招標降幅24%！是誰(shuí)打開(kāi)藥品降價(jià)的潘多拉魔盒？
日期：2018/12/3
來(lái)源：賽柏藍 作者：山東風(fēng)輕
2018年還未過(guò)去，但下降的藥價(jià)卻蒙眼狂奔破不及待的沖向了2019年。
近日，在北京召開(kāi)的國內某醫藥峰會(huì )上，武漢市相關(guān)人士鄭重介紹：新近開(kāi)展的藥品帶量采購中，基礎輸液平均降幅達到18.7%，其中最高降幅高達24%。
在各地醫保局剛剛陸續掛牌成立的背景下，武漢開(kāi)展的藥品帶量采購，無(wú)疑給惶惶不可終日欲待來(lái)年的藥品招標，提前打響了冬日里清脆的降價(jià)第一槍?zhuān)?/span>
有非常之人，才能成就非常之事。在醫保局陸續成立，藥品價(jià)格利益紛繁交織的亂世背景下，在觸碰藥價(jià)尚處在小心翼翼的過(guò)渡階段，“不識實(shí)務(wù)”的武漢帶量采購橫空出世，就像迎戰風(fēng)車(chē)的堂吉訶德，宣告：無(wú)論“巨人”多么強大，我都將勇往直前。降價(jià)矛尖所指，部分藥企的幻想瞬間破滅。
凜冬已至。藥價(jià)降幅的空間如此之高，是否意味著(zhù)2019年全國藥品降價(jià)潘多拉魔盒被提前打開(kāi)？
1
傳統意義上的省級藥品集中采購，頂層設計得不可謂不完美。無(wú)論是《醫療機構藥品集中采購工作規范》（衛規財發(fā)【2010】64號文）還是《建立和規范政府辦基層醫療衛生機構基本藥物采購機制的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)【2010】56號文），很多創(chuàng )新性的做法，比如招采合一、雙信封制、量?jì)r(jià)掛鉤等均讓人眼前一亮。期間，學(xué)習安徽藥品招標好榜樣！“降價(jià)向安徽看齊”成為了業(yè)內流行一時(shí)的風(fēng)潮，但安徽，卻悄悄地在改變。
2014年，安徽1118基本用藥采購，雖然依舊沿用了此前的“雙信封”招標模式，但實(shí)施細則發(fā)生明顯變化，不再以“最低價(jià)”作為中標的主要因素，而更傾向于綜合考量質(zhì)量類(lèi)型、新版GMP認證情況、實(shí)際報價(jià)和降幅等多方因素。但招標上癮的各省招標，仍然抓住“唯低價(jià)是取”的文章不放。但當時(shí)的分類(lèi)采購，存在著(zhù)巨大的漏洞，即行政管制下的藥品采購，在價(jià)格方面，仍然存在著(zhù)失靈的薄弱地帶。
以某省2012年的招標文件為例，在質(zhì)量層次劃分上，專(zhuān)利、原研藥品赫然被列入的第一質(zhì)量層次，而單獨定價(jià)藥品、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)藥品則被列入了第二層次，至于獲歐美認證的藥品則被列入了第三層次，GMP藥品，則被放在最低的第四層次。
在那個(gè)時(shí)代，得質(zhì)量層次者得天下！對當時(shí)的代理商而言，品種能夠單獨劃入一個(gè)質(zhì)量層次，基本上意味著(zhù)可以避開(kāi)同通用名同規格其它競品的絞殺，價(jià)格體系已經(jīng)維護住了一半。于是，當時(shí)，擁有一個(gè)較為理想的物價(jià)，成為了多少藥企的夢(mèng)想。而能夠躋身單獨定價(jià)與優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)，則更是無(wú)上榮光。而能夠進(jìn)入單獨定價(jià)與優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)的品種，可謂奇貨可居。
