藥品耗材回扣需標本兼治
日期：2018/11/17
作者:秦永方
藥品和耗材“回扣”積弊已深入骨髓，沒(méi)有“刮骨療毒”的決心，沒(méi)有好的機制效果很難持續有效,要想切斷“回扣”毒瘤，需要“標本兼治”。
1、藥品“回扣”原由
藥品“回扣”起源于我國改革開(kāi)放初期，當時(shí)醫院藥品定價(jià)是,加成政策，西藥及中成藥15%，中草藥25%，醫院執行的也是固定工資，藥廠(chǎng)也是公辦為主，隨著(zhù)改革開(kāi)放，藥廠(chǎng)逐步開(kāi)始實(shí)行靈活的銷(xiāo)售策略，醫院也開(kāi)始強化了經(jīng)濟管理，從80年上班的我，親眼目睹了藥品“回扣”的興起與政策的變化。
（1）藥品“回扣”初級階段
剛剛開(kāi)始，醫院從國有的醫藥公司進(jìn)藥，公對公，沒(méi)有回扣之說(shuō)。隨著(zhù)藥廠(chǎng)可以直接賣(mài)給醫院，就開(kāi)始了隱形物質(zhì)“回扣”刺激，一般會(huì )用“生活日用品”做包裝刺激銷(xiāo)售，“高壓鍋、鍋、茶葉罐、水杯”等，這些“福利”一般由庫房管理人員掌握，集中盤(pán)點(diǎn)時(shí)候參加的人，都可以“人人有份”，醫生也可以分享。
此時(shí)的階段醫生還不是作為藥品“回扣”刺激對象，主要瞄準醫院藥品進(jìn)藥權的人員為刺激對象，藥品的濫用還不是很明顯。
（2）藥品“回扣”興盛階段
隨著(zhù)九十年代改革力度的擴大，傳統的醫院管理法規也在變革，特別是藥品定價(jià)機制，在執行加成的同時(shí)，制定了藥品最高零售價(jià)，允許醫院自主進(jìn)藥，獲得合理的差價(jià)收益。加上藥廠(chǎng)、醫藥公司改制，允許外企和私人辦藥廠(chǎng)、醫藥公司，醫藥市場(chǎng)才有了競爭機制，從此藥品“回扣”的“潘多拉魔盒”被打開(kāi)。
此階段政府把醫院推向市場(chǎng)，醫院為了生存與發(fā)展，醫院都在關(guān)注藥品利潤這塊“肥肉”，此時(shí)的藥品“回扣”分為兩部分，一部分用于讓利醫院，一部分用于醫生開(kāi)藥刺激，因為藥品進(jìn)藥權在醫院掌握，讓利醫院部分大于醫生開(kāi)藥刺激，雖然有部分錢(qián)進(jìn)入了醫院藥品管理權和醫生的腰包，總體而言醫院還具有管理藥品“回扣”的積極性，因為受制于內部牽制。
此時(shí)階段，藥品“回扣”從物質(zhì)激勵、學(xué)會(huì )會(huì )議，直接進(jìn)階到“現金回扣”刺激激勵，“回扣”成為合理不合法的行業(yè)潛規則的代名詞。
1996年第01期我在《中國衛生經(jīng)濟》發(fā)文，《加強醫藥市場(chǎng)管理 建立醫藥市場(chǎng)新秩序》提出，藥品是醫院開(kāi)展醫療服務(wù)活動(dòng),進(jìn)行防病治病,保障人民群眾健康與生命安全的特殊商品,我國在由計劃經(jīng)濟向市場(chǎng)經(jīng)濟轉軌的過(guò)程中,市場(chǎng)已形成。由于市場(chǎng)經(jīng)濟初期各種法規制度均不完善,致使醫藥流通領(lǐng)域中行賄、受賄、回扣之風(fēng)日盛,并有愈演愈烈之勢,回扣款額越來(lái)越大,藥品價(jià)格一漲再漲,假冒偽劣藥品嚴重危害著(zhù)人民群眾的身體健康。這些不規范行為,使國家、單位和廣大患者都受到很大的經(jīng)濟損失,醫藥市場(chǎng)已到了非治理不可的地步。
