帶量采購正式方案即將公布，八個(gè)要點(diǎn)確保藥企的采購量！
日期：2018/11/17
9月11日，國家醫療保障局主導的試點(diǎn)聯(lián)合采購座談會(huì )召開(kāi)，會(huì )議介紹了聯(lián)合采購要求及操作方法，并公布第一批帶量采購清單。北京、上海、天津、重慶、廣州、深圳、沈陽(yáng)、大連、西安、成都、廈門(mén)11個(gè)城市確定參加，4個(gè)直轄市，7大城市，因此也被稱(chēng)為“4+7”帶量采購。
采購方案規定，試點(diǎn)省份應以70%的市場(chǎng)份額參與議價(jià)。消息一出業(yè)界嘩然，甚至引發(fā)醫藥股市的震蕩，甚至遭到諸多行業(yè)大佬的反對。但，帶量采購勢在必行，據健識君了解，其正式方案將于年底前公布。為使業(yè)界同仁更清晰、準確理解這一影響深遠的行業(yè)新政，健識局特邀請業(yè)內資深人士江邊鳥(niǎo)，再次對其進(jìn)行深入剖析解讀，以饗諸君。
新建立的國家醫療保障局，第一步公開(kāi)推出的是藥品集中采購，而集中采購的突破口是帶量采購。結果，不知什么原因，帶量采購被當成了洪水猛獸，甚至多支醫藥股連續下跌，也記到了帶量采購的賬上。
筆者認為，國家醫保局首先抓集中采購，是抓住了藥品使用的關(guān)鍵、醫保費用支出的關(guān)鍵、醫療效果提高的關(guān)鍵，是繼承了原衛生計生部門(mén)藥品采購的一個(gè)正確步驟。而以帶量采購為切入點(diǎn)、突破口，可通過(guò)真正的帶量采購，解決集中采購的各種問(wèn)題。
貨物買(mǎi)賣(mài)要明確數量，是市場(chǎng)交易的基本原則。帶量采購，是法律明確規定、適應經(jīng)濟規律、符合習慣做法，也是藥品集中采購中最重要、最簡(jiǎn)單、也最應該、最容易實(shí)施的環(huán)節。
而堅持集中采購，又堅持在集中采購中帶量采購，之所以會(huì )引起企業(yè)的擔憂(yōu)、恐慌、甚至股市下跌，其實(shí)是因為企業(yè)按習慣思維誤以為，帶量采購就是口號，帶量采購就是壓價(jià)，就是否定中標價(jià)，就是二次議價(jià)。
這是此前采購不帶量，只是依靠了行政強制手段維持帶來(lái)的惡果。實(shí)際上，新的帶量采購只要能做到八個(gè)必須，即可實(shí)現利大于弊。
做到八個(gè)“必須”才是真正的帶量采購
必須明確帶量采購的主體就是集中采購的主體
原衛計委不是集中采購的采購主體。按照國務(wù)院辦公廳（2017）13號文要求，藥品集中采購中心也已經(jīng)回歸第三方平臺的作用，也不是采購的主體了。
同樣，在新集中采購中，國家醫保局也不應是集中采購的主體和帶量采購的主體。
在集中采購中心負責集采的時(shí)期，采購者沒(méi)有采購量，沒(méi)有經(jīng)費預算，沒(méi)有執行力，根本無(wú)法帶量。
實(shí)際上，集中采購中心由政府部門(mén)舉辦，為公立醫院采購藥品，完全可以運用行政力量強制安排帶量采購。但由于種種原因，集中采購中心并沒(méi)有強制落實(shí)采購量。甚至說(shuō)出了“藥品采購分為政府部門(mén)主持的集中采購和醫院負責的帶量采購”這樣有悖法理、有悖常識的話(huà)。
因此，筆者認為，新集中采購的主體,應當是有采購意愿、有采購能力的獨立法人。因為只有法人，才具有民事責任能力和民事行為能力，才能夠擔負起藥品采購的民事責任。從藥品采購實(shí)踐來(lái)看，這個(gè)法人，只能是醫院和擁有醫保資金支配權的醫保經(jīng)辦機構。
醫療機構負責實(shí)現藥品的使用價(jià)值，而醫保機構作為藥品價(jià)值的獲得者，支付藥品價(jià)格。前者負責藥品使用價(jià)值的實(shí)現，但是它沒(méi)有錢(qián)；后者支付藥品價(jià)格獲得藥品價(jià)值，但是它不明白藥品的使用價(jià)值。所以，最佳的采購主體，應該是醫療機構和醫保機構的聯(lián)合。
為了提高藥品集中采購的量，達到集中采購的極大量換取極低價(jià)，醫院也可以以醫聯(lián)體的方式作為采購主體。但，醫院法人和醫聯(lián)體的關(guān)系、醫聯(lián)體的組成和運作、權利和責任義務(wù)，要有一個(gè)公開(kāi)合法的章程來(lái)規范和保證，確保能履行民事行為、承擔民事責任。
