國家衛健委為啥叫停藥房托管？
日期：2018/12/3
國衛醫發(fā)〔2018〕45號《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)意見(jiàn)）強調，加強藥學(xué)部門(mén)建設，重點(diǎn)強調公立醫院不得承包、出租藥房，不得向營(yíng)利性企業(yè)托管藥房；通過(guò)多種有力舉措，促進(jìn)臨床合理用藥。藥房托管正式被叫停，為啥藥房出租、承包、托管被叫停？
一、藥品采購政策背景溯源
國辦發(fā)〔2015〕7號《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見(jiàn)》明確提出，藥品集中采購要有利于破除以藥補醫機制，加快公立醫院特別是縣級公立醫院改革；有利于降低藥品虛高價(jià)格，減輕人民群眾用藥負擔；有利于預防和遏制藥品購銷(xiāo)領(lǐng)域腐敗行為，抵制商業(yè)賄賂；有利于推動(dòng)藥品生產(chǎn)流通企業(yè)整合重組、公平競爭，促進(jìn)醫藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。
國辦發(fā)〔2017〕13號《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》提出：綜合醫改試點(diǎn)?。▍^、市）和公立醫院改革試點(diǎn)城市要率先推行“兩票制”，鼓勵其他地區實(shí)行“兩票制”，爭取到2018年在全國推開(kāi)。藥品流通企業(yè)、醫療機構購銷(xiāo)藥品要建立信息完備的購銷(xiāo)記錄，做到票據、賬目、貨物、貨款相一致，隨貨同行單與藥品同行。企業(yè)銷(xiāo)售藥品應按規定開(kāi)具發(fā)票和銷(xiāo)售憑證。積極推行藥品購銷(xiāo)票據管理規范化、電子化。
國辦發(fā)〔2018〕88號《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善國家基本藥物制度的意見(jiàn)》提出，充分考慮藥品的特殊商品屬性，發(fā)揮政府和市場(chǎng)兩方面作用，堅持集中采購方向，落實(shí)藥品分類(lèi)采購，引導形成合理價(jià)格。做好上下級醫療機構用藥銜接，推進(jìn)市（縣）域內公立醫療機構集中帶量采購，推動(dòng)降藥價(jià)，規范基本藥物采購的品種、劑型、規格，滿(mǎn)足群眾需求。
二、醫藥分業(yè)是否符合國情
筆者于1996年在《中國衛生經(jīng)濟》發(fā)文《加強醫藥市場(chǎng)管理 建立醫藥市場(chǎng)新秩序》提出，藥品是醫院開(kāi)展醫療服務(wù)活動(dòng),進(jìn)行防病治病,保障人民群眾健康與生命安全的特殊商品,我國在由計劃經(jīng)濟向市場(chǎng)經(jīng)濟轉軌的過(guò)程中,市場(chǎng)已形成。由于市場(chǎng)經(jīng)濟初期各種法規制度均不完善,致使醫藥流通領(lǐng)域中行賄、受賄、回扣之風(fēng)日盛,并有愈演愈烈之勢,回扣款額越來(lái)越大,藥品價(jià)格一漲再漲,假冒偽劣藥品嚴重危害著(zhù)人民群眾的身體健康。這些不規范行為,使國家、單位和廣大患者都受到很大的經(jīng)濟損失,醫藥市場(chǎng)已到了非治理不可的地步。
