暗地里以藥養醫，藥房托管落幕？
日期：2018/10/22
藥房托管沒(méi)能撐得起醫藥分開(kāi)大旗，逐漸演化出暗地里的以藥養醫。若不能打破公立醫院的行政壟斷，服務(wù)模式如何轉變，都難切斷“醫”“藥”之間的利益輸送。
《財經(jīng)》記者 辛穎 張利 | 文 王小 | 編輯
爭議多年，起起落落的藥房托管將要落幕了。2018年6月21日，步長(cháng)制藥（603858.SH）、九州通(600998.SH)同時(shí)發(fā)布公告，承認“因國家政策變化，戰略業(yè)務(wù)也隨之變化”，擬將原議案中的醫療機構藥房托管業(yè)務(wù)模式，調整為專(zhuān)業(yè)藥房業(yè)務(wù)模式。國藥控股（01099.HK）是最先公開(kāi)抽身藥房托管業(yè)務(wù)的企業(yè)。
這一變化源于多地出臺的藥房托管禁令。
5月末，北京市衛計委提出要對開(kāi)展各類(lèi)合作、托管、支援的醫院進(jìn)行梳理；6月，上海市衛計委通知，審慎設定與藥企的合作模式，不應與有關(guān)企業(yè)開(kāi)展藥房“托管”或類(lèi)似業(yè)務(wù)合作，防范合作可能帶來(lái)的法律和政策風(fēng)險。青海、山東、廣東、湖北等地衛計委也先后表態(tài)，禁止或規范藥房托管。一時(shí)風(fēng)聲鶴唳。
隨爭議而誕生的藥房托管，已起起伏伏多次。官方文件從未明確其定義，網(wǎng)絡(luò )將其釋義為“醫院仍擁有藥房所有權的前提下，將藥房的使用權和經(jīng)營(yíng)權交給醫藥公司，形式上實(shí)現醫藥分開(kāi)”。
這幾年，藥房托管還衍變出多種升級模式，核心是由托管企業(yè)向醫院交一部分“托管費”?！敦斀?jīng)》記者調查發(fā)現，此種操作既響應了醫藥分開(kāi)的政策，又能避開(kāi)藥品零加成政策，將消失的藥品利潤變相收回來(lái)。
“關(guān)鍵的問(wèn)題，不是合作模式，而是利益關(guān)系?！币晃恍l生系統內部官員稱(chēng)。
原寄望于藥房托管，是利用托管企業(yè)的集中采購優(yōu)勢議價(jià)，降低醫療機構的采購、庫存成本。然而，在以藥養醫尚未破除的醫療環(huán)境中，藥房托管模式有演變成公立醫院“洗錢(qián)”工具的趨勢，名義上順應醫藥分開(kāi)大旗，實(shí)際則避開(kāi)政策壁壘，演化成暗地里的以藥養醫，與醫藥分開(kāi)的根本訴求相悖。
《財經(jīng)》記者采訪(fǎng)的多位業(yè)內人士均表示，禁止藥房托管的政策方向基本已經(jīng)敲定。
轉身不易
僅在七個(gè)月前，九州通、步長(cháng)制藥分別發(fā)布公告稱(chēng)，將合作投資醫藥公司，開(kāi)展藥房承接業(yè)務(wù)?！爱敵跻詾檫@是一次市場(chǎng)洗牌的機會(huì )，不能錯過(guò)?！本胖萃ǖ囊晃桓吖軐Α敦斀?jīng)》記者說(shuō)。
因為自2014年，隨著(zhù)藥品零差價(jià)和限制藥占比的控費政策在全國轟轟烈烈推開(kāi)，藥房托管就迎來(lái)第二波浪潮。
公立醫院藥房是目前藥品銷(xiāo)售最重要的渠道。根據米內網(wǎng)數據，2016年藥品終端市場(chǎng)公立醫院占比68.4%，零售藥店終端市場(chǎng)份額占比22.5%，公立基層醫療終端市場(chǎng)份額為9.1%。
與更為熟悉醫院業(yè)務(wù)的步長(cháng)制藥合作，是九州通進(jìn)軍醫院藥房業(yè)務(wù)的良機。九州通的業(yè)務(wù)結構中，醫院業(yè)務(wù)僅占20%，80%在藥店和基層醫療機構。