必須明確帶量采購的量
數學(xué)上的定量，就是定具體數字。沒(méi)有數字，就不能叫定量。而此前的集中采購，雖然宣稱(chēng)要帶量采購、量?jì)r(jià)掛鉤，卻不提出一個(gè)具體的數字，只是掛了一個(gè)“量”的幌子，把真正的帶量放到醫院作為二次議價(jià)的籌碼謀利。因此無(wú)法達到預期效果。
而這次國家醫保局在試點(diǎn)的11個(gè)城市中，明確以上年實(shí)際采購量的70%作為新一年集中采購（包括招投標、談判）的量，是明顯進(jìn)步。
其實(shí)，國家醫保局提出的這個(gè)70%，與其說(shuō)是和企業(yè)交換價(jià)格的采購量，不如說(shuō)是讓醫院承擔采購責任的采購量。
如果沒(méi)有這個(gè)量，醫院就可能不斷減少對中標藥品的采購量，直至微不足道，從而騰出巨大的采購空間，采購替代產(chǎn)品。醫保資金支付也就全面失控。
而參與集中采購的藥企，則可以較大的采購量，計算出較低的成本，報出較低的價(jià)格。這才是真正的以量換價(jià)、量大價(jià)低。
必須把所帶之量寫(xiě)入一切采購文書(shū)
如果是招投標，采購量必須寫(xiě)入招標公告、投標標書(shū)、中標文書(shū)和采購合同之中，以接受政府、同行及全社會(huì )的監督。
此前的藥品集中采購中，相關(guān)方之所以對帶量采購置若罔聞、食言而肥，主要就是沒(méi)有把這個(gè)量寫(xiě)入所有法律文書(shū)之中。名義上，省級集中采購的是全省的極大量，并用以換取與之相稱(chēng)的極低價(jià)。但實(shí)際上，采購的量卻是空，根本沒(méi)有法律保障。企業(yè)當真要訴諸法律，不但無(wú)從下手，甚至求助無(wú)門(mén)。
走完規定程序之量和價(jià)，必須得到各方尊重和法律保護
任何物品的采購，無(wú)論是招投標還是談判，一旦走完預定程序，就成為各方認定的契約。這個(gè)契約必須受到相關(guān)各方的尊重、遵守和遵照執行。如果符合國家法律規范的規定，這個(gè)契約還必定受到法律的保護。
此前的集中采購，不但實(shí)際上不帶量，而且所決定的價(jià)格，也沒(méi)有得到各方的遵守（只要有一方不遵守，契約就形同廢紙），而是以議價(jià)、遴選、聯(lián)動(dòng)、贊助等名目，非法壓低價(jià)格。而且在企業(yè)大聲疾呼之時(shí)，法律也并沒(méi)有給以應有的保護。
必須重視帶量采購的細節安排
如：現階段集中采購的規模，以一個(gè)中型城市之上、一個(gè)省之下為妥。過(guò)大會(huì )帶來(lái)采購成本過(guò)高和執行不便，過(guò)小會(huì )體現不出集中的優(yōu)勢。這也適用于醫聯(lián)體采購。因為，雖然絕大多數醫聯(lián)體的采購量會(huì )少于一個(gè)省，但醫聯(lián)體實(shí)實(shí)在在的招采合一、帶量采購、量?jì)r(jià)掛鉤，在價(jià)格降低方面，可以起到和一個(gè)省的采購量相近的效果。
再如：對實(shí)際采購量提前完成的，可以續簽合同到預定期限，也可以提前進(jìn)行下一年的采購；對采購量遠不到預定量的，可以適當延長(cháng)采購期，也可以在醫保局主持下，醫院、藥企、醫保機構再協(xié)商。
購銷(xiāo)雙方不執行有效契約，采購平臺必須有制約措施和協(xié)助義務(wù)
除對正常變動(dòng)有補救措施外，對于因購銷(xiāo)雙方主觀(guān)因素導致的不遵守量、價(jià)、款等約定，采購平臺必須要預作安排。
一是要有相應制約措施，由平臺見(jiàn)證監督的各方簽訂契約合同來(lái)實(shí)現，這不是行政權力的行使，而是一種民事責任的承擔。
二是要有協(xié)助的義務(wù)，當一方不遵守約定導致另一方權益受損并超出平臺的協(xié)調能力之外時(shí)，受害一方可能會(huì )進(jìn)入行政仲裁或司法訴訟，這時(shí)，作為為采購各方提供服務(wù)并見(jiàn)證各方行為的采購平臺，應當承擔協(xié)助義務(wù)，向行政和司法提供相關(guān)數據和證明相關(guān)行為，為其主持公道提供依據證據。
