【思享家】醫保支付價(jià)格政策中國式實(shí)踐
日期：2015/6/7
6月1日起，除麻醉和一類(lèi)精神藥品外，國家層面已正式取消原政府制定的大多數藥品的價(jià)格。新的藥品價(jià)格形成機制是，在取消藥品政府定價(jià)和完善藥品采購機制的前提下，充分發(fā)揮醫?？刭M作用，藥品實(shí)際交易價(jià)格主要由市場(chǎng)競爭形成。其中，醫?；鹬Ц兜乃幤?，由醫保部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)擬定醫保藥品支付標準制定的程序、依據、方法等規則，探索建立引導藥品價(jià)格合理形成的機制。
這預示著(zhù)，我國藥品價(jià)格管理體制將由“以政府定價(jià)為基礎的最高限價(jià)管制”直接干預方式轉向“以醫保支付標準為核心”的藥價(jià)間接干預轉型，藥價(jià)形成將主要依賴(lài)于政府適度干預下的市場(chǎng)機制。
為何要建“以醫保支付標準為核心”的藥價(jià)管理體制
隨著(zhù)全民醫保體系的進(jìn)一步完善，藥價(jià)管理體制也應改由“市場(chǎng)最高限價(jià)管制”轉變?yōu)椤搬t保支付標準”為核心的綜合管理方式。這與以民生為本的發(fā)展方向相一致。
我國存在并行的兩套藥品價(jià)格政府管理系統：一套是物價(jià)部門(mén)規定藥品零售最高限價(jià);另一套是衛生行政部門(mén)主導的省級藥品招標采購，并以此為基礎管制公立醫院的藥品銷(xiāo)售價(jià)格，由此也就存在兩種藥品價(jià)格形成機制。兩種藥價(jià)形成機制對于抑制藥品價(jià)格快速上漲、控制藥品費用不合理增長(cháng)功不可沒(méi)，也是特定歷史條件下無(wú)可替代的藥價(jià)管理模式。
新醫改推進(jìn)中，藥價(jià)的二元管理格局逐漸暴露出許多缺陷。一方面，不僅給市場(chǎng)提供了混亂的價(jià)格信號，也給企業(yè)傳導了混沌的政策信號，不利于企業(yè)作出合理的市場(chǎng)預期和投資決策，阻礙產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。
另一方面，藥價(jià)形成過(guò)程中，生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)、醫療機構的利益與政府目標不一致，兩套并行的以行政為主導的藥價(jià)管制體系所帶來(lái)的相關(guān)社會(huì )成本十分高昂，并最終轉化為藥品成本和醫療服務(wù)成本，老百姓極為不滿(mǎn)，社會(huì )管理者、醫療機構、藥品企業(yè)亦委屈滿(mǎn)腹，困局必須盡早打破。
鑒于我國已基本建立全民醫保制度，影響我國藥價(jià)形成的基礎性條件正在發(fā)生質(zhì)的變化，“改變零售最高限價(jià)”為核心的藥價(jià)管理體系時(shí)機基本成熟。
既然已選擇了“公共醫療保險”為主體的社會(huì )醫療保障模式，醫保成為社會(huì )藥品消費的主要支付方，醫保對藥品費用支付及其方式就將深刻影響藥品的供需關(guān)系。同時(shí)，我國已步入中等收入國家行列，醫保的籌資水平和公共保障程度逐步提高，公民強制繳費和國家財政支出的數量隨之增大，藥價(jià)的高低對公共利益的影響日趨明顯。因此，隨著(zhù)全民醫保體系的進(jìn)一步完善，藥價(jià)管理體制也應改由“市場(chǎng)最高限價(jià)管制”轉變?yōu)椤搬t保支付標準”為核心的綜合管理方式。這與以民生為本的發(fā)展方向相一致。
政策的作用原理與效果
既然公共醫保體系導致藥品需方性質(zhì)和行為發(fā)生變化，藥價(jià)管理就應以醫保支付價(jià)格為核心，通過(guò)醫保報銷(xiāo)政策，以約束藥價(jià)的形成，使之既保障公共醫保體系的有效運行，又不過(guò)度抑制產(chǎn)業(yè)的活力。
