解讀：新版基藥目錄背后的秘密
日期：2018/10/29
時(shí)隔6年，新版基本藥物目錄（下稱(chēng)基藥目錄）塵埃落定！
10月25日晚，《國家基本藥物目錄（2018年版）》（下稱(chēng)2018版基藥目錄）由國家衛生健康委員會(huì )（下稱(chēng)國家衛健委）對外發(fā)布，并于11月1日起在全國正式實(shí)施。
2018版目錄覆蓋面更廣，不僅在品種數量能夠滿(mǎn)足不同疾病患者多種用藥選擇，而且進(jìn)一步規范劑型、規格，對于指導基本藥物生產(chǎn)流通、招標采購、合理用藥、支付報銷(xiāo)、全程監管等將具有重要意義。
但就在這“叫好聲一片”的同時(shí)，新版目錄是否也將以往爭議的問(wèn)題解決了呢？
新版目錄“普天同慶”？
總品種數量增至685種，是2018基藥版目錄首要亮點(diǎn)，也受到業(yè)內人士首要關(guān)注。
其中，值得關(guān)注是對抗腫瘤用藥數量的調整力度。國家醫療保障局自成立以來(lái)，全力推進(jìn)抗癌藥降稅降價(jià)?？鼓[瘤用藥的數量，在2009版基藥目錄為零，2012版基藥目錄調整至26種，此次2018版基藥目錄調整又增加了12種。對此，北京醫院藥劑科主任胡欣曾表示，新增的12種腫瘤用藥，加之22種臨床急需兒童用藥，就是從臨床實(shí)際需求出發(fā)的切實(shí)體現。
其次，業(yè)內也注意到，2018版基藥目錄中共調入藥品187種、調出藥品22種（其中有17個(gè)為化藥）。
在今年9月5日舉行的國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì )（下稱(chēng)吹風(fēng)會(huì )）上，國家衛健委副主任曾益新就表示過(guò)，2018年版基藥目錄會(huì )對此前版本進(jìn)行調整完善，并建立基本藥品目錄動(dòng)態(tài)調整機制。
而從此次新版目錄的調整標準也不難看出，基本藥物將更加強化循證決策，調入調出并重。這對于臨床用藥結構上，將有積極影響，比如藥占比考核，飽受詬病的一刀切方式將會(huì )有細化要求。業(yè)內人士表示，這將促進(jìn)藥占比的控制回歸醫學(xué)規律。
繼《關(guān)于完善國家基本藥物制度的意見(jiàn)》明確指出“中西藥并重，遴選適當數量的基本藥物品種”后，不難發(fā)現，2018版基本藥物目錄調入標準的其中一項，是支持中醫藥事業(yè)發(fā)展，支持醫藥行業(yè)發(fā)展創(chuàng )新，向中藥（含民族藥）、國產(chǎn)創(chuàng )新藥傾斜。新版基藥目錄的發(fā)布，標志著(zhù)我國基層用藥史進(jìn)入一個(gè)嶄新的階段，更加科學(xué)、公正，調整機制更加合理和及時(shí)，也能夠切實(shí)滿(mǎn)足廣大患者的用藥需求。
基藥目錄先后進(jìn)行了3次調整，從307到520再到685，經(jīng)歷了近10年的時(shí)間。
“這一版基藥目錄，想法很好?！标兾魇∩疥?yáng)縣衛計局副局長(cháng)徐毓才表達了三點(diǎn)肯定，“特別是在基藥目錄調整時(shí)提出，一要及時(shí)。完善目錄調整管理機制，對目錄定期開(kāi)展評估，實(shí)行動(dòng)態(tài)調整，調整周期原則上不超過(guò)3年；對新審批上市、療效較已上市藥品有顯著(zhù)改善且價(jià)格合理的藥品，可適時(shí)啟動(dòng)調入程序。
二要著(zhù)眼于減輕患者藥費負擔。推進(jìn)公立醫療機構集中帶量采購等方式，推動(dòng)降藥價(jià)。建立基本藥物、基本醫保聯(lián)動(dòng)和保障醫?？沙掷m的機制，將基本藥物目錄內的治療性藥品優(yōu)先納入醫保目錄，使醫保更多惠及參保群眾。
三是明確提出確?；舅幬锊粩喙?。對用量小等易導致短缺的基本藥物，可采取定點(diǎn)生產(chǎn)、儲備等保證供應。與此同時(shí)，要強化藥品質(zhì)量安全監管，確保群眾安全放心用藥?！?
在他看來(lái)，這三招恰恰是緊緊圍繞當前基本藥物制度執行過(guò)程中的尷尬處境而采取的有極強針對性的舉措?！暗芊袢缭干形纯芍?。特別是帶量采購能否降低藥價(jià)和定點(diǎn)生產(chǎn)能否確保低價(jià)基藥不斷供都值得觀(guān)察?！?
安徽省兒童醫院主管藥師梅康康在接受健康界采訪(fǎng)時(shí)，同樣表明了對2018版基藥目錄的“看好”態(tài)度，“關(guān)于臨床急需兒童用藥的增加，關(guān)鍵是未來(lái)能夠保障藥品的供應，讓‘急藥’能夠真的成為基藥！這次新版目錄的推出，應該不是簡(jiǎn)單的公布，我預感未來(lái)還會(huì )出臺更加嚴格的實(shí)施細則，或許會(huì )有政策規定必須使用基藥?！?
