醫改九年未盡人意，原來(lái)是這4件事沒(méi)解決好！
日期：2018/10/22
從2009年4月6日“國家新醫改方案”公布日算起，新醫改已經(jīng)九年了。九年的時(shí)光，艱苦卓絕的抗戰都快勝利了，可是，百姓殷切盼望的新醫改呢？當然，有些人認為中國新醫改成就非凡；至于還有什么不足，國情使然嘛，急不得，要慢慢來(lái)。這些“國情派人士”大多有一個(gè)特點(diǎn)，即非常急于“勸”別人急不得。
但也有很多人，卻有所謂“無(wú)感醫改”之論，即廣大老百姓對新醫改沒(méi)有感覺(jué)。在這些人看來(lái)，政府在過(guò)去的幾年里砸了大錢(qián)，但新醫改進(jìn)展不盡如人意。簡(jiǎn)言之，醫改尚未成功，同志仍需努力。
其實(shí)，即便是在政府部門(mén)，持這種看法的人士也不在少數，當然也不免伴隨著(zhù)辯護之詞，即“醫改是一個(gè)世界性難題”。這種說(shuō)法率先在中國政府官員當中流行起來(lái)，現在已經(jīng)成為一句套話(huà)。依此說(shuō)法，既然醫改在全世界都難，中國的新醫改艱難，也不是什么稀奇事，大家都別吐槽啦，還是洗洗睡吧。
醫改在何種意義上是“世界性難題”，以及這一觀(guān)點(diǎn)興起背后的深意，這一話(huà)題本文姑且不論。本文關(guān)注的是，中國的新醫改十分費勁，這恐怕是一個(gè)如國足難以贏(yíng)球一樣難以否認的事實(shí)。值得探究的是：為什么十分費勁？
筆者的觀(guān)察是：新醫改費勁的根源，就在于行政化思維和習慣的根深蒂固。換言之，盡管中國政府高層已經(jīng)明確將“建機制”列為新醫改的目標之一，而且很多人也在呼吁要在醫療領(lǐng)域的方方面面切切實(shí)實(shí)地落實(shí)市場(chǎng)機制。但是，何為“市場(chǎng)機制”？在醫療領(lǐng)域，“市場(chǎng)機制”運作的基本要素有哪些？在新醫改的進(jìn)程中，究竟有什么因素阻礙了新機制的建立？對這些問(wèn)題，如果弄不清原委，新醫改將會(huì )永遠是一個(gè)難題。
近來(lái)，吳敬璉先生就中國改革的整體境況做獅子吼：基本問(wèn)題不解決，就事論事很難成功。他的警示，對于新醫改來(lái)說(shuō)，同樣振聾發(fā)聵。
01
新醫改中的“市場(chǎng)派”
說(shuō)到“市場(chǎng)機制”，就不能不提及新醫改中的所謂“市場(chǎng)派”。
筆者在2005年夏天初次涉入醫改研究領(lǐng)域時(shí)，是率先反擊當時(shí)流行的“反市場(chǎng)論”的學(xué)者之一。在筆者看來(lái)，“看病貴、看病難”的出現，根本不是醫療服務(wù)市場(chǎng)化的必然結果，也并非根源于“公立醫院社會(huì )公益性淡化”。問(wèn)題的根源在于市場(chǎng)機制沒(méi)有建立好，其中最核心的環(huán)節就是醫療服務(wù)的買(mǎi)賣(mài)關(guān)系混亂不堪。
對此，當時(shí)還在北京師范大學(xué)任教的筆者提出了一整套市場(chǎng)化解決方案，簡(jiǎn)稱(chēng)“第七套方案”，因此我被稱(chēng)為“新醫改的市場(chǎng)派”。當時(shí)，在中國上上下下都對“市場(chǎng)派”持負面、鄙夷甚至聲討的大氛圍中，筆者對此標簽欣然接受。