藥品醫保支付價(jià)格政策的理論與實(shí)踐經(jīng)驗主要來(lái)自實(shí)施社會(huì )醫保制度的德、日、中國臺灣等國家和地區。他們將“醫保支付標準”作為藥價(jià)管理核心，合乎其醫療體制的內在邏輯——既然公共醫保體系導致藥品需方性質(zhì)和行為發(fā)生變化，藥價(jià)管理就應以醫保支付價(jià)格為核心，通過(guò)醫保報銷(xiāo)政策，以約束藥價(jià)的形成，使之既保障公共醫保體系的有效運行，又不過(guò)度抑制產(chǎn)業(yè)的活力。
通過(guò)實(shí)行藥品支付指導價(jià)格模式，調節醫保支付結構和支付水平，直接或間接控制報銷(xiāo)比例，使生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者和醫療機構擁有一定自主權，對有效降低藥價(jià)、建立合理的醫藥價(jià)格秩序非常有幫助。
事實(shí)上，德國就是率先實(shí)施以參考定價(jià)制度為核心的藥品醫保支付價(jià)格政策體系的國家，全球有100多個(gè)國家以德國為范本，實(shí)施了類(lèi)似的藥品醫保支付價(jià)格政策。
中國式實(shí)踐
從安徽省的實(shí)踐看，政策執行伊始就與目標并不一致，藥品醫保支付標準實(shí)質(zhì)淪為對醫療機構因實(shí)施藥價(jià)零差率損失加成收入的補償形式之一。
我國醫保機構作為醫藥費用的主要支付方，一直以來(lái)按照報銷(xiāo)比例對醫藥費用進(jìn)行支付補償。這種基于按項目付費的醫保支付方式無(wú)法主動(dòng)控制藥品的實(shí)際價(jià)格或支付價(jià)格，亦難有效控制費用支出。
新醫改漸入深水區后，國民醫療保障水平穩步提高，藥品費用居高不下并持續快速增長(cháng)，醫?；鹬Ц秹毫θ遮呍龃?。在借鑒德、日以及中國臺灣地區實(shí)踐經(jīng)驗的基礎上，我國部分地區嘗試實(shí)施藥品醫保支付價(jià)格政策。國家藥價(jià)管理部門(mén)也對“未來(lái)藥品價(jià)格規制措施逐步轉向以參考定價(jià)為基礎的醫保支付定價(jià)模式”這一制度設想開(kāi)展了初步的調查研究。
中國擬實(shí)行的藥品支付指導價(jià)格，是醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構、零售藥店結算的上限標準。理論上，參保人可依據自身經(jīng)濟情況選擇使用高于或低于支付指導價(jià)格的藥品——使用低于支付指導價(jià)格的藥品，費用醫保全額報銷(xiāo)；使用高于支付指導價(jià)格的藥品，超出部分自負。
實(shí)行支付指導價(jià)格的目的不是全面限制醫藥產(chǎn)品的消費，而是減少對高價(jià)藥品的需求并刺激生產(chǎn)者主動(dòng)降價(jià)。藥品醫保支付指導價(jià)格對市場(chǎng)交易價(jià)格的形成具有重要的引導作用。
一是支付指導價(jià)格作為醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構、零售藥店結算參保人藥品費用的計價(jià)依據，是醫保經(jīng)辦機構向定點(diǎn)醫療機構、零售藥店購買(mǎi)服務(wù)的上限標準，對定點(diǎn)醫院、零售藥店銷(xiāo)售獨家品種的交易價(jià)格具有很強的限制作用。
二是對于某些品種的多家生產(chǎn)供應的藥品，一些企業(yè)因品牌、質(zhì)量等突出，有著(zhù)制定高價(jià)格的優(yōu)勢，但在支付指導價(jià)格模式下，為避免失去市場(chǎng)份額，其會(huì )自覺(jué)降低價(jià)格以進(jìn)入支付指導價(jià)格目錄。
三是定點(diǎn)醫療機構和零售藥店出售的藥品，實(shí)際價(jià)格高于支付指導價(jià)格的部分由參保人自付，通過(guò)參保人群的承受能力制約，引導藥品交易價(jià)格向支付指導價(jià)格靠攏。
支付指導價(jià)格制度下，醫生在處方高于支付指導價(jià)格的藥品時(shí)要考慮患者的經(jīng)濟情況，患者也可依據自身經(jīng)濟情況選擇使用高于或低于支付指導價(jià)格的藥品。
以上可以看出，我國的藥品醫保支付標準(限額)政策設計在很大程度上借鑒了德國的參考定價(jià)體系原理。但我國現時(shí)并不具備完全實(shí)施參考定價(jià)制度所需的政策環(huán)境和實(shí)施條件，因此，上述政策構想未必能完全取得期望效果。