1999年第01期我在《國際醫藥衛生導報》發(fā)文《醫藥分業(yè)不符合我國國情》提出，近幾年醫藥費增長(cháng)過(guò)快,藥品流通領(lǐng)域中的回扣等不正之風(fēng),已成為社會(huì )熱點(diǎn),給國家單位和個(gè)人造成沉重負擔,如何解決這個(gè)問(wèn)題,減輕各方面的負擔,政府和衛生部門(mén)都作出了積極努力,取得了一定的效果,但仍不盡人意,藥費增長(cháng)速度過(guò)快的勢頭仍未得到有效的控制。對“醫藥分業(yè)”認為不符合“國情”，一旦藥品游離于醫院之外，醫生的用藥權如何監管，會(huì )不會(huì )引起“回扣”更加泛濫。
（3）藥品“回扣”高壓治理階段
新醫改以來(lái)，政府加大力度進(jìn)行藥品回扣治理力度，采取了“集中統一招標”，“藥品零加成”、“藥品兩票制”、“藥占比考核“、”衛材率考核“等一系列治理措施。治理雖然取得了階段效果，但是藥品”回扣“受到了打壓，但是耗材”回扣“異軍突起，也出現了許多與改革初衷相悖的現象。
“政治高壓宏觀(guān)調控下”為何藥品“回扣“這個(gè)“毒瘤”始終不能得到根除，用經(jīng)濟學(xué)原理進(jìn)行分析一下。
藥品集中招標，醫院作為用藥主體，不允許二次議價(jià)，限制和影響了醫院管理藥品的積極性，藥品“回扣“發(fā)生了轉型，醫藥代表與醫生形成”直銷(xiāo)聯(lián)盟“，醫院管理難度大增。
藥品零加成，切斷了醫院追求藥品收益的動(dòng)力，政府財政補償不到位，加劇了醫院的經(jīng)濟緊張，醫生的薪酬待遇不能得到有效提升，藥品“回扣“依然是醫生價(jià)值補償的”渠道“。
藥品兩票制，從源頭治理，希望通過(guò)責任追究倒逼，壓縮控制“回扣“空間，但是企業(yè)自有應對的策略，可以通過(guò)上游原材料漲價(jià)進(jìn)行利益轉移等方法和措施，消化政策風(fēng)險。
藥品“回扣“看似簡(jiǎn)單的事情，其實(shí)經(jīng)濟利益關(guān)系才是真諦，看似”回扣“是醫生與藥代的關(guān)系，但是藥品利益鏈條錯綜復雜，醫生和醫藥代表只是終端表現而已，他們都是“弱勢群體”。
2、藥品“回扣”的危害到底有多大
藥品和耗材“回扣“治理，黨中央和國務(wù)院高度關(guān)注，高壓反腐力度前所未有，為何藥品”回扣“這個(gè)”牛皮癬“，死死地粘在廣大醫生身上，不但影響醫生的形象，也嚴重影響到醫院互信的關(guān)系，藥品和耗材的濫用推動(dòng)了醫療費用的快速上升，也給社會(huì )帶來(lái)了極大的傷害。
（1）危害一：玷污了醫生“白衣天使”形象
不為良相便為名醫，白衣天使，使人們對醫生尊敬的體現，藥品“回扣”玷污了醫生“白衣天使”形象，導致醫患不信任，導致醫院關(guān)系惡化，醫療秩序失范。
（2）危害二：藥品“回扣”刺激了藥品濫用
藥品“回扣”刺激作用明顯，在“回扣”激勵作用下，引導醫生醫療行為發(fā)生改變，容易導致“多用藥或濫用藥“，抗菌素的濫用，讓國人”耐藥性“提升。
（3）危害三：醫療費用過(guò)快上升增加負擔
藥品“回扣“刺激激勵，導致醫療費用上升過(guò)快，增加了患者負擔，也導致醫?；鸫┑罪L(fēng)險大增。
（4）危害四：引發(fā)藥企市場(chǎng)競爭不規范
藥品回扣之風(fēng)，導致藥企之間不公平競爭，質(zhì)優(yōu)價(jià)廉回扣較低的藥企，或不給”回扣“的藥企很難生存，導致“劣幣驅逐良幣“，在這種情況下誰(shuí)也不敢不給“回扣”，不給”回扣誰(shuí)當“先烈”。
（5）危害五：醫院經(jīng)濟效益下降
