浙江藥改不能真明白假糊涂
日期：2015/6/7
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5月18日，浙江省衛計委發(fā)布《創(chuàng )新全省藥品集中采購機制的意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》（下簡(jiǎn)稱(chēng)《征求意見(jiàn)稿》），提出了允許醫院獲得“藥品實(shí)際采購價(jià)格低于藥品醫保支付標準的差額”，若這一條得以落實(shí)，將可建立節約采購成本收益歸醫院的機制，讓公立醫院的藥品采購回歸為正常的“采購價(jià)格越低，結余獲益越多”，而不再是當前扭曲的“采購價(jià)格越高，獲利越多”，從而讓藥價(jià)逐步見(jiàn)底，讓“高定價(jià)、大回扣”的隱性非法競爭失去其生存的土壤，回扣刺激下的大處方、濫用藥等不堪現狀也將因此大為改善，這一改革讓我們似乎看到了醫改六年以來(lái)真正的曙光。
然而遺憾的是，《征求意見(jiàn)稿》提出醫院降低藥品采購價(jià)所獲得的差額收益必須先“上繳同級財政”，再由衛計委等相關(guān)部門(mén)考核后獎勵返還醫院，即讓地方財政、衛生部門(mén)做了“二傳手”?？梢钥隙ǖ卣f(shuō)，正因“上繳財政”這一看似“不痛不癢”的內容，會(huì )令改革的結果產(chǎn)生根本性的背離--醫院不會(huì )有絲毫主動(dòng)降低藥品采購價(jià)的動(dòng)力，倒逼藥企拜倒在招標主管部門(mén)的腳下，謀求高價(jià)中標，否則就只有關(guān)門(mén)?！案邇r(jià)回扣藥”在醫院依然大行其道，將令醫生、院長(cháng)、官員們不貪比登天還難，老百姓再次被忽悠！
這樣說(shuō)并不是危言聳聽(tīng)，我們來(lái)看看“差額上繳財政”的危害。
危害之一：扼殺醫院積極性，倒逼藥企“高定價(jià)，大回扣”
上述做法可以看作是藥品版的“收支兩條線(xiàn)”，醫院無(wú)法直接通過(guò)降低采購成本獲得收益，自然就沒(méi)有降低采購價(jià)的動(dòng)力。前衛生部副部長(cháng)黃潔夫曾痛斥道，如果搞什么“收支兩條線(xiàn)”，將不能保證醫療行業(yè)的積極性、創(chuàng )造性和競爭性，這樣的改革將走入死胡同。
在醫院層面，“差額上繳財政”扼殺了醫院降低藥品采購價(jià)的積極性。試想，院長(cháng)與其低三下四去舔官員的臉獲取返利撥款，還不如就按省中標價(jià)采購，維持虛高藥價(jià)再暗地找藥企拿返利回扣，豈不更直接？
在藥企層面，由于“上下聯(lián)動(dòng)、左右聯(lián)動(dòng)”的政策要求，生產(chǎn)企業(yè)不愿意看到因某個(gè)縣市的降價(jià)而影響整個(gè)省份的中標價(jià)，更不愿意看到因某個(gè)省份的降價(jià)而影響全國其他各省的中標價(jià)。而最令他們擔心的是自己的底價(jià)被戳穿，這就是生產(chǎn)企業(yè)沒(méi)有降價(jià)動(dòng)力的根本原因。再者，既然醫院也沒(méi)有降低采購價(jià)的動(dòng)力，生產(chǎn)企業(yè)大可與醫院“合謀”通過(guò)維持虛高藥價(jià)，獲得各自利益。
結果必然是，“高價(jià)回扣藥”將依舊在醫生的處方筆下獨領(lǐng)風(fēng)騷，“高定價(jià)、大回扣”的營(yíng)銷(xiāo)體系將得到進(jìn)一步鞏固。在回扣的刺激下藥物濫用、醫患沖突將愈演愈烈。
危害之二：為權力尋租再創(chuàng )新機會(huì )
眾所周知，在“差價(jià)率管制”（順價(jià)加價(jià)15%和零差率）和“省級藥品集中招標采購”這兩項政策的倒逼下，藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)必須拜倒在有關(guān)部門(mén)腳下，求他們高定價(jià)，以留下足夠的回扣空間，才能實(shí)現藥品銷(xiāo)售，否則就只有關(guān)門(mén)。浙江和全國各地一樣，有關(guān)部門(mén)在招標生產(chǎn)企業(yè)過(guò)程中獲得了巨大的權力尋租機會(huì )。本次《征求意見(jiàn)稿》在保證上述既有尋租機會(huì )基礎上，再創(chuàng )兩大新的權力尋租機會(huì )。