時(shí)光荏苒。市場(chǎng)、市場(chǎng)化、市場(chǎng)機制這幾個(gè)詞匯，在今天已經(jīng)不再是負面字眼了。君不見(jiàn)，讓市場(chǎng)機制在資源配置中發(fā)揮決定性作用，這一點(diǎn)已經(jīng)載入了執政黨的決議。然而，很多人在為“市場(chǎng)”搖旗吶喊的同時(shí)，卻沒(méi)有把醫療領(lǐng)域中“市場(chǎng)機制”說(shuō)清楚、道明白，也沒(méi)有弄清楚究竟如何在醫療領(lǐng)域落實(shí)“市場(chǎng)機制”。
在過(guò)去的這些年內里，筆者一直在闡述如下觀(guān)點(diǎn)，即要在醫療領(lǐng)域中建立市場(chǎng)機制，必須完成如下三件大事：
推進(jìn)全民醫保，形成醫療服務(wù)的第三方購買(mǎi)者；
讓醫保機構以團購的方式購買(mǎi)醫療服務(wù)；
在醫療供給側形成多元化辦醫的格局。
這三件大事，說(shuō)白了，就是搞定埋單者，搞定埋單的方式，搞定埋單的地方。只有將這三件事情做好，“建機制”這個(gè)新醫改的目標，才能落在實(shí)處。
全民醫保的重要性已經(jīng)眾所周知了，而且，僅就醫保的人口覆蓋面而言，這一目標貌似已經(jīng)實(shí)現了。不少?lài)H組織，包括世界衛生組織，甚至包括一些美國的組織，也因此而對中國新醫改做出高度評價(jià)。中國政府官員都把這一點(diǎn)視為新醫改的巨大成就，自不奇怪；而所謂“政府主導派”的醫改專(zhuān)家，當時(shí)對走向全民醫保的路徑實(shí)際上大加反對，但后來(lái)也搖身一變，把全民醫保的進(jìn)展當成自己的“政績(jì)-學(xué)績(jì)”了。
如果單從人口覆蓋面來(lái)看，全民醫保的確在中國實(shí)現了。中國的絕大多數國民，好歹都有了醫療保險（或醫療保障）。記得筆者在2005年提出全民醫保應成為新醫改的重點(diǎn)目標時(shí)，不知遭到多少人的漫罵，說(shuō)筆者食洋不化，不接地氣，不了解國情。在這些質(zhì)疑者看來(lái)，在中國這樣的發(fā)展中國家，根本不可能實(shí)現全民醫保。時(shí)過(guò)境遷，這樣的言論已經(jīng)不值一曬了。
然而，筆者當初與此相關(guān)的另外一個(gè)見(jiàn)解，卻僅僅得到少數人的贊賞。這一看法是，所謂“公立醫院社會(huì )公益性淡化”，根本就是一個(gè)模糊不清的命題，因此根本不能成為公共政策追求的目標。
真正可以說(shuō)明白并且值得追求的目標，是“醫療事業(yè)的公益性”，即讓所有人有病能醫。要實(shí)現這一目標，真正切實(shí)可行的路徑，不是所謂“讓公立醫院恢復公益性”，而是要建立全民醫療保障體系，讓老百姓的醫療費用風(fēng)險可以分攤?；谥袊幕緡?，全民醫療保障（全民醫保）的可行之路是全民醫療保險。
不在完善全民醫保上使出洪荒之力，而是忙亂于讓公立醫院便宜，視之為公益性恢復的標志，特別是在藥價(jià)管制上折騰，讓醫改變成了藥改，完全是本末倒置。
02
全民醫療保險的購買(mǎi)力
全民醫保的功能不僅僅在費用的風(fēng)險分攤，而且在于第三方購買(mǎi)機制的建立，即搞定埋單者。醫保機構作為醫患雙方之外的第三方購買(mǎi)者出現在醫療領(lǐng)域，盡管不是充分條件，但卻是醫療體制完善的必要條件。換言之，全民醫保不是萬(wàn)能的，但沒(méi)有全民醫保卻是萬(wàn)萬(wàn)不能的。在這里，第三方購買(mǎi)機制的形成，恰恰是所謂“新醫改市場(chǎng)派”的核心主張。
第三方購買(mǎi)，就是讓醫保機構成為醫療費用的主要支付者?！爸饕钡绞裁闯潭?？恐怕要到80%。如果達不到這一目標，醫保機構的購買(mǎi)力就不強，也就無(wú)法與醫療機構討價(jià)還價(jià)，國家新醫改方案中所提及的醫保機構與醫療機構之間的談判機制也就無(wú)法建立起來(lái)。
