無(wú)盡的硝煙：醫改十五年拉鋸戰
日期：2018/12/3
2016年5月11日上午，四川大學(xué)華西醫院的前院長(cháng)石應康，離開(kāi)成都國嘉華庭小區8樓的家，來(lái)到20樓他的另外一套房子里。這套房子平時(shí)由石應康的母親居住，而此刻母親訪(fǎng)親去了重慶，屋內空蕩無(wú)人。他倚著(zhù)書(shū)房的窗臺，獨自抽了二十多根煙后，踩滅了煙頭，拉開(kāi)窗戶(hù)一躍而下，當場(chǎng)身亡。
華西醫院是中國頂級的公立醫院，長(cháng)期位列全國綜合醫院排行榜前三名。這家創(chuàng )辦于1892年的醫院，輝煌時(shí)與協(xié)和齊名，也曾在80年代一度衰落。1993年，年僅43歲的石應康上任華西醫院院長(cháng)，在之后的20年時(shí)間里，他奇跡般地將華西醫院推到業(yè)務(wù)收入全國第一、科研實(shí)力全國第二的位置。
石應康主導的“華西模式”，是中國醫療領(lǐng)域的獨特風(fēng)景，被國內其他公立醫院紛紛借鑒，巨無(wú)霸的三甲醫院紛紛開(kāi)花。在成都、四川乃至整個(gè)西南地區，本該與部屬醫院具備抗衡實(shí)力的省屬、部隊醫院，相對于其他地區的同行，都顯得發(fā)育不良，正是華西一家獨大的另一個(gè)注解。
有非常之人，才能成就非常之事。石應康在2013年卸任時(shí)曾這樣總結：“我覺(jué)得我還是給中國的醫療衛生事業(yè)做出了比較大的貢獻。我把華西從盆地帶到了海洋。我給團隊帶來(lái)了光明的前景和奮斗的方向。如果是百分制，我給自己打95分?！币苍S正是這種自信和不羈，讓他不擅長(cháng)給自己留下回旋空間。
于是在卷入西南地區的一連串震動(dòng)之后，他選擇了用極端的方式離開(kāi)了人世。
不過(guò)，石應康留下的遺產(chǎn)，卻仍然回蕩在中國醫療領(lǐng)域的上空。生前曾為國務(wù)院醫改領(lǐng)導小組咨詢(xún)專(zhuān)家的他，用華西醫院這個(gè)作品，為正在喧囂爭執方向不明的中國醫改指出了一條方向：制造超級公立醫院，通過(guò)行政資源建立競爭優(yōu)勢，通過(guò)集約管理提升運營(yíng)效率，孵化出體量驚人的三甲醫院。
這條道路，一直是醫改最高層所忌諱和避免的，但被無(wú)數基層三甲醫院所擁護，“先做大、再做強”的華西模式已經(jīng)像蔓延的野火，無(wú)人能夠阻擋。
高層和基層關(guān)于“超級醫院”的分歧，折射出中國醫療行業(yè)的兩個(gè)“平行世界”：水面之上，國務(wù)院醫改方案五大改革任務(wù)調門(mén)越來(lái)越高，幫老百姓解決看病難看病貴，成為各級領(lǐng)導的首要民生議題；水面之下，資源集中人滿(mǎn)為患的超級醫院模式，才是每個(gè)公立醫院院長(cháng)心中的真愛(ài)。
這兩個(gè)各自狂奔，卻罕有交集的世界，呈現給大眾的就是兩幅完全不同的圖景：在新聞聯(lián)播里，醫改成就巨大，6萬(wàn)多億財政投入、全民醫保、基層醫療衛生機構全覆蓋……而在老百姓眼里：超級公立醫院越做越大，醫生抱怨收入低工作累，患者抱怨看病難看病貴，醫患關(guān)系緊張，惡性案件層出不窮……
今日種種，皆是往昔緣結，這一切到底是如何煉成的？答案的尋找，要隨著(zhù)時(shí)光軸，倒回到2003年。
1. 醫改啟程
2003年，中國發(fā)生了兩件大事，直接拉開(kāi)了持續長(cháng)達十五年的醫療體制改革帷幕。
第一件事是SARS。這種肆虐全中國的病毒，讓大江南北人人自危，而舉國公共衛生體制在很長(cháng)一段時(shí)間內都無(wú)法查明病源，也無(wú)法限制疾病的傳播，最后還是香港大學(xué)的研究團隊率先成功分離病毒。疾病的控制也多虧“老天保佑”，入夏后氣溫升高病毒活性下降，最終停止蔓延。