醫院藥房的跑馬圈地早已開(kāi)始，三甲醫院更是成為兵家必爭之地。多家巨頭紛紛入場(chǎng)。
“別人做了，你不做，市場(chǎng)流失怎么辦？”曾在一家上市公司從事藥品物流外包業(yè)務(wù)的譚昌淵向《財經(jīng)》記者道出“亂戰中的憂(yōu)慮”。
康美藥業(yè)在2014年初的13天內就拿下81家醫院的藥房托管權，涉及廣東、吉林和遼寧三省。根據康美藥業(yè)公告，這些醫院的所有藥品統一由康美藥業(yè)負責供應和集中配送，簽約期大多長(cháng)達15年—20年。
據國信證券報告，康美藥業(yè)藥房托管業(yè)務(wù)的凈利率約為 5%－10%。其2017年藥品貿易收入95.99億元，同比增長(cháng)31.44%，醫療器械實(shí)現收入19.90億元，同比增長(cháng)117.44%，其醫藥流通業(yè)務(wù)快速增長(cháng)就得益于各地推進(jìn)的醫院整體服務(wù)、合作共建、醫院物流延伸項目推進(jìn)。
至2017年9月，藥品零差價(jià)全面實(shí)施?！八幤妨慵映芍?，雖然沒(méi)有明確說(shuō)鼓勵，但還可以做?！本胖萃ㄉ鲜龈吖軐Α敦斀?jīng)》記者說(shuō)。
對早期政策曖昧不明時(shí)所做的決策，或許現在就要兌現風(fēng)險。國家藥物政策與醫藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究中心研究員徐偉對《財經(jīng)》記者分析，雖然國家層面沒(méi)有直接出臺禁令，但以前有的省市推出藥房托管試點(diǎn)，近幾年則不是了。
前期大量投入的企業(yè)和醫院一時(shí)間都有些“騎虎難下”，各有考量。
托管企業(yè)的利潤，來(lái)自提升藥品銷(xiāo)量和增加藥品銷(xiāo)售的凈利潤。為增加收益，托管企業(yè)傾向于利潤大的品種。每家醫院都有藥品目錄，醫藥流通企業(yè)按目錄配齊。上述九州通高管介紹，有企業(yè)會(huì )推薦一些效果不錯、價(jià)格更低的藥品給醫院。此前，在南京推行藥房托管過(guò)程中，就出現過(guò)由于品牌藥讓利空間小，被進(jìn)價(jià)低、毛利高的非品牌藥取代。
從事藥房托管的制藥企業(yè)還有一個(gè)好處，有機會(huì )將自家產(chǎn)品獨家賣(mài)給醫院。
利潤還是次要的，能進(jìn)入醫院藥房市場(chǎng)，前景大好。上述九州通高管稱(chēng)，相當于打麻將重新洗牌，有可能將原先把控醫院藥品入口的其他公司替換掉。一般而言，一家醫院的藥品配送企業(yè)可能有一二十家，如果其中某一家成為托管企業(yè)，等于獲得了該醫院絕大部分的藥品配送權，即“獨家配送”。
面對此次政策變化，尚未有公立醫院明確發(fā)聲。企業(yè)態(tài)度多是模棱兩可，謹慎觀(guān)望。如上海醫藥，在此前的財報中多次公開(kāi)介紹藥房托管業(yè)務(wù)，近日股東大會(huì )上則稱(chēng)，我們做的不是藥房托管，而是藥房供應鏈的延伸。
最先公開(kāi)退出藥房托管業(yè)務(wù)的是國藥控股?！耙环矫媸瞧髽I(yè)比較重視業(yè)務(wù)合規，另一方面藥房托管的盈利在國藥控股占比很小，但是對于一些地方企業(yè)來(lái)說(shuō)可能就比較重要了?！币晃会t藥行業(yè)證券分析師告訴《財經(jīng)》記者。
由于國家出臺的文件中并沒(méi)有藥房托管的明確定義，在各省藥房托管逐漸被禁止過(guò)程中，藥品流通企業(yè)與醫院藥房之間的業(yè)務(wù)往來(lái)冒出了一批升級版本，包括藥品供應鏈管理、物流外包、藥房改造、供應鏈金融、“互聯(lián)網(wǎng)＋”、藥品集中采購（GPO）等。
