藥品集中采購持續開(kāi)展的4個(gè)總體方向
日期：2018/11/18
來(lái)源：中國醫療保險 士深
醫院藥品采購關(guān)乎民眾用藥權益，牽動(dòng)醫藥政策布局走向，因此，在制定集采（集中采購）政策以及探索集采模式的過(guò)程中，不僅應有應當前之需的現實(shí)視角，更須有能持續推行的長(cháng)遠眼光。結合國情，讓藥品集采有據可循，規模運行，駛入持續軌道是民心所盼，政府所愿。
2018年9月28日，《中國醫療保險》雜志社以“新形勢下藥品集中采購”為主題召開(kāi)青年藥政論壇。本文根據論壇國家衛生計生委衛生發(fā)展研究中心藥政室傅鴻鵬主任發(fā)言整理而成。
藥品集采要存在，更要長(cháng)期堅持
曾有觀(guān)點(diǎn)認為在面臨諸多不利因素的情況下，藥品集采可能不會(huì )長(cháng)期堅持，甚至可能陷入取消的困境，但如從用藥成本以及醫療監管的角度分析，不難得出藥品集采不是中短期，而應是長(cháng)期行為的預判：
從成本角度，集中采購是相對于分散采購而言的，通過(guò)批量采購、以量換價(jià)的方法，可以長(cháng)期持續地降低醫院的采購成本、人員成本和節約藥企的生產(chǎn)成本，這在其他行業(yè)及國外都是有跡可循的。從利益角度，集中采購能令醫院的逐利動(dòng)機與政府的公益目的在一定程度上達到平衡。由相關(guān)數據來(lái)看，在醫改之初政府對于公立醫院的投入為10%，如今該比例仍然基本持平。在政府投入機制與醫院逐利動(dòng)機保持不變的前提下，長(cháng)期推行藥品集采已是必然趨勢。從監管角度，合法逐利是可以存在的，而違法腐敗卻是應當監管打擊的。針對近年來(lái)時(shí)有發(fā)生采購醫療設備等出現的腐敗案件，實(shí)施和推行與集中采購相對應的集中監管，無(wú)疑會(huì )在降低監管成本的同時(shí)提高監管效率。
集采模式多元化，不斷適應變化
自2000年我國開(kāi)始依據相關(guān)文件正式實(shí)行集中采購以來(lái)，為適應不斷變化的外部環(huán)境，各地結合實(shí)際對于藥品集采開(kāi)展了多元化的模式探索，以時(shí)間為線(xiàn)，藥品集采模式大致出現了五波變化：
一是地市集采模式（2000-2006年）。該模式出現于推行集采初期，類(lèi)似于美式GPO，以地市為單位，以社會(huì )化的中介為服務(wù)機構做藥品的集中采購，但腐敗以及監管不完善問(wèn)題導致該模式?jīng)]有持續推行。
二是省級采購模式（2007-2014年）。具體包括四川的省級藥召辦直接掛網(wǎng)集中采購、重慶和廣東的第三方交易所采購、上海的醫保采購、神木縣的通過(guò)托管藥房進(jìn)行議價(jià)四種主要方式。
三是區域聯(lián)合采購模式（2014年之后）。從最初的地市聯(lián)盟采購，到京津冀聯(lián)合采購，再到西部13省的聯(lián)合采購。
四是分類(lèi)采購模式（2015年之后）。2015年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2015〕7號）提出“堅持以?。▍^、市）為單位的網(wǎng)上藥品集中采購方向，實(shí)行一個(gè)平臺、上下聯(lián)動(dòng)、公開(kāi)透明、分類(lèi)采購”，由此，藥品集采進(jìn)入分類(lèi)采購階段。進(jìn)而出現醫院直接議價(jià)、滬深團購中介、區域或城市采購和地市采購、陽(yáng)光采購四種代表性做法。值得一提的是滬深團購中介模式，從目前來(lái)看，該模式屬于廣義層面界定藥品集采，各方也稱(chēng)其為GPO，但這兩者本質(zhì)仍是政府引導、政府參與，不同于美國的社會(huì )化采購代理，而是政府組織臨時(shí)雇員建立起采購中介進(jìn)行的集采。