這只“黑天鵝”，給飛速發(fā)展的中國摁下了超過(guò)三個(gè)月的“暫停鍵”，讓在朝在野的中國人驀然發(fā)現：醫療衛生投入的長(cháng)年欠賬，已經(jīng)成為整個(gè)社會(huì )發(fā)展的致命缺點(diǎn)。于是，加大對醫療的投入，成為舉國上下的共識。在新政府的主導下，政府衛生支出從2003年開(kāi)始驟然提升。
第二件事發(fā)生在江蘇宿遷，看似無(wú)關(guān)緊要卻影響深遠。2003年前后，在“深化市場(chǎng)經(jīng)濟改革”的大旗之下，各行各業(yè)都舉起市場(chǎng)經(jīng)濟大旗，加深了自由主義的改革，最為敢想敢做的江蘇省宿遷市，在市委書(shū)記仇和的主導下，從三甲級別的市醫院到基層的鄉鎮衛生院，全部拍賣(mài)處置，一個(gè)都沒(méi)留。
地方的步子邁地如此大，中央有人坐不住了。2003年，國家發(fā)改委和衛生部牽頭的一項前瞻研究悄然起步，準備為下一個(gè)十年的中國醫療體制探索前路。
課題小組在2005年中發(fā)布了一個(gè)中期成果，痛批宿遷的“賣(mài)光”政策，并公開(kāi)宣布：商品化和市場(chǎng)化取向的中國醫改“不成功”。這份由主管部委牽頭實(shí)施的研究報告，毫不留情地批評自身改革的失敗，極為罕見(jiàn)，一時(shí)之間輿論嘩然。醫改，從原來(lái)的冷門(mén)小眾研究，一下子成為了熱門(mén)顯學(xué)。
輿論的關(guān)注使身負“頂層設計”職責的國家發(fā)改委倍感壓力，本該在2007年“十七大”前交卷的醫改方案，竟是越議越復雜，史無(wú)前例地委托了包括國內知名院校、智庫和國外咨詢(xún)公司麥肯錫、世衛組織、世界銀行等國際組織，一口氣出了9個(gè)方案，甚至罕見(jiàn)地向社會(huì )大眾征求意見(jiàn)，以求周全。
如此“百家爭鳴”式的諫言采集，讓醫改領(lǐng)域涌現出數量繁多的專(zhuān)家，他們往往代表不同的利益，提出各式各樣的方案和建議，令人眼花繚亂。但上溯到醫改的本源，這些浩繁的派別可以大致分成兩派：補供方還是補需方。
如前所述，2003年SARS事件之后，中央和地方對醫療的財政投入像開(kāi)閘的水庫，瞬間釋放出無(wú)數的資源。而一旦增加投入成為共識，錢(qián)怎么花就成了大問(wèn)題：財政資金支付給誰(shuí)？由誰(shuí)主導分配？依據什么規則分配？這不是無(wú)關(guān)痛癢的政治清談，而是真金白銀的利益。
圍繞即將到來(lái)的天量投入，爭論的核心就是新增投入，是該直接進(jìn)入公立醫院，還是通過(guò)增加醫保投入補貼給老百姓。前者補貼的是供給端（醫院），簡(jiǎn)稱(chēng)補供方，也稱(chēng)為“政府主導派”，后者補貼的是需求端（患者），簡(jiǎn)稱(chēng)“補需方”，也叫做“市場(chǎng)主導派”。
在這兩方的主導下，中國醫改從一開(kāi)始，就陷入了一場(chǎng)宛如明朝嘉靖年間“大禮議”般的朝野爭論。
2. 朝野禮儀
無(wú)論是補供方還是補需方，背后都有雄厚的勢力支持，掌握醫改關(guān)鍵話(huà)語(yǔ)權的中央部委，很早就選邊站隊，各自摩拳擦掌。
首先是國家發(fā)改委：作為醫改方案操刀者，發(fā)改委希望改革盡快成行，盡快交卷，主張爭取更多資源（主要是財政投入和人員編制）傾斜到醫改中，既希望增加更多設施設備投入“補供方”，又希望增加醫保投入“補需方”，立場(chǎng)搖擺，走中間路線(xiàn)。
其次是衛生部（后改組為國家衛計委）：作為公立醫院的代言人，堅定要求“補供方”，力推英國國民健康體制（NHS）的公立醫院全額供養做法，力主財政包攬公立醫院所有支出，將公立醫院完全行政化。這是堅定的“補供方”。
接下來(lái)是財政部和人社部：財政部作為改革的買(mǎi)單方，對于“補供方”所導致預算無(wú)底洞保持天然的警惕，堅定支持花錢(qián)相對可控的“補需方”方案。而人社部作為“補需方”方案的承接者，希望借助此次改革形成“全民醫?！?，形成對公立醫院的絕對話(huà)語(yǔ)權，堅定支持“補需方”方案。