為了提高醫保機構的購買(mǎi)力，必須要有錢(qián)。醫?；鹬械腻X(qián)，反正不是來(lái)自老百姓的繳費，就是來(lái)自政府財政的補貼。政府財政對醫療保險的補貼，的確是逐年增加，即公共財政補需方的力度不斷強化。然而，城鄉參保者的繳費水平究竟如何提高，各地政府都不愿意提上議事日程。這可是費力不討好的事情。
當然，還有一個(gè)議題與醫保機構作為埋單者的購買(mǎi)能力有關(guān)，這就是醫?；鸬慕Y余水平。誰(shuí)都知道，醫療費用是上漲的，而且上漲幅度是遠高于CPI的。醫?；鸬慕Y余，即便謝天謝地能保值增值，最終也是會(huì )大幅度貶值的。與養老保險不同，醫療保險應該實(shí)行現收現付制度，當年的醫?；I資應該盡可能都投放到醫療機構之中。
03
醫保機構集團購買(mǎi)醫療服務(wù)
既然確定了醫保機構是主要的埋單者，那么新醫改的第二件大事，順理成章，就應該推動(dòng)醫保機構購買(mǎi)醫療服務(wù)。這其中，最為重要的就是搞定埋單的方式。用學(xué)術(shù)術(shù)語(yǔ)來(lái)說(shuō)，就是推進(jìn)醫保付費改革。實(shí)際上，2007年，筆者在主筆北京師范大學(xué)醫藥衛生體制改革建議書(shū)（即俗稱(chēng)的“第七套方案”）時(shí)，就提出“付費機制的合理設計是撬動(dòng)整個(gè)醫藥衛生體制改革的杠桿?！?
如果沒(méi)有醫保，單個(gè)病人與醫療機構打交道，病人們只能“按項目付費”，即“數明細”，按照賬單明細一項一項審核一遍，然后向醫療機構付費。大家參加了醫療保險，很多醫保機構一開(kāi)始還是同單個(gè)病人一樣，采取按項目付費。
按項目付費有一個(gè)問(wèn)題，就是很有可能會(huì )誘導醫療機構過(guò)度醫療，把項目弄多一點(diǎn)兒，或盡量挑選收益高的項目。用老百姓的話(huà)來(lái)說(shuō)，就是多開(kāi)藥，開(kāi)貴藥，多檢查。其實(shí)，全世界都是如此，這同醫務(wù)人員希波克拉底誓言（相當于在中國的“為人民服務(wù)”）念得好不好沒(méi)有關(guān)系。
很多人秉持行政化的思維，認為醫療機構過(guò)度醫療泛濫的根源在于政府監管不力。于是，痛責衛生行政部門(mén)“行政不作為”的聲音簡(jiǎn)直是鋪天蓋地。在這些人的想象中，只要衛生行政部門(mén)聘請一大堆懂得醫療事務(wù)的觀(guān)世音，整天盯著(zhù)醫療機構及其醫務(wù)人員，進(jìn)行全方位、全天候、全環(huán)節的監管，過(guò)度醫療就能得到遏制。這是“政府主導派”思維的一種典型體現。
其實(shí)，針對過(guò)度醫療以及由此導致的醫療服務(wù)上漲過(guò)快的現象，全世界都在推進(jìn)醫保付費改革。改革的要領(lǐng)就是集團購買(mǎi)，簡(jiǎn)稱(chēng)“團購”。道理很簡(jiǎn)單，如果醫保機構與醫療機構簽約，就一大群人的某類(lèi)醫療服務(wù)，以“打包付費”的方式向后者支付費用，醫療機構超支自理、結余歸己，那么醫療機構絕對會(huì )喪失過(guò)度醫療的激勵結構。國家新醫改方案中提及的總額預付制、按人頭付費、按病種付費等，無(wú)非是“打包”的依據不同而已。
筆者自2006年以來(lái)就一直在強調醫保付費改革的重要性，并且視之為新醫改的重中之重。但是，這一點(diǎn)在相當一段時(shí)期內并沒(méi)有受到政府和媒體的重視。原因有三：
