兩規”政策時(shí)，錯誤地把兩規解讀為一種進(jìn)口原研藥、一種國產(chǎn)仿制藥。這明顯不利于低價(jià)的國產(chǎn)仿制藥而有利于高價(jià)的進(jìn)口原研藥，使得國產(chǎn)仿制藥失去了低價(jià)優(yōu)勢，保護了很多進(jìn)口原研藥的虛高價(jià)格。
而通過(guò)行政強制壓價(jià)、投標競價(jià)、議標降價(jià)，藥價(jià)往往趨向于實(shí)際成本，甚至趨向于變動(dòng)成本，形成越來(lái)越多的價(jià)格虛低。
2、沒(méi)有緩解、更沒(méi)有消除回扣賄賂
藥品的工廠(chǎng)出廠(chǎng)價(jià)和病人消費價(jià)相差極大，有的甚至相差好幾倍，十幾、幾十倍的也不少見(jiàn)。有媒體做過(guò)分析，一般藥品的病人消費價(jià)中，醫生回扣35%；醫院及藥房回扣15%；醫藥代表費用5%；藥廠(chǎng)生產(chǎn)成本、稅收、投資者利潤、配送合計約45%。也就是說(shuō)，回扣賄賂費用超過(guò)一半。虛高藥價(jià)的去向，就在于此。
從經(jīng)濟規律的角度看，是因為藥品消費的決定者是醫生，而不是消費費用的支付者；從社會(huì )規律的角度看，是因為我國還是在實(shí)行醫藥不分的機制，醫生的處方具有疾病治療和商品購買(mǎi)這兩重意義。企業(yè)為了完成銷(xiāo)售，僅僅通過(guò)壓價(jià)和返點(diǎn)擺平了醫院的采購，是不夠的，還得通過(guò)回扣賄賂擺平醫生的處方。
而藥品招投標對這兩種本質(zhì)上是腐敗的行為，并沒(méi)有任何制約：對醫院返點(diǎn)，招投標力圖使之標準化、公開(kāi)化、合法化；對醫生回扣，招投標則視而不見(jiàn)，放任不管。藥品領(lǐng)域前腐后繼的現象極為典型。
3、反而造成藥品短缺
由于行政力量的不當干預，主要是不講理由的行政強制壓價(jià)作為投標的準入條件、招投標的唯低價(jià)是取、否定中標價(jià)再次壓低價(jià)格的二次議價(jià)，導致銷(xiāo)售價(jià)格被強制壓到成本之下。這當然是不可持續的。出現了和經(jīng)濟規律不相符的三個(gè)短缺詭異現象：
產(chǎn)能過(guò)剩情況下的藥品短缺；少數、短期的短缺發(fā)展到了多數、長(cháng)期的短缺；越是價(jià)格低、療效好、銷(xiāo)量大的救命藥，越容易短缺，產(chǎn)生了劣勝優(yōu)汰的“逆向淘汰”。
藥品短缺的根本原因是銷(xiāo)售價(jià)格被行政強制壓到成本之下。于是藥品中標后廢標棄標、斷供停產(chǎn)就接踵而至，最終退出市場(chǎng)。藥品短缺傷害了病人，也傷害了藥品企業(yè)。
六點(diǎn)建議
集中采購規則還需完善
對國家醫保局新的藥品集中采購，特提出以下建議。
1、應該繼續招投標，但必須嚴格遵守《招標投標法》
招投標是個(gè)好方法?，F在藥品招投標搞得一團糟，問(wèn)題在于操作不正確。所以，以后若繼續采用招投標的方式，參與各方都必須嚴格依《招標投標法》辦事，不要以利益作為標準，自定取舍。招投標所確定的各個(gè)要素，比如采購價(jià)格、采購數量、交貨時(shí)間、付款時(shí)間等，必須受到各方尊重和法律保護?！墩少彿ā穼Υ艘灿邢鄳幎?。
2、省級藥品集中采購中心只作為采購平臺，不再是采購主體
國辦〔2017〕13號文件明確：“允許公立醫院在省級藥品集中采購平臺（省級公共資源交易平臺）上聯(lián)合帶量、帶預算采購?！边@是國務(wù)院對現行省級藥品集中采購的改革要求。
一是明確了公立醫院是采購主體；
二是認可了省級藥品集中采購平臺在藥品集中采購中所起的作用；
三是醫院可以直接在這個(gè)采購平臺上采購，不必另覓采購平臺；
四是允許醫院聯(lián)合采購，即醫聯(lián)體（法人聯(lián)合體）采購；
五是醫院要帶量、帶預算采購，不允許簽訂不帶量的采購合同，不允許沒(méi)有預算的“空手套白狼”。
所以，現在各省的“藥品集中采購中心”就應該改造成為一個(gè)為藥品集中采購服務(wù)的平臺，應該僅僅是采購平臺，不應再是采購主體兼采購平臺。
3、醫院或醫聯(lián)體作為采購主體