最后出場(chǎng)的是物價(jià)部門(mén)：在中央，物價(jià)管理是由國家發(fā)改委的一個(gè)司局主管；而在地方層面，物價(jià)部門(mén)是一個(gè)獨立的部門(mén)。衛生支出無(wú)非是政府、患者和醫保三方買(mǎi)單，而定價(jià)權關(guān)系到后兩者買(mǎi)多少單，所以地位十分重要。
物價(jià)部門(mén)十分忌諱提高醫療服務(wù)定價(jià)，這將造成直接的政治壓力和民生拷問(wèn)，所以多數地區的醫療定價(jià)多年維持在低水平不做調整。面對醫院的壓力，則是寄希望于財政投入增加，以便轉移壓力，甚至順勢降低定價(jià)。從本質(zhì)上，同情“補供方”多一些。
在醫改方案的討論和制定過(guò)程中，這些廟堂上的部委，通過(guò)各自支持的學(xué)者的研究機構，打了一場(chǎng)“代理人戰爭”，口誅筆伐，你來(lái)我往，好不熱鬧。
但跟明朝的“大禮議”一樣，如果脫離具體的實(shí)踐環(huán)境，議題本身其實(shí)無(wú)所謂對錯。我們可以用一個(gè)簡(jiǎn)單的例子說(shuō)明：如果街邊有一群窮人整日挨餓，政府深感投入不足，準備編列預算，使這些窮人能夠每天吃上三個(gè)饅頭?，F在有兩個(gè)辦法可以做到：
辦法A：政府出錢(qián)建立救濟點(diǎn)，雇人做饅頭，原料、人工、管理都由政府買(mǎi)單，做出饅頭免費或以象征性的價(jià)格分給窮人。這就是補貼給供給方。
辦法B：給發(fā)給窮人食品兌換券，每日限兌三個(gè)饅頭，讓窮人自己去市場(chǎng)上憑券兌換饅頭，商家拿著(zhù)兌換券向政府換現金。這就是補貼給需求方。
從表面上看，辦法A和辦法B，都能解決窮人吃不上饅頭的問(wèn)題，但實(shí)際上，無(wú)論是“補供方”還是“補需方”，都需要一定的前提或必要條件才能得以實(shí)施：
補供方的前提，是高度的行政效率，能夠自我約束，確保錢(qián)投給公立醫院之后，巨大的醫療官僚體系能夠持續輸出價(jià)廉物美的醫療服務(wù)。簡(jiǎn)單來(lái)類(lèi)比，就是政府出錢(qián)辦的饅頭店，既要供應充分，也要物美價(jià)廉。這么多年的實(shí)踐告訴我們，這話(huà)聽(tīng)起來(lái)容易，做起來(lái)很難。
補需方的思路，則來(lái)自于“市場(chǎng)失靈”理論，其本質(zhì)是創(chuàng )造出一個(gè)新的內部市場(chǎng)，使競爭重新有效，但前提是導致市場(chǎng)失靈的信息優(yōu)勢方（醫生和醫院）不再具有優(yōu)勢，否則市場(chǎng)仍將以另外的方式繼續失靈。簡(jiǎn)單來(lái)類(lèi)比，就是盡管給老百姓發(fā)了饅頭錢(qián)，但如果饅頭鋪店大欺客，窮人還是吃不上物美價(jià)廉的饅頭。
最后，這場(chǎng)醫改“大禮議”的結果也和明朝那場(chǎng)大禮議類(lèi)似，論者云云，往往脫離具體實(shí)踐而空談理論，以己之長(cháng)較彼之短，卻無(wú)視自己的弱點(diǎn)。時(shí)光荏苒，十七大后新班子到任，高層視醫改為提升民生的切入點(diǎn)，不再等待。終于，在2009年兩會(huì )前，醫改方案審定成行。
歷史一再證明，在我們這樣一個(gè)大一統的國家，如果沒(méi)有頂層人物的拍板，任由龐大的行政系統自發(fā)產(chǎn)生結果，那么出臺的政策往往是部門(mén)互相掣肘后的成果。通讀2009年醫改方案，我們可以看到，文件里最明確的地方，就是花錢(qián)，就是投入，但是投入的路徑卻不盡明確，約束性的關(guān)鍵細節更是欠奉。