于是，在當時(shí)，經(jīng)常能看到一些笑談：某產(chǎn)品在A(yíng)省以原研名義獲取了單獨定價(jià)，在B省卻被劃進(jìn)了普通的政府指導價(jià)。在A省招標采購中會(huì )被劃進(jìn)第一質(zhì)量層次，但在相鄰的B省卻被劃進(jìn)第三質(zhì)量層次。那是因為，在各地發(fā)改委定價(jià)時(shí)代，一個(gè)單獨定價(jià)在各地都能定了個(gè)“花”來(lái)，各地解釋百花齊放，定義花團錦簇，需要的材料也是花樣翻新。至于省級藥品招標，則更是如此：一個(gè)簡(jiǎn)單的原研認定，不同的省份判定看似差異不大，卻內含玄機。有時(shí)候，一份小小的釋義，就足以要了相關(guān)藥品價(jià)格的老命。
當時(shí)許多省份的招標文件顯示，同招標通用名、招標劑型、招標規格、質(zhì)量層次（即同藥品編碼、同層次分組）的為一個(gè)競爭（評審）組，同一競爭組有3個(gè)的按競價(jià)規則進(jìn)行競價(jià)入圍，報價(jià)高的淘汰。而躋身較高質(zhì)量層次且同品規的原研藥、單獨定價(jià)藥品，則享受著(zhù)談判的待遇。于是，亂象叢生：一邊是充分競爭的低質(zhì)量層次藥品，為了獲取中標，在競價(jià)組，可謂價(jià)格拼得是昏天暗地。一邊是沒(méi)什么對手的高質(zhì)量層次議價(jià)組，在兩輪甚至三輪的議價(jià)過(guò)程中，象征性的降點(diǎn)甚至不降，即可中標完勝。
藥價(jià)虛高與虛低并存，市場(chǎng)競爭與行政管制并存，誰(shuí)又能說(shuō)是誰(shuí)的錯？
2
這種傳統意義上糾纏不清的省級招標采購，在區別藥價(jià)合理性方面，實(shí)在是乏善可陳。于是，2015年，藥品招標新的指導文件7號文與70號文出臺了。新的藥招文件，其實(shí)是在繼承56號文與64號文的基礎上，對傳統省級藥品招標的一種重新分割式定義：
在分類(lèi)采購方面，對藥品不同類(lèi)別采用不同的采購方式，分為招標采購、談判采購、醫院直接采購和定點(diǎn)生產(chǎn)、特殊藥品采購。
在陽(yáng)光采購方面，要求統一省級藥品采購平臺規范化建設標準，推動(dòng)藥品采購編碼標準化。建立藥品采購數據共享機制，實(shí)現國家平臺、省級平臺、醫院、醫保經(jīng)辦機構、價(jià)格主管部門(mén)等信息互聯(lián)互通、資源共享。
在帶量采購方面，強調以醫院需求為導向，醫院按照不低于上年度藥品實(shí)際使用量80%制定采購計劃。具體到通用名、劑型和規格，每種藥品采購的劑型原則上不超過(guò)3種，每種劑型對應的規格原則上不超過(guò)2種。
在試點(diǎn)采購方面，則特別要求省市采購同步、價(jià)格聯(lián)動(dòng)，省級招標采購和試點(diǎn)城市自行采購要同步啟動(dòng)實(shí)施，試點(diǎn)城市成交價(jià)格明顯低于省級中標價(jià)格的，省級中標價(jià)格應按試點(diǎn)城市成交價(jià)格進(jìn)行調整。
這四個(gè)采購，基本上能夠把藥品采購的環(huán)節與弊端都考慮到了。但唯一沒(méi)有考慮到的就是，二次議價(jià)對省級招標的影響力會(huì )如此之大。這其中，尤其是醫改試點(diǎn)省的二次議價(jià)沖擊力。
2014年的安徽16+1，2015開(kāi)始的浙江二次議價(jià)，直至蔓延到今天的許多省份的地級市、縣甚至是單體的醫療機構，都打著(zhù)帶量采購的名義開(kāi)展二次甚至三次議價(jià)。對開(kāi)展二次議價(jià)的市、縣、醫聯(lián)體、醫療機構來(lái)說(shuō)，隨著(zhù)零差率的實(shí)施，新的財政補償機制仍然需要建立建全，沒(méi)有錢(qián)，就沒(méi)有飯碗，于是，一切都向市場(chǎng)要！不換腦袋就換人！不搞二次議價(jià)都對不起帶量采購這四個(gè)字！于是，行政管制的省級采購演變成行政分散管制的片區單體采購，市場(chǎng)競爭演變成殺豬宰羊吃肉的降價(jià)大戰。
不同的是，頂層設計方面，藥品集中采購要有利于破除以藥補醫機制，加快公立醫院特別是縣級公立醫院改革；有利于降低藥品虛高價(jià)格，減輕人民群眾用藥負擔；有利于預防和遏制藥品購銷(xiāo)領(lǐng)域腐敗行為，抵制商業(yè)賄賂；有利于推動(dòng)藥品生產(chǎn)流通企業(yè)整合重組，公平競爭，促進(jìn)醫藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。