第一，在2006-2010年間，政府醫保改革的工作重點(diǎn)在于拓寬醫保覆蓋面，全力推進(jìn)全民醫保，而醫保機構如何付費的事情，暫時(shí)提不上議事日程；
第二，在2010年及以前，醫保支付水平非常低，而這一問(wèn)題實(shí)際上至今也沒(méi)有根本解決，在這樣的情況下，醫療機構業(yè)務(wù)收入的主要來(lái)源還是患者的自付，醫保付費改革與否根本無(wú)足輕重；
第三，在醫療界內外，人們普遍的思維習慣還是依賴(lài)行政檢查或價(jià)格管制來(lái)控制費用，即便是媒體批評的焦點(diǎn)也放在所謂的“管制不力”上。
這三年來(lái)，為了控制醫療費用的上漲，政府各部門(mén)，主要是發(fā)改委和衛生部，費了牛勁推出各種行政措施，尤其是藥品降價(jià)、藥品零差率和藥品集中招標等，依然未能遏制醫藥費用的上漲幅度。
大眾媒體自然也不會(huì )放過(guò)各種藥價(jià)虛高的案例，而且也拉開(kāi)媒體監督政府的架勢，但其行政化思維卻導致監督的焦點(diǎn)在于“管制不力”。當時(shí)中央電視臺熱衷于曝光的“蘆筍片事件”以及“克林霉素磷酸酯事件”，都是如此。直到今天，藥價(jià)虛高依然是各路媒體關(guān)注的熱點(diǎn)之一。
然而，到了2011年，情況發(fā)生些許變化。無(wú)論是人力資源與社會(huì )保障部還是衛生部，都出臺了新的文件，將醫保付費改革當成了重中之重。特別是，長(cháng)期以來(lái)特別推重藥品零差率政策且對醫保支付制度改革不打重視的衛生行政部門(mén)，自2011年下半年以來(lái)，多多少少改變了政策導向，已經(jīng)將藥品零差率和醫保付費改革并重了。
可是，誰(shuí)都知道，醫保付費改革并不容易，而且在實(shí)際的推進(jìn)過(guò)程中并不順暢。值得注意的是，對此情形，居然很少有研究者加以細致的研究。由于醫保統籌層次較低，因此統籌地區眾多，醫保付費改革的具體措施也五花八門(mén)。地方化的積極探索是一件好事，但筆者發(fā)現，在這些探索中，有一些共同的因素在阻礙著(zhù)醫保付費改革。這些因素有一個(gè)共同點(diǎn)，就是行政化，企圖一切依照“命令與控制”的模式來(lái)解決問(wèn)題。
行政化的因素很多，其中之一就是價(jià)格管制。前文說(shuō)到，目前盛行的依然是按項目付費，而付費的標準，也就是絕大多數醫療服務(wù)項目、藥品和耗材的價(jià)格，都由政府制定。這一體制，可以稱(chēng)為“按項目定價(jià)”。
按道理，如果推進(jìn)醫保付費改革，就要采取各種各樣的“打包付費”，俗稱(chēng)“一口價(jià)”，主管定價(jià)的機構應該參與制定并且認可“一口價(jià)”。如果這樣的話(huà)，醫療機構沒(méi)有必要給患者打印出醫藥費用的明細，而醫保機構也沒(méi)有一一核查醫療機構的“實(shí)際費用”。醫保機構的稽核工作重心，應該放在醫療機構是不是為參保者提供了醫保定點(diǎn)契約中所規定的醫療服務(wù)；或簡(jiǎn)言之，醫療機構是不是搞定了參保者（患者）。
可是，非常詭異的是，幾乎所有的地方，都在醫保付費改革過(guò)程中出現了“一邊一口價(jià)、一邊查明細”的情形。如此一來(lái)，醫療機構完全沒(méi)有內在的積極性去控制成本以便“結余歸己”，而醫保機構則疲于奔命。
事實(shí)上，在很多地方，醫保付費改革剛剛起步，醫保機構和醫療機構當中怨聲連連的情形就已經(jīng)屢見(jiàn)不鮮了。這種現象的出現，有很多技術(shù)性的問(wèn)題，不適于在本文中詳論，但說(shuō)到底，還是市場(chǎng)化與行政化左右互搏所致。