2009年醫改方案發(fā)布后，在國務(wù)院新聞辦公室召開(kāi)的新聞發(fā)布會(huì )上，時(shí)任財政部副部長(cháng)表示，近期三年預計的8500億元新增投入，三分之二是“補需方”，三分之一是“補供方”。然而，這顯然是財政部良好愿望，具體的投入結構，還需要通過(guò)逐年的預算程序來(lái)最終確定。
也就是說(shuō)，在方案制定階段，“補供方”和“補需方”并沒(méi)有通過(guò)速戰速決分出勝負，真正的投入方向，還要一個(gè)一個(gè)項目地去爭奪，雙方由此轉入拉鋸戰。
3. 混沌起步
第一次關(guān)鍵的爭奪戰，打響在2009年底。
這場(chǎng)遭遇戰的核心，是基層醫療衛生機構的投入路徑。不同于之前的文字之爭，此時(shí)天量的預算已經(jīng)箭在弦上，只待投入路徑確定，就會(huì )源源不斷注入干涸已久的鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)機構的賬戶(hù)之中。這是一筆巨大的財富，也是無(wú)數人覬覦的對象。
于是一場(chǎng)奇觀(guān)出現：2009年前后，全國各地久已無(wú)人問(wèn)津的鄉鎮衛生院，突然開(kāi)始大規模增加人員，原來(lái)空余的編制被各路關(guān)系的親屬一一填滿(mǎn)。事后看來(lái)，還是春江水暖鴨先知，廟堂有廟堂的爭論，基層有基層的智慧，無(wú)論“補供方”還是“補需方”誰(shuí)贏(yíng)，這些人一定會(huì )受益。
用《奇葩說(shuō)》里一句廣告詞來(lái)總結就是：“你愛(ài)行不行，我一路躺贏(yíng)?！?
2009年醫改的整體邏輯順序是這樣的：上面市縣級的三級和二級醫療機構利益關(guān)系錯綜復雜，牽動(dòng)面太大，不好改；下面鄉村醫生人數巨大，編制問(wèn)題一直沒(méi)有落實(shí)，歷史欠賬太多，也不好改；中間鄉鎮街道一級醫療機構，自然成為改革出發(fā)之地。
所謂“摸著(zhù)石頭過(guò)河”的操作指南，就是從看起來(lái)相對簡(jiǎn)單的改革做起。
“補供方”和“補需方”都知道，這是一場(chǎng)關(guān)鍵的前哨戰，誰(shuí)主導了基層醫療衛生機構的投入模式，就在將來(lái)的主戰場(chǎng)——市縣大型綜合公立醫院——占有主導權。兩派爭奪的焦點(diǎn)，就是2009年醫改方案中的一句23個(gè)字組成的話(huà)：“探索對基層醫療衛生機構實(shí)行收支兩條線(xiàn)等管理方式”。
所謂“收支兩條線(xiàn)”，其實(shí)就是變相意義上的全額財政保障，如果成行，就是完全的“補供方”的方案。
據說(shuō)當年力主“補需方”的部門(mén)曾為刪除這句話(huà)做出了巨大努力，爭論一直到文件出臺的最后時(shí)刻，最后的結果是“補供方”有限讓步，同意不刪這句話(huà)，但要在“收支兩條線(xiàn)”前面加上“探索”兩字，后面加上了一個(gè)“等”字，弱化了政策的指向。
這句23個(gè)字組成的話(huà)，每一個(gè)字背后都是驚心動(dòng)魄的對決。
中國式紅頭文件里面的哲學(xué)，是一門(mén)高深莫測的學(xué)問(wèn)。這其實(shí)是中央帝國的一種傳統：當一件政策走向爭論不休無(wú)法定案，就在文字上寫(xiě)的含混不清，留待地方“探索”。但這樣的結果往往就是，中央等待地方“先行先試”，地方等待中央“頂層設計”，雙方陷入無(wú)休無(wú)止的循環(huán)中去。
此時(shí)，“安徽模式”橫空出世，打破了雙方的平衡，往“補供方”的天平上，壓上了一枚重重的籌碼。
安徽的醫改模式簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是用“數人頭算賬”這種極為簡(jiǎn)單的方式，來(lái)計算出需要投入的資金，然后將資金直接核準撥入鄉鎮衛生院，實(shí)施事實(shí)上的“收支兩條線(xiàn)”，并借此輸出“保工資”（提升到事業(yè)單位平均水平）和“降藥價(jià)”（取消藥品加價(jià)）兩項成果。