筆者于1999年在《國際醫藥衛生導報》發(fā)文《醫藥分業(yè)不符合我國國情》提出，近幾年醫藥費增長(cháng)過(guò)快,藥品流通領(lǐng)域中的回扣等不正之風(fēng),已成為社會(huì )熱點(diǎn),給國家單位和個(gè)人造成沉重負擔,如何解決這個(gè)問(wèn)題,減輕各方面的負擔,政府和衛生部門(mén)都作出了積極努力,取得了一定的效果,但仍不盡人意,藥費增長(cháng)速度過(guò)快的勢頭仍未得到有效的控制。對“醫藥分業(yè)”認為不符合“國情”，一旦藥品游離于醫院之外，醫生的用藥權如何監管，會(huì )不會(huì )引起“回扣”更加泛濫。
政府為了治理藥品回扣，虛高定價(jià)問(wèn)題，藥房托管、出租或承包，能不能實(shí)現醫改目標？只能說(shuō)是把藥品回扣問(wèn)題視線(xiàn)從醫院轉移到藥房托管者，由于醫藥公司是企業(yè)，具有經(jīng)營(yíng)自主權，國家不能向干預醫院一樣干預醫藥公司，反而有利于藥品回扣操作，醫院更加沒(méi)法管理，反而不利于治理商業(yè)賄賂 出現了許多新情況阻礙了醫改的深入。
其一，藥品回扣問(wèn)題沒(méi)有得到有效治理，醫藥公司是企業(yè)一切為了利潤考慮，難得不知道如何刺激醫生多開(kāi)藥賺錢(qián)的道理。一些醫院藥房托管，從中可以看出“奧秘”，藥品回扣一點(diǎn)不少，只是需要分成給托管醫藥公司。
其二，把藥房托管出去，醫藥費用“掩耳盜鈴”的降低是否有意義，藥房剝離，醫藥公司可以通過(guò)開(kāi)辦便民藥房，化解醫院藥費“貴”，患者次均藥費可以通過(guò)醫藥公司轉移，促使藥費的 “被有效降低”。這就是迫使一些醫院開(kāi)辦便民藥房的“秘密”?，F在藥品價(jià)格虛高的原因不在醫院。
其三，希望通過(guò)藥房托管、租賃、承包，彌補醫院藥品收益，藥房托管給醫藥公司，醫院仍要從中獲得收益，醫院肯定希望多收托管費，醫藥公司要完成托管費，也必然會(huì )采取多種方法激勵醫生多開(kāi)藥，開(kāi)利潤高的要，更加不利于醫院的管理。
三、十大原因決定藥房托管被叫停
醫藥分家，藥房剝離，成為深化醫改中討論的焦點(diǎn)，一些醫院先行先試，積極探索藥房托管、出租、承包，在探索的過(guò)程中出現了許多新情況和新問(wèn)題，十大問(wèn)題的出現，以及醫改深化的要求足以叫停。
（1）降低藥占比“打游戲”
新醫改強化藥占比考核，通過(guò)第三方托管、出租、承包，可以人為的調節控制藥占比的高低，與醫改政策做迷藏。
（2）藥品價(jià)格“難降低”
藥房第三方托管、出租或承包，醫院一般按照銷(xiāo)售金額分成收益，藥品買(mǎi)的金額愈多獲益越多，醫院缺乏主動(dòng)降低藥價(jià)的積極性， 藥品價(jià)格“難降低”。
（3）藥品回扣“推動(dòng)力”
藥房第三方托管、出租或承包，目的有二，一是擴大市場(chǎng)占有率，二是追求利潤是根本，與醫生配合，通過(guò)開(kāi)“大處方”、高價(jià)藥拿回扣更容易，更隱蔽?？梢蕴^(guò)醫院對藥品回扣、行風(fēng)建設，通過(guò)回扣的推動(dòng)力，實(shí)現賺錢(qián)的目的。
（4）藥學(xué)管理“難發(fā)力”
藥房第三方托管、出租或承包，藥師人員的績(jì)效工資由第三方承擔，藥學(xué)管理工作合理用藥問(wèn)題、處方點(diǎn)評、抗菌素管理等，特別是藥事質(zhì)控很難發(fā)力，藥品供應及銷(xiāo)售由受托方管理，藥品使用管理由醫院負責，譬如麻醉藥和精神藥、終止妊娠藥、醫用毒性藥品等需要嚴格監管的藥品。
（5）涉及違規“觸刑律”