從安徽省的實(shí)踐看，政策執行伊始就與目標并不一致，藥品醫保支付標準實(shí)質(zhì)淪為對醫療機構因實(shí)施藥品價(jià)格零差率損失加成收入的補償形式之一。
德國于1989年制定《醫療市場(chǎng)改革法案(Health Care Reform Act)》，在醫保體系下正式引入參考定價(jià)制度(Reference Based Pricing)。
所謂內部參考定價(jià)，是根據一定的標準對非專(zhuān)利藥品進(jìn)行歸類(lèi)，對每類(lèi)藥品規定固定的可由政府或保險公司報銷(xiāo)的價(jià)格。如果患者所用藥品的價(jià)格高于同類(lèi)藥品參考價(jià)格，其差額部分由患者承擔；低于參考價(jià)格的，則按實(shí)際價(jià)格報銷(xiāo)。
參考定價(jià)制度調節藥價(jià)的原理是，通過(guò)控制補償以減少對高價(jià)藥品的需求和刺激生產(chǎn)企業(yè)主動(dòng)降價(jià)兩方面，降低參考定價(jià)制度所涉及的藥品價(jià)格。參考定價(jià)制度針對國家醫保支付藥品進(jìn)行價(jià)格規制，原則上藥品只要獲準上市，就自動(dòng)進(jìn)入醫保報銷(xiāo)目錄，除非該藥品被列入“逆向清單”(the negative list)。德國絕大部分藥品都在參考定價(jià)制度的管轄范圍內。
為鼓勵制藥企業(yè)創(chuàng )新研發(fā)，參考定價(jià)制度不包括專(zhuān)利藥。如果某專(zhuān)利藥品具有療效創(chuàng )新的特點(diǎn)，可間接降低醫?；鹭摀?。聯(lián)邦德國醫?；饌銧罟芾頇C構(GKV)將直接與制藥企業(yè)單獨進(jìn)行談判以確定藥價(jià)。
嚴格地說(shuō)，參考定價(jià)體系并不是一個(gè)定價(jià)系統，而只是一種補償機制。政府并不直接干涉藥品銷(xiāo)售價(jià)格，只是按照一定的分類(lèi)原則控制藥品報銷(xiāo)標準，加強患者的成本意識，提高價(jià)格需求彈性，間接控制藥品費用支出，在參考定價(jià)制度下，廠(chǎng)商仍可以自由定價(jià)。由于參考定價(jià)制度的引導，醫生或消費者傾向于使用療效相似但價(jià)格較低的藥品，促使生產(chǎn)企業(yè)主動(dòng)讓藥價(jià)接近參考定價(jià)，以獲取市場(chǎng)份額和收益。實(shí)際上，大多數生產(chǎn)廠(chǎng)商選擇了將藥品價(jià)格制定于參考價(jià)格之下。
德國實(shí)施以“內部參考定價(jià)體系”為核心的醫保支付價(jià)政策后，非專(zhuān)利藥的價(jià)格總體水平有所降低。截至2014年8月1日，該國藥品參考定價(jià)制度共覆蓋全國上市的32，858種藥品。有5522種藥品銷(xiāo)售價(jià)格高于其固定價(jià)格，11，426種藥品銷(xiāo)售價(jià)格與其固定價(jià)格持平，15，910種藥品銷(xiāo)售價(jià)格低于其固定價(jià)格。
在參考定價(jià)制度三級分組中，分別有84.75%、84.52%以及74.84%的藥品實(shí)際銷(xiāo)售價(jià)格在制定的固定價(jià)格之下。這說(shuō)明，德國通過(guò)參考定價(jià)制度，充分運用了市場(chǎng)調控機制，在保留廠(chǎng)商自主定價(jià)權限的基礎上，仍有效抑制了藥價(jià)增長(cháng)。
德國的做法表明：參考定價(jià)制度并非單純的定價(jià)系統，而是對醫療藥品費用報銷(xiāo)補償的限制機制。在該制度下，所制定出的參考價(jià)格也并非全部是市場(chǎng)實(shí)際銷(xiāo)售價(jià)格，生產(chǎn)廠(chǎng)商依然擁有對產(chǎn)品自由定價(jià)的權利。在保留制藥企業(yè)自由定價(jià)的同時(shí)，對于醫保費用支出進(jìn)行封頂，達到有效降低醫藥費用支出的目的。
信息來(lái)源：醫藥經(jīng)濟報
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