帶量采購的貨款必須及時(shí)到位
最好的辦法就是醫保經(jīng)辦機構在收到醫院出具的藥品驗收證明后，憑證明直接將藥品貨款劃賬支付給藥品企業(yè)，不再通過(guò)醫院中轉。
這樣，付不付款還是由醫院決定，但是，錢(qián)不從醫院經(jīng)過(guò)，無(wú)論欠款不欠款、無(wú)論欠多少、無(wú)論欠多久，醫院都不能從中獲得經(jīng)濟利益，這也就沒(méi)有了拖欠藥品貨款的動(dòng)力和機會(huì )。
直接支付，手續簡(jiǎn)便，環(huán)節減少，還可以提高資金的利用效率，有利藥企，也有利醫保。這是真正的“減少流通環(huán)節、壓縮流通費用、提升流通效率”。
帶量采購必須要依法
國家醫保局要想把集中采購、帶量采購真正做好，不留下發(fā)生問(wèn)題的隱患，就要嚴格依法辦事。
采用招投標方式的，必須遵守《招標投標法》；采用談判方式的，必須遵守《合同法》；涉及政府采購的，必須遵守《政府采購法》。
筆者認為，藥品集中采購和帶量采購都是好方法。此前搞得一團糟，問(wèn)題在于沒(méi)有依法。以后新的集中采購，如果各方都嚴格守法，嚴格依法辦事，不以利益作為標準自定取舍，就不會(huì )發(fā)生差錯。萬(wàn)一有了差錯，也可以依法糾正。
藥品是特殊商品，是指其具有一些技術(shù)和商業(yè)的特殊屬性，但并不意味著(zhù)涉藥經(jīng)濟行為可以不遵守不執行國家的法律法規。
真正落實(shí)帶量采購會(huì )帶來(lái)的好處和壞處
真正的帶量采購落地，有望獲得三項好處。
第一，是從機制上取消了現在國家明令禁止的二次議價(jià)、二次遴選、二次招標。
二次議價(jià)之所以既不合法（有?！墩袠送稑朔ā罚?、又不合理（以低量換低價(jià)），卻仍能暢行無(wú)阻，其表層直接原因就是因為采購不帶量。實(shí)施真正的帶量采購之后，醫療機構在壓低價(jià)格方面所需要的動(dòng)力、能力、結果，完全可以通過(guò)其采購主體身份得到實(shí)現，無(wú)需再搞二次議價(jià)。
第二，大幅度降低營(yíng)銷(xiāo)費用，從而大幅度降低藥價(jià)。
據有關(guān)方面測算，現在藥品最終消費價(jià)中有五成以上是以營(yíng)銷(xiāo)費用的形式流向了醫院、醫生、醫藥代表。而實(shí)際上，其存在的原因是采購量（企業(yè)銷(xiāo)售量）得不到保證。只要保證了采購量，企業(yè)一定不會(huì )再去花這筆冤枉錢(qián)。從這個(gè)角度講，藥品價(jià)格下降幾十個(gè)百分點(diǎn)，也是可能做到的。
同時(shí)，這也意味著(zhù)，可以從機制上遏制醫藥領(lǐng)域的回扣賄賂等腐敗行為。
第三，斷供、停產(chǎn)、短缺有望得到遏制。
現在藥品的斷供、停產(chǎn)、短缺，一個(gè)重要原因就是采購的量和價(jià)得不到落實(shí)，尤其是價(jià)格被非市場(chǎng)原因打壓到成本之下，生產(chǎn)就會(huì )虧本，造成了企業(yè)生產(chǎn)的不可持續。
帶量采購落實(shí)了量、價(jià)、款，企業(yè)生產(chǎn)適銷(xiāo)對路的產(chǎn)品，有利可圖，怎么會(huì )去斷供、停產(chǎn)、短缺？
但，需要注意，帶量采購在操作中的一些問(wèn)題。特別是如何建立支撐醫院運轉、醫生穩定的新機制的問(wèn)題。即在調整利益結構后，政府如何對醫院這樣的公益性機構，對醫生這樣的高智力、高體力、高風(fēng)險（技術(shù)）崗位，給予足夠的支持，使其獲得公開(kāi)合法、與勞動(dòng)付出和社會(huì )作用相稱(chēng)的收入。
（來(lái)源：健識局 郭泰鴻 浙江省醫藥行業(yè)協(xié)會(huì )前會(huì )長(cháng)）
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