04
多元化辦醫格局為什么難產(chǎn)？
即便醫保機構的購買(mǎi)力再強，即便醫保付費方式再聰明，如果埋單者沒(méi)有什么選擇權，那也白搭。這是非常簡(jiǎn)單的道理?？上У氖?，埋單者選擇余地不大，恰恰是中國醫療服務(wù)領(lǐng)域的現狀。
在我國，公立醫療機構，尤其是公立醫院，在各地的醫療服務(wù)市場(chǎng)上占據主導地位，甚至在不少地方（尤其是中小城市）占據壟斷地位。從機構數量來(lái)看，公立醫院自2004年以來(lái)就不足醫院總數的一半了，但其床位和衛生技術(shù)人員的擁有率一直保持在相當高的水平。
由于集中了大量醫療資源，尤其是在醫療服務(wù)中至關(guān)重要的人力資源，公立醫院的服務(wù)能力同一般的民營(yíng)醫院相比自然要高出許多，因此公立醫院在醫療服務(wù)市場(chǎng)上的占有率自然也就相當高。公立醫院的業(yè)務(wù)收入占所有醫院業(yè)務(wù)收入總額的比重，長(cháng)期保持在85%以上的高水平。民營(yíng)醫院基本上只能在15%的醫療服務(wù)市場(chǎng)中爭搶一杯羹。
由此可見(jiàn)，民營(yíng)醫院盡管數量不少，但總體來(lái)說(shuō)，其規模小、人才弱、收入少，在醫療服務(wù)市場(chǎng)中的地位自然也就無(wú)足輕重。盡管新醫改方案已經(jīng)明確要大力推動(dòng)辦醫多元化，積極鼓勵社會(huì )資本進(jìn)入醫療服務(wù)領(lǐng)域的配套實(shí)施文件也已經(jīng)頒布，而且每年各級政府都殫精竭慮推出一些新政策，寄望于推進(jìn)“社會(huì )資本”進(jìn)入醫療領(lǐng)域。
但在很多地方，還存在著(zhù)各種阻礙民營(yíng)醫院設立并發(fā)展的種種“潛規則”，民營(yíng)醫院大多處于艱難的生存環(huán)境，環(huán)繞其四周的道道“玻璃門(mén)”使它們舉步維艱。這些“潛規則”，實(shí)際上很多是計劃經(jīng)濟體制時(shí)期遺留至今的游戲規則，針對的都是公立醫院，尤其是編制管理制度和醫師定點(diǎn)執業(yè)制度。
只要這些行政化的“潛規則”沒(méi)有被破除，民營(yíng)醫院就無(wú)法對醫務(wù)人員形成吸引力，公立醫院在醫療服務(wù)領(lǐng)域占據主宰地位的格局在短期內不會(huì )有質(zhì)的改變。
看起來(lái)，要指望通過(guò)發(fā)展民營(yíng)醫院來(lái)促進(jìn)多元化辦醫格局的形成，在短期內是不現實(shí)的。因此，新醫改中供給側改革（即醫療服務(wù)體系改革）的重點(diǎn)，在于公立醫院的改革。如果公立醫院的改革不順利，那么整個(gè)醫療服務(wù)體系的健全也就成了空話(huà)。
當今中國公立醫院的組織和制度模式，處于一種“行政型市場(chǎng)化”或“行政性商業(yè)化”的狀態(tài)。說(shuō)其具有“市場(chǎng)化”或“商業(yè)化”的特征，是因為公立醫院日常運營(yíng)的主要收入來(lái)源是收費，在官方統計上被稱(chēng)為“業(yè)務(wù)收入”。說(shuō)其具有“行政型”的特征，是因為公立醫院的“市場(chǎng)化”運行，方方面面都受到行政性協(xié)調機制的制約，因此呈現“偽市場(chǎng)化”的特征。其中，公立醫院“以藥補醫”格局的形成，根源就在于行政化的價(jià)格管制，而不是坊間流行的“政府投入不足”。
