陳金甫：感悟醫保改革20年
日期：2018/10/22
來(lái)源：中國人力資源社會(huì )保障
從1997年到現在20多年，我一直從事醫療保險事業(yè)。有幸參加了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）制定的全過(guò)程，以及由此發(fā)端的全民醫保體系建立的全過(guò)程。20年來(lái)，最難忘改革之初的艱難與光榮。作為一個(gè)仍然在一線(xiàn)工作的醫保人，對那段改革有著(zhù)特別的感悟，歸結為兩句話(huà)：一是無(wú)論什么時(shí)候，當時(shí)改革決策者和實(shí)踐者崇高的政治品質(zhì)和責任擔當永遠值得敬重和學(xué)習；二是無(wú)論當下改革多么復雜，改革積累的寶貴經(jīng)驗，仍是推進(jìn)事業(yè)發(fā)展的重要財富。
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那個(gè)曾經(jīng)“很美”的制度
以“兩江試點(diǎn)”為標志，改革公費醫療、勞保醫療制度，是當時(shí)社會(huì )形勢倒逼下的醫保道路選擇。原來(lái)的醫保制度本來(lái)“很美”：看病基本不花錢(qián)。但正是這種國家和單位大包大攬的過(guò)度福利制度，造成嚴重浪費和欠費并存的困境。到20世紀80年代，公費醫療、勞保醫療制度已無(wú)法正常運轉，基本名存實(shí)亡，僅上海紡織行業(yè)拖欠職工醫療費就達上億元，有地方摸底后發(fā)現，欠費白條要幾十年才能還清。
現在看來(lái)，當時(shí)制度失靈還不僅僅是計劃經(jīng)濟向市場(chǎng)經(jīng)濟轉軌造成的，過(guò)度福利化的保障制度本身在任何時(shí)候任何國家都是不能承受、不可持續的。天下沒(méi)有免費的午餐。這段歷史離現在也就20多年，但時(shí)下的人們似乎已經(jīng)忘了那個(gè)曾經(jīng)“很美”制度的運行結果，還幻想著(zhù)免費醫療制度。
回顧歷史，總結當時(shí)改革的社會(huì )背景和深層原因，可以不讓歷史重演。
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改革需要的不僅是錢(qián)，更需要大局觀(guān)、擔當和智慧
20世紀八九十年代，我國處于經(jīng)濟體制轉軌、改革發(fā)展動(dòng)蕩期，國企改革三年脫困攻堅在即，上千萬(wàn)職工面臨下崗分流，社會(huì )穩定壓力巨大，解決好人的基本保障問(wèn)題事關(guān)穩定發(fā)展大局、事關(guān)人民群眾切身利益，需要大局觀(guān)、勇氣和智慧。什么是大局觀(guān)？不做則有礙大局，做則必須周全考慮全局。只顧部門(mén)利益、缺乏政治擔當，都是改革大忌。
時(shí)下流行一句話(huà)：錢(qián)能解決的問(wèn)題就不是問(wèn)題。但20世紀80年代，單位很窮、國家財力有限，錢(qián)就是改革面臨的最大問(wèn)題，只能通過(guò)機制置換推進(jìn)制度改革。50多個(gè)擴大試點(diǎn)城市出現的基金赤字都是通過(guò)完善機制逐步消化，這充分體現了試點(diǎn)的重要作用和改革的重大意義。
改革激發(fā)經(jīng)濟增長(cháng)，推進(jìn)國家財力增強。不知從何時(shí)起，局部領(lǐng)域出現“花錢(qián)買(mǎi)機制”現象，改革就是花錢(qián)，結果錢(qián)砸進(jìn)坑里，機制還在云端。
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在爭論中拍板，在探索中前行