實(shí)際落地方面，藥品采購化集中為分散，各采購主體充分利用 “結余留用、合理超支分擔”激勵約束機制的自我異化理解， 通過(guò)一輪又一輪的二次議價(jià)，再次進(jìn)行了新形勢下隱形的以藥補醫。
于是，當GPO、采購聯(lián)盟、試點(diǎn)采購等二次議價(jià)成為一種新常態(tài)時(shí)，省級藥品集中采購的政策效果就無(wú)從談起， 70號文強調要求的“要堅持藥品集中采購方向，實(shí)行一個(gè)平臺、上下聯(lián)動(dòng)、公開(kāi)透明、分類(lèi)采購”在某種程度上已經(jīng)成為了一片禪意浮云，猶見(jiàn)神韻，不見(jiàn)蹤影。
對藥企來(lái)說(shuō)，價(jià)格空間是有限的，各地招標采購普遍的流通做法是互相比價(jià)：你比我低，我比你更低！企業(yè)為應對普遍面對的“二次議價(jià)”以及未來(lái)醫保局成立后開(kāi)展的藥品采購，不得不從統籌設計角度，維護價(jià)格體系，但維護之路，何其艱難！
再舉一個(gè)例子，藥價(jià)談判。
目前很多省、市、醫院仍然是以人機對話(huà)開(kāi)展談判。這種談判看似公允公平，但是在一種信息溝通不暢、彼此無(wú)法掌握對方真實(shí)目的的背景下開(kāi)展的。專(zhuān)家提出建議價(jià)時(shí)沒(méi)有給出科學(xué)明確、公平公開(kāi)的依據，僅以降價(jià)作為最終目的，主觀(guān)隨意的色彩較濃。以西南某省醫聯(lián)體、醫院議價(jià)為例，有的第一輪專(zhuān)家建議價(jià)直接在投標價(jià)的基礎上砍掉60%；甚至還有一毛錢(qián)的回價(jià)。有的專(zhuān)家不考慮企業(yè)給出還價(jià)理由，第二輪給價(jià)僅在第一輪報價(jià)基礎上上浮幾毛錢(qián)。
這樣的議價(jià)，沒(méi)有讓買(mǎi)賣(mài)交易雙方直接進(jìn)行談判，取而代之的是電腦背后的專(zhuān)家，一價(jià)定江山。在這樣的議價(jià)面前，錯誤的曲解“醫療機構作為議價(jià)主體”的政策內涵，將基本的市場(chǎng)規則給予推翻，沒(méi)有給予企業(yè)平等的權利、平等的機會(huì )，這樣的議價(jià)又怎么能議到實(shí)處？！議出真實(shí)的價(jià)格？
失靈的其實(shí)不僅僅是市場(chǎng)機制與行政機制，誅心有時(shí)候往往更重要。
3
從2017年開(kāi)始，藥企忽然發(fā)現維價(jià)困難了。
先是兩票制全國大規模的推廣，后是一致性評價(jià)帶來(lái)的血雨腥風(fēng)。
對兩票制的看法，市場(chǎng)上有一種聲音：價(jià)格虛高是由藥品集中采購管制決定的，與渠道票多少票無(wú)關(guān)。事實(shí)上，這只說(shuō)對了一半，藥品價(jià)格確實(shí)是由集中采購規制的，但對“價(jià)格虛高”的理解，相信還有許多人沒(méi)有參透政策制定者的初心。筆者認為，價(jià)格虛高，除了反映在藥品集中采購領(lǐng)域，更多的“虛”，是把合理的不合理的明的暗的黑的白的所有的價(jià)格捆綁在一起形成的一個(gè)鏈條，這個(gè)價(jià)格鏈條之所以黑白不分、邊界模糊，最大的原因就在于：一味的市場(chǎng)逐利本性?huà)昝摿诵姓苁捻\繩，沖破了公開(kāi)競爭的紅線(xiàn)，這些群體的存在，侵噬了醫藥市場(chǎng)健康發(fā)展的肌體，敗壞了醫藥人良性競爭的風(fēng)氣。
而一致性評價(jià)，則被寄予了深厚的期望：希望通過(guò)仿制藥一致性評價(jià)促使藥品市場(chǎng)形成充分競爭，進(jìn)而降低藥品價(jià)格。但現實(shí)是，原研在觀(guān)望甚至小步降價(jià)，通過(guò)一致性評價(jià)的藥品反而受制于價(jià)格管制，不能輕易提價(jià)。許多省份出于保險策略，基本上以全國最低價(jià)作為安全栓，導致有的藥企感嘆：通過(guò)一致性評價(jià)，也沒(méi)見(jiàn)日子有多好過(guò)。