一是撥款權的尋租機會(huì )：如果本次浙江效仿近期安徽蚌埠的做法，在藥品中標價(jià)基礎上讓利25%上繳財政，按2014年浙江省醫院藥品銷(xiāo)售額600億計算，“差額”將達到150億。這將給有關(guān)部門(mén)創(chuàng )造了一個(gè)巨大的“撥款權”，醫院能否得到撥款、得到多少，都將有“行情”和“規則”的。
二是確定供應商的尋租機會(huì )：本次浙江《征求意見(jiàn)稿》明確規定將通過(guò)公開(kāi)議價(jià)獲取“差額”，在這種情況下，誰(shuí)讓利多，給醫生的回扣空間就少，誰(shuí)的藥品就無(wú)法銷(xiāo)售。有關(guān)部門(mén)在與藥品供應商的讓利談判中將有一個(gè)巨大的權力尋租機會(huì )。
可以說(shuō)，在“差額上繳財政”的制度安排下，醫院想降不能降，藥企能降也不敢降，醫院為得到撥款將唯有關(guān)部門(mén)馬首是瞻，藥企為高價(jià)中標將繼續拜倒在有關(guān)部門(mén)腳下。如此制度設計肥了誰(shuí)，坑了誰(shuí)，不言而喻！本次浙江《征求意見(jiàn)稿》中“差額上繳財政”讓允許醫院獲得“藥品實(shí)際采購價(jià)格低于藥品醫保支付標準的差額”這一創(chuàng )新舉措成了忽悠老百姓的謊言！
或許還有人會(huì )辯駁道，讓醫院獲得藥品購銷(xiāo)“差額”的做法與有關(guān)文件中“破除以藥補醫”、“破除醫院逐利機制”的精神相違背，這其實(shí)是一個(gè)嚴重的認識誤區。因為，醫院通過(guò)降低采購成本獲得結余的“以藥補醫”與醫生暗中拿回扣的“以藥補醫”是截然不同的兩個(gè)概念。
先說(shuō)清一個(gè)關(guān)系：若不允許醫院獲得藥品購銷(xiāo)“差額”，將會(huì )遏制醫院降低藥品采購價(jià)的動(dòng)力，必然倒逼藥企開(kāi)展“高定價(jià)、大回扣”的非法競爭，讓藥品回扣泛濫成災；若允許醫院獲得藥品購銷(xiāo)“差額”，醫院就有動(dòng)力降低藥品采購價(jià)，藥企就只能開(kāi)展公開(kāi)的價(jià)格競爭，就會(huì )讓藥價(jià)逐步見(jiàn)底，底價(jià)供貨何來(lái)回扣空間？
允許醫院獲得“差額”收益，就必然會(huì )遏制醫生收回扣的空間；禁止醫院獲得“差額”收益，就必然倒逼“高定價(jià)、大回扣”，這是一個(gè)“此消彼長(cháng)”的關(guān)系。放開(kāi)“明的”，遏制“暗的”，不但讓醫生有了最基本的價(jià)值與尊嚴，而且讓患者少受藥害之苦，藥企亦因此省去了為醫生提供回扣的洗錢(qián)成本，這樣的醫改良策，不正是遵照了國家有關(guān)文件的精神嗎，豈能說(shuō)是違背？
更何況，改革開(kāi)放以來(lái)所實(shí)行的市場(chǎng)經(jīng)濟正是以盈利為目的，允許逐利，才創(chuàng )造了物美價(jià)廉、供應充足、服務(wù)周到的奇跡，才有了我們今天美好的生活。在市場(chǎng)經(jīng)濟的大環(huán)境下，貴就不難，難就不貴，既“貴”又“難”肯定是政策出了問(wèn)題。在醫療領(lǐng)域，所出臺的政策不允許以盈利為目的，不允許逐利，其結果是看病既“貴”又“難”。
在改革開(kāi)放初期，關(guān)于“姓資、姓社”的問(wèn)題，總設計師用“不爭論”、“三個(gè)有利于”的思想讓改革取得了巨大成就。醫改也同樣如此，我們不要爭論醫院是否逐利、是否以藥補醫，只要遵循基本的客觀(guān)規律，做到實(shí)事求是，一切以老百姓的利益出發(fā)，醫改才能成功。實(shí)踐才是檢驗真理的唯一標準，而不是拿一些模糊的概念去禁錮思想，阻礙改革！
綜上所述，《征求意見(jiàn)稿》允許醫院獲得購銷(xiāo)“差額”原本是一個(gè)符合客觀(guān)規律非常正確的政策選擇，但要求將“差額”上繳財政，必然會(huì )導致供應商不敢降價(jià)，醫院也不可能有降低藥品采購價(jià)的動(dòng)力。
浙江《征求意見(jiàn)稿》必將令本次改革倒行逆施，成為利益集團的“保溫瓶”，再次忽悠老百姓！
在此警醒浙江相關(guān)政策的制定者們，天使與魔鬼往往只有一步之隔！
信息來(lái)源：醫藥精英俱樂(lè )部
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