“兩江試點(diǎn)”也有個(gè)國務(wù)院醫改領(lǐng)導小組和醫改辦。試點(diǎn)工作采取“集中決策，試點(diǎn)先行”模式。印象中領(lǐng)導同志主持會(huì )議，基本不聽(tīng)工作成效匯報，而是集中研究問(wèn)題、討論方案、部署下一階段工作；部門(mén)意見(jiàn)拿到會(huì )上充分爭論，領(lǐng)導同志認真傾聽(tīng)、果斷拍板；大的改革方案每到關(guān)鍵階段就提交國務(wù)院常委會(huì )和政治局審議。國務(wù)院醫改辦作為領(lǐng)導小組日常辦事機構，承擔了改革參謀、協(xié)調和執行功能，較好地確立了專(zhuān)項職能由相關(guān)部門(mén)各司其職，改革事項集中研究、協(xié)商一致的原則；醫改辦由相關(guān)部門(mén)專(zhuān)職干部集中辦公、深入調研、研究方案、組織實(shí)施。試點(diǎn)地區省市領(lǐng)導以改革為己重，不辱使命，勇于探索。
心正出良謀，志堅成大業(yè)。正是自上而下審慎而果斷的決策和艱難而智慧的探索，才有了醫保改革的成功。那是一段改革者的光榮歲月，更樹(shù)立了一項重大社會(huì )制度改革科學(xué)民主的決策典范。何謂科學(xué)民主決策？從醫保改革全過(guò)程看，一有改革意識、政治擔當；二要問(wèn)題導向、注重實(shí)踐；三是部門(mén)協(xié)調、敢于決策；四應尊重國情、遵循規律。尤為難能可貴的是立志做事而非謀官的政治品質(zhì)和責任擔當。20年歷程專(zhuān)注一項事業(yè)，先后幾任領(lǐng)導人、多部門(mén)分系統的同志，堅守同一個(gè)信念：職責所在，不辱使命。醫保改革列為镕基總理一屆政府五項重點(diǎn)改革之一，回想當年總理不拒“地雷陣”的誓言，仍然心潮澎湃。
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堅定自信不折騰，堅守職責不懈怠
醫保制度改革由試點(diǎn)時(shí)期的道路選擇、機制試錯、制度定型，進(jìn)入全面實(shí)施、完善功能、提升質(zhì)量的快速發(fā)展通道。通過(guò)不同階段、各類(lèi)地區、多種方式試點(diǎn)，許多重大問(wèn)題經(jīng)過(guò)充分論證、廣泛征求意見(jiàn)、反復協(xié)商取得基本共識，以《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》為主干，相關(guān)配套文件為支撐，基本確立了我國醫療保險制度的基本模式、基本原則、基本政策和管理體系，為實(shí)現全民醫保奠定了堅實(shí)基礎。
1998年由勞動(dòng)保障部實(shí)現醫保職能管理歸一，2000年以醫保為主推進(jìn)“三醫聯(lián)動(dòng)”，2001年90%以上的地區實(shí)施新的職工基本醫療保險制度，2003-2007年先后開(kāi)展農村和城鎮居民基本醫療保險制度試點(diǎn)并快速覆蓋多數地區和城鄉居民，2009年新一輪醫改啟動(dòng)，2015年全民醫?；緦?shí)現，覆蓋人數超過(guò)95%。在這些重要進(jìn)展背后，醫保系統上下始終以保障人民群眾基本醫療權益為宗旨，順應社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展形勢，發(fā)揮國家社會(huì )治理功能，堅持不懈完善政策和創(chuàng )新機制：通過(guò)制度擴面和完善保障政策，基本解決了長(cháng)期存在的醫療費拖欠和城鎮職工與進(jìn)城農民工的醫療保障問(wèn)題，維護了社會(huì )轉型時(shí)期的基本穩定；通過(guò)創(chuàng )新機制和完善管理措施，在很大程度上遏制了醫療費用過(guò)快增長(cháng)勢頭，確?；鸢踩?；通過(guò)社區平臺和信息網(wǎng)絡(luò )建設，以及大力推進(jìn)城鄉統籌、地級統籌和門(mén)診統籌，有效解決了關(guān)系轉移接續和異地就醫結算等問(wèn)題；通過(guò)發(fā)揮醫保付費機制和保障政策，有力提升了基金績(jì)效，促進(jìn)了醫療衛生事業(yè)發(fā)展，也為醫改奠定了堅實(shí)的經(jīng)濟基礎。