再簡(jiǎn)單一點(diǎn)說(shuō)，就是政府把鄉鎮街道一級的醫療機構都花錢(qián)“養”了起來(lái)，試圖讓老百姓在基層醫院解決掉大部分的醫療問(wèn)題。
安徽雖是中部窮省，但是近40年來(lái)不缺“模式”，皖省官場(chǎng)文化擅創(chuàng )新、擅總結，向上輸送了很多干部。而這次展現出來(lái)的魄力和財力，給海里的人送上一記神助攻，一時(shí)間“安徽模式”成為新聞聯(lián)播的?？?，國務(wù)院也數次在安徽召開(kāi)醫改現場(chǎng)會(huì )，高調在全國推廣“安徽基層綜合醫改經(jīng)驗”。
于是東部省份就沒(méi)有了等待的理由，而西部省份依靠中央輸血，只須復制粘貼即可，短短一年左右，“安徽模式”席卷全國?！把a供方”首戰全勝，數以千億計的財政投入源源不斷注入到鄉鎮衛生院之中，共和國歷史第一次實(shí)現了對基層醫療衛生機構的“包養”。
初戰告捷，“補供方”的倡導者們，處在傳檄而定的興奮之中，在此役中立功的官員們也紛紛順利晉升，而這項失之于簡(jiǎn)單的運動(dòng)式改革的后果，要在兩年之后才充分顯現。
4. 需方反擊
2010年前后，“補供方”在地方高歌猛進(jìn)，但支持“補需方”的強力部門(mén)也沒(méi)閑著(zhù)，他們制定了一系列的反擊方案，在中央層面迅速成行。
首先，全民醫保迅速兌現。醫保是“補需方”方案的關(guān)鍵承接者，2009年的職工、居民、農民三張醫保網(wǎng)還有不少漏洞，大量人群游離在醫保保障之外。從2009年開(kāi)始，投向醫保的投入急速增加，成為醫改投入增長(cháng)的主要引擎，帶動(dòng)三類(lèi)醫保實(shí)現“應保盡?！?，以致相當部分人群出現了重復參保。
其次，放開(kāi)社會(huì )資本辦醫。引進(jìn)社會(huì )資本的“鯰魚(yú)”，是推進(jìn)市場(chǎng)化改革屢試不爽的方法。2010年《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導社會(huì )資本舉辦醫療機構的意見(jiàn)》一文中，甚至出現了“優(yōu)先考慮社會(huì )資本”這樣的文字。但總體來(lái)說(shuō)，社會(huì )資本辦醫效果并不理想，一方面是公立醫院掣肘，另一方面是醫療亂象較多。
而此時(shí)，“補需方”的對手也送上大禮：“補供方”主導的安徽模式，沒(méi)運作多少年，就已經(jīng)走到了難以為繼的地步。
政策初衷希望產(chǎn)出“降藥價(jià)”和“保工資”，不過(guò)降藥價(jià)有賴(lài)于藥品采購權高度集中，從原來(lái)的鄉鎮自行采購集中到全省集中招標，基于大家都懂的道理，藥品中標價(jià)格越來(lái)越高，使基層機構僅有的一點(diǎn)價(jià)格優(yōu)勢喪失殆盡。而“保工資”則使基層醫務(wù)工作者重回大鍋飯時(shí)代，積極性不足導致基層業(yè)務(wù)量大幅下滑。
例如，一份安徽省肥西縣衛生局的2010年的工作總結中就提到：當年全縣基層醫療衛生機構住院人數下降57%之多，而跑掉的病人，大都去了民營(yíng)醫院或者合肥市的大醫院。而在流感肆虐之時(shí)，養懶了的社區醫生們竟然連感冒都開(kāi)始拒診，刷新了公眾對于基層醫療衛生機構的信任下限。
被財政養起來(lái)的基層醫療機構，并沒(méi)有發(fā)揮應該有的作用，老百姓用腳投票，涌入大城市的公立醫院，讓大型三甲醫院人滿(mǎn)為患。
不過(guò)任何決策一旦成為體制的標簽，也就意味著(zhù)獲得了體制的保護，只能從一個(gè)勝利走向另一個(gè)“勝利”。盡管安徽模式在2011年便在安徽被悄悄叫停，“收支兩條線(xiàn)”也最終被安徽省官方于2015年廢止。但至少在2011年的輿論當中，安徽仍是全國醫改的圣地，繼續接受著(zhù)其他省市的膜拜，以及模仿。