藥品及耗材“回扣”之風(fēng)，導致醫院藥占比和耗材比居高不下，醫保均次費用控制，導致醫院正常的經(jīng)濟效益下降。
3、不認可醫生的價(jià)值吃虧的是“誰(shuí)”？
我曾在新浪博客寫(xiě)過(guò)多篇文章，《不承認醫生價(jià)值—吃虧的永運是患者》《請尊重醫生---就向尊重生命一樣》，《醫生是最可愛(ài)的人—不尊重醫生價(jià)值否則吃虧的永運是患者》、《切斷“以藥補醫”醫生價(jià)值如何體現》，與醫生價(jià)值相對應的薪酬待遇，卻不能體現醫生的價(jià)值，對醫生價(jià)值不認可總結歸納如下：
（1）物價(jià)對醫生價(jià)值的不認可--吃虧的是患者
醫療服務(wù)定價(jià)嚴重扭曲，專(zhuān)家門(mén)診診療費、手術(shù)治療技術(shù)收費價(jià)格也不能體現合理的勞動(dòng)價(jià)值，刺激醫生通過(guò)多開(kāi)藥、大檢查、重復檢查增加收入，吃虧的是患者。
（2）舉證責任倒置--吃虧的是患者
舉證責任倒置，如果病人因為醫生少做了檢查，一單出現醫療糾紛，醫生需要舉證說(shuō)明自己沒(méi)有過(guò)錯，于是醫生只能給所有的病人把能做的檢查都做一遍，所以我把檢查分為兩類(lèi)，一類(lèi)是診斷性檢查，是用于疾病必須做的檢查，一類(lèi)是防御性檢查，防范醫療糾紛和藥占比過(guò)高，吃虧的是患者。
（3）醫保對醫生價(jià)值的不認可—吃虧的是患者
醫保支付結算制度，按照醫療項目和預算支付結算，由于醫療收費價(jià)格不合理，醫保支付對醫生的價(jià)值也不認可，促使醫生逆向選擇，多開(kāi)藥、多檢查、過(guò)度治療，吃虧的還是患者。
（4）財政對醫生價(jià)值的不認可—吃虧的是患者
財政投入較少， 90%收入都要靠自己賺，醫院要運轉，總是離不開(kāi)錢(qián)，錢(qián)從何來(lái)，羊毛出在羊身上，吃虧的還是患者。
（5）薪酬不認可醫生的價(jià)值—吃虧的是患者
對醫生的價(jià)值不認可，醫生的名義工資較低，與醫生的付出相比不成比例，堤內損失堤外補，靠藥品回扣、耗材回扣、紅包等社會(huì )補償機制發(fā)揮作用，吃虧的還是患者。
（6）患者對醫生價(jià)值的不認可—吃虧的是患者
患者把醫療服務(wù)當成一般服務(wù)，過(guò)分強調患者滿(mǎn)意度，誤導患者是上帝的感覺(jué)，我交錢(qián)醫生提供服務(wù)公平交易，還出臺簽訂不收紅包協(xié)議，不尊重醫生的勞動(dòng)，吃虧的還是患者。
4、把藥品“回扣”送進(jìn)“墳墓”必須把醫生“薪酬”送上“天堂”
要把藥品“回扣“送進(jìn)”墳墓“，魏子檸老師提出了“四大措施”都非常好，筆者認為要真正治療藥品回扣，不但有“刮骨療毒“的勇氣，關(guān)鍵是還要有切實(shí)實(shí)際的技術(shù)路徑，還要有把醫生“薪酬”送上“天堂”的具體措施，才是之本之策。提出個(gè)人對治療藥品回扣的“5大技術(shù)路徑“。
（1）第一，醫保支付制度改革技術(shù)路徑
國家醫保局的成立，為治理藥品“回扣”打下了基礎，但也埋下“伏筆”。主要技術(shù)路徑。
前期戰略性購買(mǎi)發(fā)力—壓縮藥品虛高定價(jià)空間—改變藥品招標平臺功能—制訂動(dòng)態(tài)最高藥品耗材零售價(jià)—醫療服務(wù)行為監控--預付費支付制度改革。