五是11省市集中采購模式（2018年）。由國家醫保部門(mén)進(jìn)行采購模式的設計，目前處于萌芽階段，預計隨著(zhù)采購體制調整后續會(huì )有新一波采購模式出臺?？偟膩?lái)看，采購模式始終在不斷調整，每種模式效力的發(fā)揮都有時(shí)間限度。
集采要素再分解，繼續開(kāi)拓新招
鑒于外部環(huán)境的不斷變化，新時(shí)期采購模式也將會(huì )以“持續變化是常態(tài)”的態(tài)勢不斷探索完善。運用發(fā)散思維，將集采政策要素再分解，可以發(fā)現未來(lái)還會(huì )出現更多可能的采購方法。有些短期有效，也有些可能會(huì )長(cháng)期有用。創(chuàng )新集采思路可以基于對集采政策的決策主體、執行主體、采購主體、購銷(xiāo)環(huán)節、購銷(xiāo)對象、采購步驟、工作機構和集中方式等幾個(gè)重點(diǎn)要素分析。
（1）決策主體。決策主體在醫保,目前是已經(jīng)確定的。
（2）執行主體。由于體制改革文件規定了醫保制定政策與監督執行的職責，但具體監督執行如何落實(shí)，是體系內的上下監督，還是由醫保監督其他部門(mén)執行,仍需決策層探討。從改革允許創(chuàng )新的角度來(lái)看，不排除出現多元化的監管機制，如由國家監管省級、醫保監督衛生、醫保監督采購辦等。
（3）采購主體。明確采購主體是下一步制定政策的重要問(wèn)題。需要明確醫院是采購主體還是醫保是采購主體，如果醫院仍然是采購主體，那么醫保資金怎么發(fā)揮作用，如果醫保是采購主體，醫保采購過(guò)來(lái)的藥和醫院存在什么關(guān)系，醫院為什么要用等問(wèn)題。
（4）購銷(xiāo)環(huán)節。需要明確是醫院和藥企之間的交易，還是醫院和醫保之間的交易，或者是藥企和醫保之間的交易。
（5）購銷(xiāo)對象。購銷(xiāo)對象名義上是藥，但從醫保的角度，也可以理解為采購的是一種治療方案，尤其像抗腫瘤藥，可以探索按人頭采購，相當于按單元付費，不是逐個(gè)進(jìn)行采購，而是采購患者全生命周期用藥。
（6）采購步驟。采購步驟是一次性采購還是兩階段采購。一次性采購即完成采購就要實(shí)現藥品的購銷(xiāo)，而兩階段采購可以參考歐洲一些國家的做法，第一階段招標招的是價(jià)格承諾，或者醫院用藥的公示價(jià)格，也就是對外的可見(jiàn)價(jià)格，第二階段是由醫院或者地方上的醫院聯(lián)合體再進(jìn)行采購，購買(mǎi)的是產(chǎn)品。這種做法被歐盟專(zhuān)家稱(chēng)為兩階段采購。
（7）工作機構。工作機構分為官辦、社會(huì )辦、官商合辦幾種。原來(lái)采購辦是官辦的，美式GPO是商辦的，而上海和深圳的是官商合辦形式，三者是不同的。
（8）集中方式。就“如何集中”問(wèn)題可分成發(fā)標到入庫的全流程集中還是僅僅部分環(huán)節的集中，區域所有醫院的集中還是部分醫院的集中，強制的集中還是自愿的集中等等。在低價(jià)藥采購中，僅僅只是省級平臺對產(chǎn)品在管理上進(jìn)行了一定的集中。
下一步具體采購政策不能妄言，但通過(guò)以上歸納,關(guān)于藥品集采持續開(kāi)展的總體方向還是可以確定的：
一是基于中國還是發(fā)展中國家的國情實(shí)際，不能選擇部分國家的高價(jià)格模式，這決定了采購政策的大方向；
二是具體采購模式會(huì )不斷調整，大方向下中短期政策取決于市場(chǎng)格局和醫藥改革階段目標。政策框架的選擇需要全面評估各種采購模式的作用以及局限性；
三是從長(cháng)期來(lái)看，在供應商的選擇上必然將穩定為低價(jià)中標原則；
四是醫院用藥價(jià)格水平必然低于社會(huì )藥店價(jià)格，多數藥品處于藥店購進(jìn)價(jià)的水平。
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