20年來(lái)的醫保改革，沒(méi)有出現制度反復，沒(méi)有停止前進(jìn)步伐?；仡櫤涂偨Y歷史，就是要在已經(jīng)被歷史驗證、實(shí)踐檢驗、社會(huì )認同的基本制度、基本原則、基本政策和核心機制等大是大非問(wèn)題上，堅定自信不折騰；就是要審度現實(shí)和未來(lái)，仍然以民生為念，以大局為重，堅持問(wèn)題導向，堅守職責不懈怠。
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發(fā)展無(wú)止境，改革有方向
早在21世紀初，在醫療保險制度確定、全面推進(jìn)伊始，中央就作出了以醫保為核心，推進(jìn)醫保、醫療、醫藥“三改并舉”綜合配套改革的戰略部署，揭開(kāi)了13億人口大國全面建立醫療保險制度的改革大幕，也全面促進(jìn)了醫藥衛生事業(yè)的快速發(fā)展。截至2017年底，我國全民醫保覆蓋城鄉居民95%以上，達13.5億人，基金規模3.2萬(wàn)億元（基本醫?；鹗杖?.8萬(wàn)億，支出1.4萬(wàn)億元）。而與此相對應，我國衛生總費用超過(guò)5萬(wàn)億元。
在快速發(fā)展中，醫改進(jìn)入深水區、攻堅區，對醫改成效有不同聲音，對醫保作用有不同評價(jià)：有說(shuō)醫保成效顯著(zhù)，也有說(shuō)醫保拖了醫改后腿，更多期盼則是醫療、醫保、醫藥“三醫聯(lián)動(dòng)”。
應該看到，新時(shí)代社會(huì )主要矛盾的轉化，在醫療領(lǐng)域具有顯著(zhù)特征。一方面，全民醫保下人民群眾對健康醫療需求普遍存在美好愿望：人人享有制度安排，保障有力且機制公平，獲得可靠有價(jià)值的醫療服務(wù)，更便捷優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。另一方面，醫保領(lǐng)域存在不平衡不充分問(wèn)題：不同制度、城鄉和地區存在待遇保障差異，人民群眾得不到均衡、充分、有效的醫療服務(wù)，公共管理服務(wù)能力不足、機制不活、方式老化。
此次機構改革，黨中央賦予國家醫療保障局推進(jìn)醫療、醫保、醫藥“三醫聯(lián)動(dòng)”改革基本職責，既是新時(shí)代社會(huì )主要矛盾轉化背景下更好保障病有所醫的必然要求，也是深化醫藥衛生體制改革的重要目標。但如何實(shí)現“三醫聯(lián)動(dòng)”，需認真總結歷史的經(jīng)驗和教訓。21世紀初的“三改并舉”之所以能夠取得成效，歸根結底是堅持了兩個(gè)基本方向：一是始終堅持以人民為中心推進(jìn)“三醫”綜合配套改革；二是始終以適應社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體制為基本方針推進(jìn)各項改革。偏離這兩個(gè)方向，“三醫聯(lián)動(dòng)”就缺乏配套改革的目標和協(xié)調基礎。
正是源于歷史經(jīng)驗和現實(shí)命題，推進(jìn)“三醫聯(lián)動(dòng)”改革，必須以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為統領(lǐng)，立足全面建立中國特色醫療保障制度，圍繞“完善制度以增強保障績(jì)效，創(chuàng )新機制以實(shí)現有效服務(wù)供給”兩個(gè)主線(xiàn)，把握主要矛盾和基本國情，著(zhù)力破解醫療領(lǐng)域不平衡不充分問(wèn)題；把握經(jīng)濟新常態(tài)規律和趨勢，著(zhù)力整合基本制度、加強服務(wù)管理、統一基金監管等改革發(fā)展任務(wù)；把握醫保與醫藥發(fā)展作用的新時(shí)代特征，著(zhù)力應對機制缺失、能力不足和利益尋租的新命題和新挑戰；把握機構改革精神，著(zhù)力建構和創(chuàng )新醫保對醫療服務(wù)供給作用新機制，積極運用社會(huì )力量和“互聯(lián)網(wǎng)+大數據”，確立醫保支付價(jià)值導向，以社會(huì )協(xié)商為基礎、共同規則為遵循，構建協(xié)調健康、創(chuàng )新驅動(dòng)的發(fā)展新格局。
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