公立醫院改革的正路，明顯就是去行政化。具體而言，正如國家新醫改方案所說(shuō)，堅持政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)的原則，“落實(shí)公立醫院獨立法人地位”，建立健全公立醫院法人治理結構。公立醫院改革，實(shí)質(zhì)上是政府改革，要求政府各部門(mén)重新界定自己與公立醫院的權與責，落實(shí)公立醫院的自主權。
去行政化的改革思路，具體的制度選擇如下：
推進(jìn)管辦分開(kāi)：建立專(zhuān)門(mén)的公立醫院管理機構，行使政府辦醫職能，同時(shí)厘清衛生行政部門(mén)作為醫療衛生事業(yè)全行業(yè)監管者的職能。
完善法人治理結構：公立醫院建立并完善以理事會(huì )制度為核心的新型法人治理結構，賦予理事會(huì )行使戰略管理的職能。
建立政府購買(mǎi)服務(wù)的新機制：公共財政通過(guò)購買(mǎi)服務(wù)，促使公立醫院保持社會(huì )公益性?；踞t療服務(wù)（其中包括基本藥物）可以通過(guò)公立醫療保險來(lái)購買(mǎi)，而其他特定的具有社會(huì )公益性的服務(wù)，可以通過(guò)各種特定的項目來(lái)購買(mǎi)。
推進(jìn)人事制度改革：在公立醫院中全面推進(jìn)全員勞動(dòng)合同制，最終形成醫療人力資源市場(chǎng)化的全新格局，即醫師成為自由職業(yè)者、院長(cháng)成為職業(yè)經(jīng)理人。
推進(jìn)價(jià)格管制改革：在維持醫療服務(wù)和藥品零售價(jià)格最高限價(jià)管制的前提下，解除其他各種類(lèi)型的價(jià)格管制，尤其是藥品加成管制，讓醫保機構與醫療機構建立新型的談判機制，通過(guò)醫保付費改革，以契約化的方式控制醫藥費用的快速增長(cháng)。
然而，在各地的改革實(shí)踐中，普遍存在著(zhù)一種再行政化的思路，具體而言：
在組織關(guān)系上，衛生行政部門(mén)成為全行業(yè)的（行政）管理者。
在資金配置上，衛生行政部門(mén)對公立醫院實(shí)行“收支兩條線(xiàn)管理”，即公立醫院將全部收入，無(wú)論是業(yè)務(wù)收入還是政府投入，都上繳其行政主管部門(mén)，然后行政主管部門(mén)對其下屬公立醫院的支出實(shí)施全額預算管理。
在人力資源的配置上，政府有關(guān)部門(mén)不僅負責公立醫院管理者的任命，還要掌管人員編制。
在硬件和物資的配置上，政府各部門(mén)負責公立醫院基礎設施建設項目的審批、醫療設備的添置和耗材與藥品的集中采購。
在醫療服務(wù)、耗材和藥品的價(jià)格制定上，都由有關(guān)政府部門(mén)全權負責。
很顯然，去行政化和再行政化的改革路徑，可以用南轅北轍來(lái)形容。然而，不幸的是，中央政府和各地政府在公立醫院整體改革路徑的選擇上并不明確，導致兩種改革路徑并存。在很多地方，包括在中央政府確定的公立醫院改革試點(diǎn)城市，具體舉措都在再行政化和去行政化之間搖擺。如此一來(lái)，各地推進(jìn)公立醫院改革的努力支離破碎，而且在很多情形下相互抵銷(xiāo)，左右互搏。
行政化思維與習慣的根深蒂固，再加上并不明確如何在醫療領(lǐng)域落實(shí)市場(chǎng)機制，這就是新醫改這盤(pán)棋局進(jìn)展如此費盡的原因。這樣的局面，歷經(jīng)七年沒(méi)有多大改變。在無(wú)窮多婆婆的看護和插手下，行政化與市場(chǎng)化的包辦婚姻已經(jīng)到了七年之庠之時(shí)。如果不離婚，那就只能湊合著(zhù)過(guò)日子，其郁悶性結果，可想而知，你懂得！
信息來(lái)源：健康界 |