此次4+7方案推出，有業(yè)內聲音認為，同品種就算單一貨源中標，但適應癥類(lèi)似可替代太多，從處方筆、醫院、商業(yè)、企業(yè)，一定會(huì )存在“上有政策、下有對策”的應對方法。筆者認為，臨床上有的慢性病是有藥品依從性的，一旦實(shí)現大規模臨床替代，換藥后面的不良反應收集會(huì )是否會(huì )做好？
4+7等于11，但這并不代表著(zhù)或隱喻雙11買(mǎi)買(mǎi)買(mǎi)的時(shí)代到來(lái)。真正的結果，只能期待未來(lái)給出一個(gè)客觀(guān)的答案。
4
未來(lái)，各種形式的藥品采購，也許將會(huì )繼續呈現百花齊放的局面，而作為組織、牽頭、監管的省級平臺，仍然將肩負相關(guān)重任，但工作角度會(huì )有所轉換，即由過(guò)去的“市場(chǎng)服務(wù)”轉向“服務(wù)市場(chǎng)”。因此，藥品采購不但不會(huì )被會(huì )廢止，只會(huì )越來(lái)越縱橫交錯，呈現“高度分散化”的形態(tài)。本文開(kāi)篇武漢帶量采購的一幕，在2019年，并不會(huì )步伐停止，相信這樣的情景將會(huì )越來(lái)越頻繁。
雖然說(shuō)，現階段的藥品集中采購，醫保局不會(huì )去做“大破大立”的事情，在“繼承、完善、創(chuàng )新”的基礎上，“突破一點(diǎn)、點(diǎn)面結合、再謀長(cháng)遠”是更加務(wù)實(shí)的思路，但行政管制與市場(chǎng)競爭，永遠就像一對孿生兄弟相存相生、相依為命。
事實(shí)證明，在藥品集采這個(gè)領(lǐng)域，很多事情一管就死，一放就亂。這是藥品采購的歷史、特定屬性所決定的。指望市場(chǎng)競爭決定一切，放眼未來(lái)至少十年，還屬于一個(gè)遙不可及的夢(mèng)想。
曾經(jīng)有一個(gè)叫朱幼棣的老人，多年來(lái)一直堅持調查中國的醫改問(wèn)題，，他曾經(jīng)寫(xiě)過(guò)一本《大國醫改》，講過(guò)一個(gè)故事：“有一天，他到北京某腫瘤醫院附近的地下旅館采訪(fǎng)，那兒住滿(mǎn)了求醫的病人。他遇見(jiàn)一個(gè)窮困潦倒的癌癥病人，因為工廠(chǎng)改制，醫藥費無(wú)處報銷(xiāo)，四處借來(lái)的錢(qián)也很快用盡，這個(gè)絕望的老工人將全部希望放在一塊170元、青白發(fā)亮的石頭上。朱幼棣問(wèn)有用嗎。老工人說(shuō)：“疼時(shí)按一按，痛苦似乎就減輕了”。
相信石頭能治病，帶來(lái)的思考遠不止悲傷與沉默。就像電影《我不是藥神》中描述的那樣，好像誰(shuí)都沒(méi)有做錯，“正版格列寧公司定價(jià)如此昂貴就是為了養活科研人員，反復上訴就是為了維護自己的知識產(chǎn)權，印度格列寧仿制藥就是為了讓藥品變得便宜，程勇代購藥品就是因為有太多的剛需，警察抓人就是為了執法，病人購買(mǎi)印度格列寧就是因為便宜，想要活下去……本來(lái)這沒(méi)有沖突，卻因為生活的復雜性，他們重合在一起，斗智斗勇，明里暗里”。
誰(shuí)都沒(méi)有過(guò)錯，難道錯的是現實(shí)和命運？作為三醫聯(lián)動(dòng)中看似很小實(shí)則很大的藥品供應保障何嘗不是如此？藥品招標采購何嘗不是如此？！
凜冬已至。當前藥價(jià)降幅的空間如此之高，是否意味著(zhù)2019年全國藥品降價(jià)潘多拉魔盒被提前打開(kāi)？這個(gè)答案其實(shí)很清楚，其實(shí)也很模糊，仿佛錢(qián)鐘書(shū)筆下的圍城：城外的人想進(jìn)來(lái)，城里的人想沖出去。
何風(fēng)揚沙失白晝，何花紛紛迷亂眼。
坐困圍城，一切由不得你。
|