另一方面，“補需方”其實(shí)也未收到預期的效果?！叭駞⒈！彼闶亲罡怀尚?，成為了三年醫改成績(jì)單上最亮麗的一筆，醫保也借此成長(cháng)成為醫療市場(chǎng)上一個(gè)極為強勢的監管部門(mén)，各級醫保對公立醫院實(shí)施簡(jiǎn)單粗暴的預算約束（有些地區的醫保資金支付率低至不足60%）。
而真正富有技術(shù)含量、可以幫助提高醫療效率的政策，如門(mén)診報銷(xiāo)、護理保險、異地報銷(xiāo)、單病種付費、按床日付費等，都進(jìn)展緩慢，盡管這已經(jīng)是各國醫保的通行慣例，也早已寫(xiě)入了黨和政府的工作報告之中。至于“社會(huì )辦醫”和“管辦分開(kāi)”，更是基于自我革命的邏輯，被體制的惰性巧妙地束之高閣。
整個(gè)“十二五”期間，醫改繼續沿著(zhù)之前三年形成的慣性延續下去，縣級公立醫院改革和城市公立醫院改革漸次展開(kāi)，核心內容仍然是“增加投入”“降低藥價(jià)”“保障工資”三項，結果仍然是群眾缺乏“獲得感”（新華社評論），看病繼續“難”，也仍然“貴”。
而需方大增的醫保、基本公共衛生等投入也效果不彰。作為全世界唯一的“特色”，中國走上了一條供需皆補的道路。按照“補供方”和“補需方”的關(guān)注領(lǐng)域，兩方面的投入都大幅增長(cháng)，且始終旗鼓相當，就像兩股巨大的水流同時(shí)注入水池，一冷一熱，最后的結果是效果互相抵消。
“補供方”暗度陳倉，“補需方”隔靴搔癢，蹉跎中，2011-2015五年過(guò)去。
5. 超級醫院
廟堂的決策在左右互博，江湖上卻是另一番高歌猛進(jìn)的氣象：一面是大型公立醫院搞大躍進(jìn)搶地盤(pán)，另一面是莆田系醫院在野蠻生長(cháng)。
石應康帶領(lǐng)華西醫院，為全國公立醫院樹(shù)立了一個(gè)躍遷樣板，在每個(gè)公立醫院院長(cháng)心目中，都有一個(gè)“華西夢(mèng)”，其基本邏輯就是：以公立醫院充裕的現金流，優(yōu)先激勵醫務(wù)人員、升級醫療設施，獲得病人再獲得更多的收入，實(shí)現快速滾動(dòng)發(fā)展，最終成為龐然大物。
當年“工業(yè)學(xué)大慶，農業(yè)學(xué)大寨”，現在則是“醫院學(xué)華西”。
于是在石應康即將在華西醫院卸任之際，在另一個(gè)人口大省河南，一家大型公立醫院追隨華西走上了狂飆之路，它的起點(diǎn)始于一位名叫闞全程的副院長(cháng)履新轉正，他主導了華西醫院的一個(gè)完美復制版本。闞全程所在的醫院，叫做鄭州大學(xué)附屬第一醫院。
鄭大一附院的發(fā)展史，幾乎是華西發(fā)展史的復刻，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是：借助人口大省的病源優(yōu)勢，以引進(jìn)專(zhuān)家留住本地病人起步，然后提升本地團隊醫療技術(shù)水平，最后吸引外地病人前來(lái)就診，從大變強，走了一條類(lèi)似于“貿工技”的臨床學(xué)科建設之路。
超級醫院的崛起秘訣，不外乎有三點(diǎn)：
一是給予醫務(wù)人員高激勵。華西在90年代就對醫務(wù)工作者實(shí)施了內部股份制，而鄭大一附院更是開(kāi)出號稱(chēng)全國最高的醫護薪酬，尤其優(yōu)待護士。對于高端醫學(xué)人才，更是千金求將，一度傳出1000萬(wàn)聘頂級人才的新聞。
二是大手筆投資醫療設施設備。華西的醫療設備水平在90年以后就開(kāi)始領(lǐng)跑全國，而鄭大一附院則在不足6年的時(shí)間內，一口氣配足了高端影像復合手術(shù)室、手術(shù)機器人等頂尖設備，并投建新院區將病床數量擴充近50%，使醫院硬件水平足以笑傲全國。
三是以充足病源驅動(dòng)醫學(xué)研究。由于現代醫學(xué)極端依賴(lài)大量病例的統計研究，有了巨大的診療量，就意味著(zhù)充足的樣本，以及更多發(fā)現疑難病例的機會(huì )，這些都是高質(zhì)量醫學(xué)研究的富礦。這進(jìn)一步吸引著(zhù)醫學(xué)人才絡(luò )繹而來(lái)。