“企業(yè)首先要考慮的是業(yè)務(wù)合法合規?！鄙鲜鼍胖萃ǜ吖芴寡?，即使簽訂了長(cháng)期合同，但是如與法制政策相抵觸，合同肯定是無(wú)效的。
切斷利益輸送是關(guān)鍵
藥房托管一直以來(lái)都是“有錢(qián)有權”的生意。
步長(cháng)制藥的公告稱(chēng)，醫療機構藥房托管（藥品、耗材、中藥等集中配送）業(yè)務(wù)的拓展對資金的需求巨大，并且需要在當地有良好的政府資源和合作醫療機構的認可和支持。
藥房托管發(fā)芽于醫療改革大環(huán)境。早在2000年提出，把醫院的門(mén)診藥房改為藥品零售企業(yè)，獨立核算，照章納稅，這是醫藥分開(kāi)的一大步。
不過(guò)，醫藥分開(kāi)必然涉及產(chǎn)權。徐偉表示，醫院的產(chǎn)權模糊，當時(shí)多個(gè)主管部門(mén)對醫院有控制權，在進(jìn)退兩難之時(shí)，藥房托管產(chǎn)生。
始于2003年，因難以支撐高額返利終結于2009年的南京醫藥藥房托管，代表了第一波浪潮。
彼時(shí)，公立醫院收入高度依賴(lài)于藥品銷(xiāo)售。醫院會(huì )要求企業(yè)交納一定數額的“保證金”或“托管費”，從幾百萬(wàn)到幾千萬(wàn)元不等，并且醫藥公司還要將銷(xiāo)售藥品的利潤按比例歸還給醫院。
這樣的返利，不能出現在公開(kāi)賬目中，有藥企以承擔醫院的學(xué)科建設、后勤服務(wù)費用等名義實(shí)現返利?！爱敃r(shí)接觸過(guò)不少醫院，很多院長(cháng)還不敢做這件事，國家管得很?chē)??！弊T昌淵說(shuō)。
即使醫院敢做，巨額返利也讓托管企業(yè)難以為繼，南京藥房托管即死于難以支撐高額返利。國信證券報告稱(chēng)，南京醫藥承接藥房托管的凈利潤在1.7%以下，實(shí)行藥房托管的第一年就虧損了1000多萬(wàn)元，而醫院的返利要求還在提高。
正如南京市原衛生局紀委副書(shū)記張利民公開(kāi)聲稱(chēng)，公立醫院補償問(wèn)題不解決，藥房托管模式就有存在的價(jià)值。
2009年新一輪醫改啟動(dòng)，醫藥分開(kāi)成為公立醫院改革的主要抓手，出現在政府出臺的多個(gè)政策文件中，藥房托管作為試點(diǎn)方式再次興起。
“當時(shí)與公立醫院的合作還是省級領(lǐng)導牽頭，當做政績(jì)工程，對桌面下的利益交易也不清楚，企業(yè)賠錢(qián)也不想得罪領(lǐng)導?！眳⑴c過(guò)藥房托管項目談判的業(yè)內人士介紹。
然而，取消藥品加成后，各地對公立醫院財政補貼力度不同，成為影響藥房托管發(fā)展程度的重要因素之一。地方政府一直采取不禁止不鼓勵的態(tài)度。
一位從事藥品供應鏈管理的業(yè)內人士向《財經(jīng)》記者透露，湖南、廣東、湖北等地是藥房托管的泛濫區。
在實(shí)踐中，藥房托管在賄賂、壟斷等問(wèn)題上頻頻觸碰法律紅線(xiàn)。據《中國消費者報》報道，河南洛陽(yáng)市孟津縣一家公立醫院藥房托管被工商局查處。理由是，某公司以承擔醫院在銀行貸款利息的形式，獲得了向該醫院供應所需藥品及耗材的獨家經(jīng)營(yíng)權，從而排擠了其他供應商公平競爭的權利。同時(shí)，醫院因涉嫌收受商業(yè)賄賂，也被移交給屬地工商局依法處理。
醫院院長(cháng)難逃其責。武漢市蔡甸區中醫院原院長(cháng)張友軍就在藥房托管的招投標、購銷(xiāo)等環(huán)節為經(jīng)銷(xiāo)商“量身定做搞特殊”，直接導致藥房托管“花開(kāi)一家”，滋生腐敗，法院以受賄罪判處其有期徒刑四年四個(gè)月，并處罰金25萬(wàn)元。