藥房第三方托管、出租或承包，由于制度存漏洞，藥房托管在招投標、管理費收取、藥費結付等實(shí)際操作環(huán)節中存有漏洞以及貪腐現象，醫院獲得的收益極有可能涉嫌商業(yè)賄賂，而且屬于單位受賄，個(gè)人收取好處有可能“觸刑律”。
（6）獨家壟斷“有問(wèn)題”
藥房第三方托管、出租或承包，屬于獨家壟斷，一些品牌藥、利潤空間小的藥品可能被排斥，這可能對醫院合理用藥和安全用藥構成威脅。與自由市場(chǎng)競爭格格不入，壟斷必然導致低效率，出現更多的新問(wèn)題?；蛘哂锌赡芘c各方合謀進(jìn)而形成新的利益鏈，使醫院藥事管理監管難度增加。
（7）財務(wù)做賬“不合理”
藥房第三方托管、出租或承包，有的按照收益分成，有的把人員費用轉移開(kāi)支，有的按照收取管理費，有的按照收取租賃費，有的掛賬不處理，導致財務(wù)做賬“百花齊放”，財務(wù)審計“不合理”。
（8）法律糾紛“難處理”
醫院藥品出售，其行為產(chǎn)生的一切法律后果由醫院承擔，由于托管藥房的藥品進(jìn)出醫院不直接參與管理，一旦臨床用藥糾紛“難處理”，醫院與托管方的責任如何劃分，存在隱患。
（9）醫改新政“低效率”
藥房第三方托管、出租或承包與醫院簽訂的是有償契約關(guān)系，醫院想糾正的藥品購銷(xiāo)中問(wèn)題，藥品的使用問(wèn)題，藥品供應問(wèn)題等等，溝通協(xié)調的低效率，藥阻礙了藥品改革政策的落地。
（10）人民群眾“不滿(mǎn)意”
人民群眾看病費用沒(méi)有有效降低，是考驗藥改的試金石，營(yíng)利性的藥企進(jìn)入公立醫院藥品市場(chǎng)，降低了人民群眾對醫改的期許，導致人民群眾的不滿(mǎn)意。
四、完善藥事績(jì)效考核管理機制
《意見(jiàn)》明確提出，結合醫改新要求，藥學(xué)服務(wù)作為醫療機構診療活動(dòng)的重要內容，在保證患者用藥安全、促進(jìn)合理用藥、維護人民群眾健康中，發(fā)揮著(zhù)重要作用，迫切需要適應新形勢，加快高質(zhì)量發(fā)展。并提出，完善績(jì)效考核管理機制。
（1）重提藥師服務(wù)費
新醫改全面推行了藥品零加成制度，藥品部門(mén)作為醫院重要的經(jīng)濟收益中心，一下子成為醫院最大的成本中心。在醫院績(jì)效管理咨詢(xún)輔導經(jīng)歷過(guò)程，與藥師的訪(fǎng)談溝通中，倍感藥師從開(kāi)始創(chuàng )收主體的自豪感到現在迷茫，特別是醫院為了獲得藥品的收益，化解藥品的管理服務(wù)成本?！兑庖?jiàn)》明確提出，鼓勵各地在深化醫療服務(wù)價(jià)格改革中有效體現藥事服務(wù)價(jià)值，合理設置藥學(xué)人員服務(wù)收費項目，采取多種方式補償藥學(xué)服務(wù)必需成本。衛生經(jīng)濟規律使然，發(fā)揮藥師作用，需要承認藥師的價(jià)值，增設藥師服務(wù)費需要提到議事日程。
（2） 建立以服務(wù)臨床符合的藥師績(jì)效考核制度
藥師從原來(lái)的賺錢(qián)為中心，要建立以臨床需求為導向、符合藥事服務(wù)特點(diǎn)的績(jì)效考核制度，并與藥師的薪酬發(fā)放、崗位聘用、職稱(chēng)晉升等掛鉤，提高藥師待遇水平，穩定和壯大藥師隊伍。
（3）體現多勞多得和優(yōu)績(jì)優(yōu)酬
堅持多勞多得、優(yōu)績(jì)優(yōu)酬，收入分配要向工作任務(wù)重、工作質(zhì)量高的人員傾斜。
信息來(lái)源：健康界
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