鄭大一附院只用10年不到，就走完了華西20多年走完的路。從一個(gè)在省內還稍遜頭籌的二流醫院，一躍成為收入過(guò)百億、床位上萬(wàn)張的“全球最大醫院”，已經(jīng)超過(guò)昔日的偶像華西醫院30%以上。在醫療水平方面，鄭大一附院已經(jīng)躋身全國30強醫院，順利實(shí)現了“先做大，再做強”的完美路徑。
不過(guò)，有江湖就有大哥，有大哥就有比拼。在締造鄭大一附院奇跡的闞全程卸任后不久，北大國際醫院、上海國際醫學(xué)中心、西安國際醫學(xué)中心等項目紛紛上馬，投資動(dòng)輒數十億上百億。做大做強的道路上，新的超級公立醫院正在不斷刷新人們的想象。
廟堂中的“補供方”和“補需方”激辯之余，驀然發(fā)現，每個(gè)地級市都出現了一個(gè)“小華西”：醫療資源被進(jìn)一步中心化，超級公立醫院從感冒發(fā)燒到戒煙咨詢(xún)無(wú)所不為，周邊中小醫院門(mén)可羅雀，基層醫院進(jìn)一步空心化，患者擁堵到超級醫院，進(jìn)一步加重“看病難、看病貴”。
10年前，收入過(guò)10億就可以稱(chēng)為超大醫院了，現在年收入沒(méi)有個(gè)50億，院長(cháng)參加全國論壇都很難上主席臺。
這是“補供方”和“補需方”所始料未及的。中國的復雜性在于，廟堂上的人有自己的算盤(pán)，江湖中的人也有自己的算盤(pán)，政府有算盤(pán)，醫院有算盤(pán)，患者有算盤(pán)，藥廠(chǎng)有算盤(pán)，四個(gè)人打麻將，都贏(yíng)錢(qián)是不可能的，摁下葫蘆浮起瓢，總有一方是最終的買(mǎi)單者。
6. 民營(yíng)困局
2010年前后，“補需方”的在“補供方”的后院點(diǎn)了一把火，推出了一個(gè)史無(wú)前例地對社會(huì )資本友好的文件（《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導社會(huì )資本舉辦醫療機構的意見(jiàn)》）。并在4年以后，又出臺一個(gè)《促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展》的文件，將鼓勵社會(huì )資本參與醫療服務(wù)，上升到了產(chǎn)業(yè)政策高度。
不過(guò)，廟堂中寄予重望的良性市場(chǎng)參與主體出現得太晚太少，而所謂“莆田系”民營(yíng)醫院卻遍地開(kāi)花。
1998年，打假專(zhuān)家“王?！睂涫茉嵅〉男圆∮吾t展開(kāi)調查，揭示了一個(gè)令人震驚的事實(shí)：幾千家皮膚病“科室承包”的東家，都來(lái)自福建深山中的一個(gè)小鎮：莆田市東莊鎮。而且頂端的實(shí)際控制人，更是可以追溯到屈指可數的幾個(gè)家族，而這幾個(gè)家族集團的創(chuàng )始人，據說(shuō)還是師出同一個(gè)游醫。
莆田系操盤(pán)者們幾乎沒(méi)有受過(guò)什么高等教育，從醫學(xué)的角度更是門(mén)外漢，而他們卻極其善于利用市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)，每一次媒體升級他們都不缺席，從原始的電線(xiàn)桿廣告，到電視廣告，再到搜索引擎，莆田系都堪稱(chēng)頭號玩家。而高企的獲客成本，就必然意味著(zhù)，每位到院患者都必須被狠狠地被推高客單價(jià)。
無(wú)論醫改城頭的大旗如何變換，莆田系一如既往奉行悶聲發(fā)財的生意經(jīng)，野蠻擴張如野火燎原。一個(gè)被廣為引用的報道是，在莆田（中國）健康產(chǎn)業(yè)總會(huì )的成立大會(huì )上，大會(huì )發(fā)言人宣稱(chēng)在全國范圍內“莆田籍”醫院已占民營(yíng)醫院總數的80%，提供上百萬(wàn)就業(yè)機會(huì )。