上述衛生系統官員表示，這種藥房托管違反了《反壟斷法》《反不正當競爭法》《民法》以及《合同法》。首先，《反不正當競爭法》規定，經(jīng)營(yíng)者之間不能通過(guò)賬外暗中的方式進(jìn)行利益輸送。
藥房托管升級版之一的GPO采購聯(lián)盟模式，即由第三方代表醫院聯(lián)盟選購藥品則一直受到壟斷的質(zhì)疑。上海與深圳GPO試點(diǎn)在2017年都先后受到反壟斷調查。上海市工商局披露內容顯示，上海GPO在省級招標采購目錄基礎上遴選一份采購目錄，對于未入選GPO藥品采購目錄的企業(yè)，所有會(huì )員醫院拒絕與之交易。后由于上海GPO按時(shí)進(jìn)行整改，工商局決定中止調查。
此外，醫療機構的執業(yè)許可證不能出租或轉讓?！搬t?；蛐l生主管部門(mén)沒(méi)有許可，怎么能把國有資產(chǎn)出租出去？”上述衛生系統官員分析，從《合同法》角度看，還違背了公平交易、誠實(shí)守信原則。醫院委托企業(yè)管理藥房，應付給企業(yè)成本，而不是反受回饋，否則屬于醫院濫用市場(chǎng)支配地位、不當得利；即使醫院、企業(yè)自愿，也不可通過(guò)轉嫁藥房成本損害政府、社會(huì )或不特定第三人利益。
藥房托管再難支撐醫藥分開(kāi)的大旗，終于迎來(lái)了明確的禁令。兩年前，青海省衛計委發(fā)通知要求，“嚴禁醫療機構進(jìn)行藥房托管或承包”。隨后，各地因藥房托管涉嫌壟斷，而陸續發(fā)文規范。
如廣東省發(fā)改委價(jià)監局起草了《藥房托管行為反壟斷執法指南》，明確公立醫院在招投標或遴選藥房托管企業(yè)中，有11種行為可能造成壟斷；明確醫藥企業(yè)，3類(lèi)18種行為可能有市場(chǎng)支配地位濫用、達成橫向壟斷協(xié)議、違法代行行政職能的嫌疑。
升級“托管”存有生機？
雖然多位業(yè)內人士告訴《財經(jīng)》記者，藥房托管基本“翻篇”了，但是各地針對藥房托管出臺“禁令”中用詞相對溫和，采用“梳理”“審慎設定”等說(shuō)法。
地方政府態(tài)度還模棱兩可，升級版的“托管”業(yè)務(wù)是否仍有喘息空間，成為企業(yè)、醫院的關(guān)注焦點(diǎn)。
自2013年，上海醫藥就與上海市第一人民醫院合作，推行SPD供應鏈管理模式，被視為升級版藥房托管。
SPD管理模式在日本已運營(yíng)成熟，即將醫院內醫療的供應、庫存、加工、配送等工作進(jìn)行集中物流管理服務(wù)一體化運行，以降低醫院人力成本，提高醫療耗材的管理效率。
藥房的經(jīng)營(yíng)權、人事管理、工資福利仍由醫院負責，不同程度地將藥品采購、倉儲、配送等環(huán)節外包給一家或幾家企業(yè)。雖然如一位北大人民醫院藥房工作人員分析，“日本物流企業(yè)提供的服務(wù)細致到將藥品拆去包裝放在貨架上，對于像我們這樣沒(méi)有將藥房和配送托管給一家企業(yè)的醫院來(lái)說(shuō)，只有少數供應商‘幫忙’擺放藥品?！钡@正是醫院藥房從藥品銷(xiāo)售向藥學(xué)服務(wù)專(zhuān)業(yè)化轉型過(guò)程中，藥品流通企業(yè)可以做的事情——承擔輔助性的工作。
政府號召醫院藥房往專(zhuān)業(yè)化轉型也給了企業(yè)機會(huì )。2018年6月，上海市衛計委發(fā)布《關(guān)于本市醫療機構進(jìn)一步加強藥師管理推動(dòng)藥學(xué)服務(wù)轉型發(fā)展的通知》，要求醫療機構的藥學(xué)服務(wù)從“藥品為中心”轉變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹薄?