前期通過(guò)戰略性購買(mǎi)，可以起到階段性治理藥品耗材虛高定價(jià)的明顯效果，但是長(cháng)期效果需要觀(guān)察。改變藥品招標平臺功能，所有醫保用藥都必須通過(guò)招標平臺交易，無(wú)論公立醫院還是民營(yíng)醫院，留下價(jià)格信息，讓藥品交易價(jià)格信息透明，醫保部門(mén)按照平均價(jià)格確定藥品及耗材最高零售價(jià)。
長(cháng)遠來(lái)說(shuō)，醫保支付制度改革才是治理藥品耗材回扣的“牛鼻子“，通過(guò)醫保病種支付制度改革，把藥品耗材作為醫院成本才是關(guān)鍵措施。
（2）第二，調動(dòng)醫院管理藥品積極性技術(shù)路徑
藥品及耗材價(jià)格治理的關(guān)鍵，在醫保部門(mén)確定最高零售價(jià)的基礎上，充分調動(dòng)醫院管理藥品的積極性，允許醫院二次議價(jià)，獲得合理的藥品耗材的收益。
（3）第三，管理藥企回扣動(dòng)力技術(shù)路徑
放開(kāi)所有藥廠(chǎng)、醫藥公司都可以進(jìn)入招標平臺，不要設置門(mén)檻，允許醫院與任何藥企談判購買(mǎi)，但是一條交易必須在統一招標平臺上，讓藥企之間相互競爭約束，通過(guò)交易記錄發(fā)現“回扣“秘密。采取高壓反腐措施，或藥品耗材價(jià)格偏高，約談改進(jìn)，一旦舉報查實(shí)有”回扣“嚴肅處理。防止”兩票制“帶來(lái)的藥企”托拉斯“壟斷現象發(fā)生，到時(shí)更加難以處理，你停掉了幾家，沒(méi)有了下家怎么辦？放開(kāi)更多的藥企參與市場(chǎng)規則的游戲，會(huì )更加有利。
（4）第四，提高醫生薪酬待遇技術(shù)路徑
治理藥品耗材“回扣”，都繞不過(guò)醫生這一關(guān)，醫生具有化解和應對任何政策的能力，醫生薪酬待遇是不可回避的問(wèn)題。我經(jīng)常在醫院做績(jì)效輔導的關(guān)系，與醫生溝通，沒(méi)有醫生愿意拿灰色收入，但是現實(shí)逼得也是沒(méi)有辦法，他們執業(yè)風(fēng)險這么高，工作壓力這么大，技術(shù)難度挑戰強，他們同樣面對高房?jì)r(jià)、高學(xué)費，也一樣面對”看病貴“這些社會(huì )問(wèn)題，他們更加需要名義待遇的提高。不把醫生的薪酬待遇問(wèn)題解決，所有的藥品耗材“回扣”治理都會(huì )出現問(wèn)題。提高醫生待遇的技術(shù)路徑在哪里？
改革醫保支付制度，按照DRG分設醫生和醫院的支付體現，通過(guò)測算藥品及耗材回扣空間，規劃醫生勞務(wù)支付待遇，既可以名正言順的提高醫生名義待遇，否則醫生在醫院要想拿到與之相匹配的待遇，受制醫院各方面因素太多。提高醫生名義工資待遇，應建立按照工作量效能為導向的積分制度，探索讓醫生的待遇與工作量效能付出相關(guān)聯(lián)，讓醫生通過(guò)獲得有尊嚴的合理的、合法的收入，從體制的受害者，回歸“白衣天使”，與社會(huì )和諧互動(dòng)。
（5）第五，加強藥品回扣立法技術(shù)路徑通過(guò)組合拳的治理藥品耗材措施，有些是臨時(shí)階段措施，核心關(guān)鍵措施，需要從政策層面上升到立法層面，通過(guò)修改《藥品管理法》，明確規定藥品耗材“回扣”的處罰措施，抓緊出臺《醫師法》和《公民健康醫療保障法》，約束醫療服務(wù)行為。
總之，藥品及耗材“回扣”積弊已久的問(wèn)題，到了必須拿出“刮骨療毒”割去“毒瘤”的時(shí)期，不但需要“勇氣”，更需要合理的頂層改革路徑設計，單一的“治標不治本”的改革，效果都很難持續。
信息來(lái)源：萬(wàn)英會(huì )
|