不過(guò)每隔幾年，總會(huì )有一個(gè)玩過(guò)頭的莆系醫院惹出禍事，引起全國范圍對莆系的打殺，使莆系醫院隱藏的更深。繼“老軍醫”和“科室承包”模式漸次被玩殘，2016年一名叫作魏則西的年輕大學(xué)生的離世，又使“百度推廣”模式被曝光，也使莆系資本進(jìn)入新的“潛行周期”。
最新被曝出來(lái)的，是參與基因編輯事件的深圳和美婦兒科醫院，它隸屬于“莆田系”四大家族之一的林氏家族。
當然，莆系不代表所有的民營(yíng)醫院，民營(yíng)醫院中也不乏武漢亞心、北京和睦家、廈門(mén)長(cháng)庚這樣的優(yōu)秀代表，但他們的發(fā)展，始終受制于“管辦合一”的體制。
在這種體制下，公立醫院以事業(yè)編制、科研課題、學(xué)術(shù)地位和行政資源等多重體制，綁定了最核心的醫療資產(chǎn)——優(yōu)秀專(zhuān)家資源。使民營(yíng)醫院學(xué)科發(fā)展找不到靈魂人物，長(cháng)期處于邊緣化狀態(tài)，無(wú)法完成政策設計者所賦予的重望。多數公立醫院的醫生，即使待遇提升，也不會(huì )考慮跳去民營(yíng)醫院。
一方面，真正優(yōu)秀的供給太少，另一方面，大量劣質(zhì)的供給橫行，這就是民營(yíng)醫療機構的困局，也是整個(gè)中國醫療供給側的困局。
7. 尾聲
2009年醫改政策頒布以來(lái)近十年，“補供方”和“補需方”的大禮議，催生了從中央到地方汗牛充棟的各種政策文件，卻擋不住體制內醫療資源進(jìn)一步集中化，也肅不清體制外莆系醫院野蠻生長(cháng)，基層醫院難以為繼，超級醫院不斷出現，民營(yíng)醫療亂象橫生。
超過(guò)6萬(wàn)億政府資金投入過(guò)后，“補供方”和“補需方”終于達成了一項共識：醫改這事，不是光砸錢(qián)就可以做成的。
于是，“補供方”和“補需方”中的兩個(gè)“補”字已經(jīng)變得不重要。關(guān)鍵是從需方而言，患者應該去哪里看??；從供方而言，醫生應該在哪里執業(yè)。前一個(gè)問(wèn)題，引發(fā)了一場(chǎng)叫做“分級診療”的制度推進(jìn)；后一個(gè)問(wèn)題，引發(fā)了一個(gè)叫做“多點(diǎn)執業(yè)”的政策落實(shí)。
這兩個(gè)關(guān)鍵詞，分別成為了最近幾年醫改的最高頻詞匯。
從主張上而言，“分級診療”政策延續了“補供方”的主張，主要通過(guò)行政手段引導患者有序就醫，遏制大小公立醫院苦樂(lè )不均的趨勢；而“多點(diǎn)執業(yè)”政策則更貼近市場(chǎng)化的“補需方”，希望通過(guò)打通醫生人力資源的流動(dòng)，破除小型醫院和民營(yíng)醫院的發(fā)展瓶頸。
天堂里的石應康如果看到這一幕，也許會(huì )莞爾一笑，他在離世前的最后幾年，引入風(fēng)險資本搞了一個(gè)互聯(lián)網(wǎng)醫療產(chǎn)品，主打的就是多點(diǎn)執業(yè)，實(shí)現分級診療。究竟是老人當時(shí)已經(jīng)對華西模式開(kāi)始反思糾正，還是重新認定了市場(chǎng)力量的重要性，現在已經(jīng)無(wú)從知道了。
唯一可以確定的是，“補供方”和“補需方”的拉鋸戰，未來(lái)還會(huì )延續。對于普通老百姓來(lái)講，誰(shuí)輸誰(shuí)贏(yíng)不重要，我們只希望，那些不必要的拉鋸和彎路，能夠少一點(diǎn)。
全文完。感謝您的耐心閱讀，請順手點(diǎn)個(gè)贊吧~
作者簡(jiǎn)介：陳曉榮，互聯(lián)網(wǎng)醫療從業(yè)者，曾在體制內從事醫改工作多年，資深醫療行業(yè)觀(guān)察者，遠川投資特聘醫療行業(yè)專(zhuān)家。
|