一山難容二“虎”？
然而，對于“基藥目錄與醫保目錄各成一派”這個(gè)問(wèn)題，一直飽受公眾爭議。
兩個(gè)目錄制定的目是一致的，都是為了抑制藥品費用的過(guò)快增長(cháng)，保障居民的基本用藥。而不同點(diǎn)在于，基藥目錄由國家制定并頒布，自2009年以后，國家基本藥物全部自動(dòng)進(jìn)入各省的醫保目錄當中；醫保目錄為各省制定并頒布，除必須包含的國家基本藥物外，還可根據本省實(shí)際用藥情況增加部分藥物。
理想豐滿(mǎn)，現實(shí)骨感?！半p目錄”在執行過(guò)程中多少出了問(wèn)題，體現在其雖名義上各做各的，但實(shí)際上卻大同小異。2012年，基藥目錄中80%的藥物與醫保目錄中的甲類(lèi)治療性藥品重合，兩個(gè)藥物目錄的遴選原則和遴選人員基本一致……
如今，2018版基藥目錄已經(jīng)正式發(fā)布，也這意味著(zhù)，我國仍將維持“雙目錄”局面。
“雙目錄情況確實(shí)存在，也許還會(huì )長(cháng)期存在。因為在文件解讀中還專(zhuān)門(mén)論述了基藥與醫保藥品目錄的共同點(diǎn)和不同點(diǎn)。至于聯(lián)動(dòng)怎么落地，其實(shí)也簡(jiǎn)單，就是明確規定所有基藥均納入醫保甲類(lèi)就行了，但事實(shí)上好像還沒(méi)有這么規定?！毙熵共耪f(shuō)道。
沒(méi)有醫保配合，基藥難以落地。早在2014年就有媒體報道過(guò)基本藥物制度的困境。一方面，基藥目錄和醫保目錄越來(lái)越相似。另一方面，基本藥物制度沒(méi)有獨立的籌資體系，需要依賴(lài)各類(lèi)醫療保險和新農合籌集資金。
在今年9月5日召開(kāi)的國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì )上，國家醫保局醫藥服務(wù)管理司處長(cháng)黃心宇曾透露過(guò)，“醫保局目前正在完善醫保目錄的動(dòng)態(tài)調整機制，其中將通盤(pán)考慮與基本藥物的銜接問(wèn)題，把目錄外的治療性的基本藥物按程序優(yōu)先納入到醫保目錄?！?
相較于2009年、2012年兩版基藥目錄制定，均在基本醫保目錄內部遴選品種不同的是，2018年新版基本藥物目錄，則選擇了“先進(jìn)基藥，后進(jìn)醫?！钡膶?shí)施路徑。
可見(jiàn)，從限制基藥使用比例、掛鉤醫保支付方式改革，到優(yōu)先納入醫保目錄、基藥聯(lián)動(dòng)醫保，保用量、降藥價(jià)、省費用是始終是主要方向。實(shí)行基藥新政后，我國基藥市場(chǎng)將面臨調整和大洗牌。
患者到底能不能用“好”藥？
盡管被新醫改寄予厚望，基藥還頻頻出現“無(wú)藥可用”等現象。北京大學(xué)藥學(xué)院教授史錄文曾表示，“基本藥物制度的最根本的目標，即優(yōu)先保證一部分藥品的公平可及、人人享有。反觀(guān)我國，藥品的可及性依然與同收入水平國家差距較大，藥品短缺和費用不可負擔時(shí)而見(jiàn)諸報端?！?
“2015年以來(lái)，由于嚴格執行‘唯低價(jià)是取’‘不準二次議價(jià)’、集中統一采購、配送等政策。順利通過(guò)集中招標采購之后，不少基藥價(jià)格大幅上漲，醫藥購銷(xiāo)領(lǐng)域腐敗迅速蔓延，與此同時(shí)，低價(jià)藥品短缺，這一切與基本藥物制度設計初衷，背道而馳?！鄙搪迨猩疥?yáng)縣衛計委徐毓才也曾這樣說(shuō)道。
為了落地，行政手段逐級加碼。今年8月，《關(guān)于完善國家基本藥物制度的意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》更是規定，以省為單位明確醫療機構基本藥物使用的金額比例。這被視為“基藥占比”不僅保留而且強化。前兩版基藥目錄試圖對基層醫療機構和大醫院，分別制定基藥占比，從既往經(jīng)驗來(lái)看，一律是不成功的。
比如，2017年，湖南省全省基本藥物使用率僅為27.1%，其中三級公立醫院14.96%、二級公立醫院32.18%。為此湖南省衛生計生委進(jìn)一步印發(fā)通知要求，2018年，三級公立醫院、二級公立醫院、基層因衛生機構基本藥物的配備使用金額占比，分別不低于本單位年度藥品采購總金額的25%、40%、70%。一方面，目前有基藥擴容、要求使用比例的趨勢，另一方面，在醫保目錄、基藥目錄，雙目錄局面下，基藥報銷(xiāo)問(wèn)題仍待解決。
據新醫改評論報道，有行業(yè)人士表示，新版國家基藥目錄還有以下幾個(gè)特點(diǎn)：
首先，與2009版、2012版基藥目錄相比，2018版公布沒(méi)有任何執行的“支持性配套文件”，也沒(méi)有對地方衛健委任何執行比例的暗示；
其次，雖然本次目錄調整進(jìn)入了一部分“化藥一致性評價(jià)治療藥”，但是在268種中成藥中，中藥注射劑依然在目錄中沒(méi)有被“調整出去”；
最后，國家衛健委雖公布了新版基藥目錄，但未來(lái)招標權利依舊掌握在醫保局手里，而醫保局在各個(gè)省份的成立又未完全落地，則“基藥下一步是否需要重新招標，招標是單獨還是合并到大標招，基藥招標分不分質(zhì)量層次等”一系列涉及目錄品種的問(wèn)題，暫時(shí)都是未知數。
（本文部分內容綜編自健康界、健康點(diǎn)、健康報、醫學(xué)界智庫、中國醫院院長(cháng)、中國衛生雜志、新醫改評論等媒體報道。）
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