公立醫院藥房的轉型給企業(yè)接入藥房業(yè)務(wù)提供了更多空間，上述從事供應鏈管理的業(yè)內人士認為，SPD模式與藥房托管有根本區別，“我只是提供后期服務(wù)，不會(huì )很深地涉足醫院內部，但搶占醫院入口很重要”。
在現有的醫療環(huán)境中，升級模式也爭議難逃。
如果沒(méi)有增加收入的需要，醫院還會(huì )選擇將藥品管理、物流供應鏈等業(yè)務(wù)集中外包給一家企業(yè)嗎？
“今年醫院人員減少了約三分之一，但是為了保證藥房藥師的專(zhuān)業(yè)立場(chǎng)和醫生用藥不被影響，我們從未考慮過(guò)將藥房或者藥品配送托管出去?！鄙鲜霰贝笕嗣襻t院藥房工作人員對《財經(jīng)》記者說(shuō)。
盡管藥品流通企業(yè)可以在政府文件中找到合規的證據。2016年，國務(wù)院發(fā)布的《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》中支持流通企業(yè)向供應鏈上下游延伸開(kāi)展服務(wù)。然而，在醫院收入結構沒(méi)能轉變之前，這些創(chuàng )新模式依然是暗中利益往來(lái)的“外衣”，一切“都有變現的空間和想象力”。
中國勞科院醫療保險室副主任董朝暉向《財經(jīng)》記者表示，“托管服務(wù)模式的改變，并沒(méi)有破除公立醫院行政壟斷導致的藥品購銷(xiāo)壟斷利潤，醫院將業(yè)務(wù)外包的動(dòng)力仍然是增收而不是控制成本，那么就改變不了被禁止的風(fēng)險?！?
醫藥分開(kāi)的路，漫長(cháng)得出乎預料。國信證券報告指出，完成醫藥分家要經(jīng)歷三大階段：第一階段是取消藥品加成，但是醫生回扣不動(dòng)；第二階段是取消醫生回扣，實(shí)現藥房完全剝離，形成社會(huì )化藥房；第三階段是醫生激勵機制改變，轉而開(kāi)性?xún)r(jià)比高的藥，看病費用下降，醫藥分家完成。
當下正是醫藥分開(kāi)第一階段的初期，藥房托管只是這一階段出現的一種過(guò)渡?！按騻€(gè)比方，在醫院開(kāi)超市沒(méi)有人質(zhì)疑，但開(kāi)藥店就有人質(zhì)疑。所以這并不是藥房托管模式自身的問(wèn)題?！倍瘯熣f(shuō)。
業(yè)內預計其會(huì )向更高級的形式演化。如藥品供應鏈管理、藥事管理等，企業(yè)在逐步探索中?！霸试S患者獲取處方、醫生按照通用名開(kāi)藥等能夠讓醫院藥房和社會(huì )藥店公平競爭的方式，都是當下比藥房托管更有效的選擇?！倍瘯熣f(shuō)。
最關(guān)鍵要看是否存在利益輸送。上述衛生系統官員直言，醫藥流通企業(yè)可以學(xué)雷鋒做好事，但是一切購銷(xiāo)合同之外的利益都是被禁止的。
破除問(wèn)題的根本之道，始終在于打破公立醫院的行政壟斷。
信息來(lái)源：財經(jīng)雜志 |
