分級管理后，抗腫瘤藥競爭格局要變
日期：2018/10/23
【云端導讀】
國家衛健委發(fā)布《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則（2018年版）》，其中所涉及的32種藥物中，17種必須進(jìn)行靶點(diǎn)檢測，共涉及12個(gè)靶點(diǎn)。這一方面從官方層面禁止了靶向藥物的濫用，另一方面也為臨床診斷，特別是分子診斷領(lǐng)域帶來(lái)了機會(huì )。
9月21日，國家衛生健康委醫政醫管局公開(kāi)發(fā)布了《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則（2018年版）》（以下稱(chēng)“指導原則”），以國家機構的層面對抗腫瘤藥物的臨床應用提供了官方的指導意見(jiàn)。
隨著(zhù)我國癌癥發(fā)病人數的增加和新藥開(kāi)發(fā)上的突破，腫瘤創(chuàng )新藥成為各家藥企的開(kāi)發(fā)熱點(diǎn)，也是投資方的重點(diǎn)關(guān)注的領(lǐng)域之一。在此背景下，國家衛健委以官方身份公布的臨床藥物指導原則，對未來(lái)腫瘤藥物的開(kāi)發(fā)和應用有著(zhù)指導意義。
合理應用受到重視，為基因檢測帶來(lái)機會(huì )
根據《指導原則》，抗腫瘤藥物是否合理，基于兩個(gè)方面：有無(wú)應用指征；選用品種及給藥方案是否適宜。
在應用指征上，《指導原則》明確指出，靶向藥物必須經(jīng)過(guò)國家藥品監管部門(mén)批準的基因檢測后方可使用，不得在未做相關(guān)檢查的情況下盲目用藥?！吨笇г瓌t》明確列出必須進(jìn)行基因檢測的藥物以及所需檢測的項目（表1）。
表1：所列基因檢測項目及需要檢測靶點(diǎn)的藥物
《指導原則》所涉及的32種藥物中，17種必須進(jìn)行靶點(diǎn)檢測，共涉及12個(gè)靶點(diǎn)。這一方面從官方層面禁止了靶向藥物的濫用，另一方面也為臨床診斷，特別是分子診斷領(lǐng)域帶來(lái)了機會(huì )。隨著(zhù)越來(lái)越多的靶向藥的上市，對伴隨診斷產(chǎn)品的需求相信也會(huì )隨之增加。
嚴格按適應癥用藥的同時(shí)，及時(shí)采納最新用法
《指導原則》指出，腫瘤藥物的臨床應用必須遵循說(shuō)明書(shū)，不能隨意超適應癥使用。但另一方面，文件中也提及，隨著(zhù)治療臨床實(shí)踐的快速發(fā)展，藥品說(shuō)明書(shū)往往滯后于臨床實(shí)踐，因此允許特殊情況下的超適應癥使用。
特殊情況下抗腫瘤藥物的使用僅限于三級醫院授權的具有高級專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)的醫師，采納根據依次是：其他國家或地區藥品說(shuō)明書(shū)中已注明的用法，國際權威學(xué)協(xié)會(huì )或組織發(fā)布的診療規范、指南，國家級學(xué)協(xié)會(huì )發(fā)布的經(jīng)國家衛生健康委員會(huì )認可的診療規范、指南。
此次《指導原則》所涉及的33種藥物中，有12個(gè)藥物列明了特殊情況下的超適應癥使用（表2）。特別值得一提的是，沙利度胺的說(shuō)明書(shū)適應癥僅為麻風(fēng)病，并不是抗腫瘤藥物，但被作為抗腫瘤藥物列入《指導原則》，用于初治及難治復發(fā)多發(fā)性骨髓瘤。 這一舉措說(shuō)明，在嚴格用藥管理的同時(shí)，衛健委正積極與國際最新研究接軌，推動(dòng)國外已獲批的適應癥在國內的應用。
表2：《指導原則》中提及的特殊情況使用
分級管理，國家談判品種重要性凸顯
《指導原則》首次提出了抗腫瘤藥物臨床應用的分級管理。文件指出，在臨床應用中，應當優(yōu)先選擇藥物經(jīng)濟學(xué)評價(jià)和效價(jià)比高的藥品。根據藥物適應證、藥物可及性和腫瘤治療價(jià)值，將抗腫瘤藥物分成兩級（見(jiàn)表3）。
表3：《指導原則》抗腫瘤藥物使用分級
有意思的是，分類(lèi)標準是根據藥物是否進(jìn)入三個(gè)與醫保支付密切相關(guān)的藥物目錄來(lái)考量的，并且絕大多數為2017年國家談判藥品和2018年抗癌藥國家談判入圍品種（見(jiàn)表4）。唯一未列入藥物目錄的品種是今年6月剛獲得批準的創(chuàng )新機制首個(gè)PD-1抑制劑納武利尤單抗。
2017年國家談判藥品中15個(gè)非中藥抗腫瘤藥物中，除阿比特龍和氟維司群以外，均進(jìn)入《指導原則》。而2018年國家抗癌藥專(zhuān)項談判入圍的18個(gè)藥物中，僅4個(gè)藥物：枸緣酸伊沙佐米、培門(mén)冬酶、阿扎胞苷和醋酸奧曲肽微球4個(gè)藥物未列入《指導原則》。由此可見(jiàn)，國家談判藥物的藥物經(jīng)濟學(xué)價(jià)值和性?xún)r(jià)比受到國家衛健委的肯定。通過(guò)國家談判獲得醫保支付的品種有望在臨床獲得優(yōu)先使用。
表4：《指導原則》藥物列入國家目錄情況
大多數產(chǎn)品是仿制熱點(diǎn)，多家公司競相研發(fā)
筆者梳理了本次《指導原則》所涉及的32個(gè)抗腫瘤新藥，發(fā)現這些藥物都是開(kāi)發(fā)熱點(diǎn)，雖然目前大多還處在臨床開(kāi)發(fā)階段，但預期未來(lái)產(chǎn)品紛紛上市后，市場(chǎng)競爭會(huì )非常激烈。
除了6個(gè)國內企業(yè)開(kāi)發(fā)的原研藥外，大多數品種已有公司正在研發(fā)仿制藥（或生物類(lèi)似藥），其中吉非替尼、伊馬替尼、達沙替尼、硼替佐米和來(lái)那度胺已有國產(chǎn)仿制藥上市（表5）。
表5：《指導原則》新型抗腫瘤藥物競爭態(tài)勢
注：1、仿制藥，包括大分子藥物的生物類(lèi)似藥；2、標紅為國產(chǎn)藥企原研產(chǎn)品
對于其中的大分子單抗藥物而言，一些靶點(diǎn)，如PD-1、VEGF、HER2、EGFR和CD20也是當仁不讓的開(kāi)發(fā)熱點(diǎn)，絕大多數有超過(guò)10家公司正在積極開(kāi)發(fā)針對該靶點(diǎn)的產(chǎn)品（表6）。
表6：《指導原則》部分熱門(mén)靶點(diǎn)的單抗藥物
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