醫院組成醫聯(lián)體作為集中采購和帶量采購的主體，按照《招標投標法》或《合同法》聯(lián)合來(lái)招標、來(lái)談判，這同樣可以形成規模優(yōu)勢、形成降價(jià)壓力。政府部門(mén)只制定采購規則，監督各主體遵照執行，做具權威性的裁判員。這由政府和醫院的不同職責所決定。
醫院組成醫聯(lián)體成為藥品集中采購的主體，應該做到以下幾條
（1）自愿組織、依法組織，有合同規定各自的權利義務(wù)。合同應在招標或談判時(shí)向采購對象公開(kāi)。
（2）集中采購的量應當是各參與醫院采購量的總和，也在招標或談判時(shí)向采購對象公開(kāi)。并保證在一個(gè)周期內兌現。
（3）根據集中采購的量確定的價(jià)格，不能再被醫院議價(jià)改變。
（4）一次集中采購確定的價(jià)格、數量等各個(gè)要素，參與的醫院、企業(yè)各方保證在一個(gè)周期內切實(shí)履行。與各方在此外的行為無(wú)關(guān)。
4、藥價(jià)虛高虛低的都應該引入談判機制
價(jià)格虛高，就是價(jià)格遠超市場(chǎng)平均利潤率，現在基本是獨家藥、專(zhuān)利藥、進(jìn)口藥、原研藥這些缺少競爭的藥；價(jià)格虛低，就是價(jià)格接近甚至低于成本，現在基本是多家生產(chǎn)、經(jīng)過(guò)多輪競爭的藥。
在價(jià)格虛高虛低并存的狀況下，一味打擊虛高，放縱虛低，會(huì )造成價(jià)格虛低的藥越來(lái)越多，藥品短缺現象越來(lái)越嚴重。實(shí)踐中，買(mǎi)不到藥的后果比因價(jià)格虛高而買(mǎi)不起藥更嚴重。
虛高藥價(jià)的虛高部分既不在生產(chǎn)環(huán)節，也不在流通環(huán)節，而是在醫院醫生。在流通和消費之間多一個(gè)醫院醫生，是藥品這個(gè)特殊商品的特殊性之一。把價(jià)格虛高一概歸罪于流通環(huán)節過(guò)多、流通費用過(guò)高，并不符合客觀(guān)實(shí)際。
所以，必須對涉嫌價(jià)格虛高虛低、通過(guò)招投標解決不了價(jià)格問(wèn)題的藥品，都引入談判機制，作為個(gè)案解決。
價(jià)格談判必須遵照《合同法》，不能像藥品招投標那樣，以藥品的特殊性為借口，不遵守《招標投標法》。
5、藥品配送商由中標的藥品生產(chǎn)企業(yè)選擇
政府藥監部門(mén)公布審查合格的配送商名單；藥品集中采購平臺向社會(huì )公布參選配送商的配送能力；中標企業(yè)以此作為選擇配送商的依據。
實(shí)行誰(shuí)中標誰(shuí)選配誰(shuí)負責的原則。中標企業(yè)對藥品生產(chǎn)、銷(xiāo)售、配送負全面責任。中標企業(yè)選擇和嚴格管理本企業(yè)中標藥品的配送商，為醫療機構提供全面、可靠的藥品配送服務(wù)。以醫院接收為界，在配送過(guò)程中發(fā)生的一切問(wèn)題，均由中標企業(yè)負責，醫療機構和配送企業(yè)不發(fā)生直接的權利義務(wù)關(guān)系。
6、建立藥品貨款無(wú)法拖欠的機制
國家已經(jīng)對藥品貨款的拖欠情況做出了一些限制性規定，但是，只有禁則沒(méi)有罰則，更缺乏機制性的規定。
近幾年來(lái)，全國醫藥工業(yè)的醫院藥品欠款每年都在當年主營(yíng)收入的10%以上，在當年利潤總額以上，拖欠天數在100天以上。
解決的辦法就是醫保經(jīng)辦機構在醫院確認收到藥品并驗收合格相關(guān)證明之后，憑此證明直接向藥品企業(yè)劃賬支付。
醫院作為藥品使用者，仍然具有決定付款的關(guān)鍵作用。但是，錢(qián)不從醫院手上過(guò)，無(wú)論欠款不欠款，無(wú)論欠多少，無(wú)論欠多久，醫院都不會(huì )從中獲得經(jīng)濟利益上的好處，這也就沒(méi)有了拖欠藥品貨款的動(dòng)力和機會(huì )。永遠不能夠、也不需要拖欠，這就是機制。
國家既然已經(jīng)破除了藥品差價(jià)這個(gè)資金所有權性質(zhì)的以藥養醫，更應該“全面取消”藥品貨款滯留這個(gè)資金占有權性質(zhì)的以藥養醫。
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